Hepatita C

Hepatita C este o infectie virala hepatica denumita cindva hepatita non-A, respectiv hepatita non-B, pina la identificarea cauzei in 1989. Descoperirea si caracterizarea virusului hepatitic C a dus la intelegerea rolului sau in hepatita transmisa post-transfuzie si a tendintei acesteia de a induce infectie persistenta.

HCV este o cauza majora de hepatita acuta si boala hepatica cronica, incluzind ciroza si cancerul hepatic. La nivel global, se estimeaza ca 170 de milioane de persoane sunt infectate cronic cu HCV, iar 3-4 milioane se infecteaza de novo in fiecare an.

HCV se transmite in general prin contact direct cu singele uman infectat. Cauza majora este utilizarea de transfuzii cu singe netestat, refolosirea acelor de seringa si a seringilor care nu au fost sterilizate adecvat.

Nu exista inca niciun vaccin pentru a preveni hepatita C, iar tratamentul acesteia este mult prea scump pentru multe persoane din tarile in curs de dezvoltare.

HCV este unul dintre virusurile (A, B, C, D, G, E) care infecteaza ficatul. Este un virus cu anvelopa, ARN, din familia Flaviviridae, ale caror gazde sunt cimpanzeii si oamenii, singurele specii care dezvolta infectia. O caracteristica importanta a virusului este tendinta crescuta a genomului sau la mutatii.

Incubatia HCV dureaza intre 15 si 150 de zile. In infectiile acute simptomele cele mai intilnite sunt fatigabilitatea si icterul, totusi in majoritatea cazurilor, chiar si cei care dezvolta infectie cronica pot fi asimptomatici.

Aproximativ 80% dintre persoanele infectate pentru prima data progreseaza spre cronicizare. Ciroza se dezvolta in 10-20% dintre bolnavi, iar cancerul hepatoic in 1-5%, intr-o perioada de 20-30 de ani. Majoritatea pacientilor care sufera de cancer hepatic, dar nu au infectie cu HBV, prezinte infectie cu HCV. Mecanismul prin care HCV duce la cancer nu este cunoscut inca. Infectia poate exacerba si alte comorbiditati hepatice. Cancerul hepatic progreseaza mai rapid in special la persoanele alcoolice.

Testele de diagnosticare sunt de mare importanta pentru descoperirea persoanelor infectate si prevenirea transmiterii virusului prin donori de singe. ELISA este testul cel mai folosit, poate detecta 95% din bolnavii cronici, dar doar 50-70% dintre cei cu infectie acuta.

Tratamentul cu interferon singur sau in combinatie cu ribavirin, poate fi eficient la cei cu infectie cronica, dar costul este foarte ridicat. Interferonul, unic medicament, da rezultate doar in 10-20% din pacienti, combinat cu ribavirin la 30-50% dintre acestia. Ribavirinul unic nu pare sa fie eficient pentru hepatita C.

Nu exista niciun vaccin pentru a preveni infectarea cu HCV, elaborarea sa fiind ingreunata de mutatiile genomice frecvente suferite de virus. Nu se stie nici daca sistemul imun poate sa elimine virusul. Totusi, unele studii au aratat prezenta Ac anti-HCV in circulatie.

Patogenie si cauze

HCV este un virus ARN monocatenar, ce face parte din familia Flaviviridae. Este caracterizat prin sase genotipuri majore, cunoasterea lor fiind importanta deoarece este predictiva pentru raspunsul la interferon si numeroase quasi-specii a caror existenta permite aparitia rezistentei la interferon.
Genotipul 1b este majoritar in Romania.

Hepatita C se transmite cel mai frecvent prin singe si produse de singe, in mod special prin transfuzii si utilizarea de droguri parenterale, dar si prin tatuaje, interventii stomatologice si piercing-uri.
Transmiterea prin transfuzii a scazut de la introducerea testelor screening la donatori. Prevalenta HCV variaza in functie de zona geografica.

Infectia cu HCV apare citeodata asociata cu anumite disfunctii sistemice, incluzind crioglobulinemia mixta esentiala, porfiria cutanea tarda, aproximativ 80% din pacientii cu porfirie au hepatita C, dar numai citiva dintre cei infectati dezvolta porfirie si glomerulonefrita, mecanismele fiind incerte. 20% dintre persoanele cu hepatita alcoolica dezvolta hepatita C.

Cai de transmitere frecvente de hepatita C sunt si cele materno-fetala si sexuala, al caror risc creste la co-infectia cu HIV. Infectia nosocomiala poate aparea dupa colonoscopie, dializa, chirurgie, transplant de organ.
Contactele ocazionale in casa si cele cu saliva infectata sunt ineficiente.

Tintele naturale ale virusului sunt hepatocitele si posibil limfocitele B. Clearance-ul viral este asociat cu dezvoltarea si persistenta unui raspuns antiviral puternic si specific din partea limfocitelor T si Thelper. La majoritatea persoanelor infectate, viremia persista si este acompaniata de grade variabile de inflamatie hepatica si fibroza.
Studiile arata ca cel putin 50% din hepatocite sunt infectate cu HCV la pacientii cu cronicizare.

Cauze

Hepatita C este o infectie hepatica determinata de HCV, persoanele cele mai expuse la aceasta infectie fiind:

• pacientii in dializa,
• cei care au suferit interventii chirurgicale, stomatologice
• cei cu colonoscopii, biopsii, medicatie parenterala prelungita
• consumatorii de droguri ilicite parenteral
• persoanele care practica acupunctura, piercingul, tatuajul

De asemenea, hepatita C se poate transmite:

• prin instrumente de manichiura, pedichiura nesterilizate
• prin transfuzii de singe si produse sanguine netestate
• prin transplantul de organe de la persoane infectate
• prin transmitere verticala materno-fetala
• prin utilizarea in comun a periutelor de dinti si aparatelor de ras
• prin contact sexual neprotejat.

Semne si simptome

Hepatita C poate fi acuta sau cronica, dupa o evolutie de sase luni. Majoritatea celor infectati dezvolta hepatita cronica. Caracteristica infectiei cu HCV este lipsa simptomelor, exista persoane care sunt infectate de peste 15 ani si sunt asimptomatice.

Majoritatea descopera accidental, in cadrul efectuarii unei donari de singe sau la un examen medical de rutina.
Daca se dezvolta simptomatologia, acesta cuprinde:

• fatigabilitate, anorexie
• greata si varsaturi
• icter tegumentar si scleral
• febra moderata
• artralgii, mialgii
• urina inchisa la culoare - bilirubinurie
• scaune hipocolice - decolorate
• sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept.

Hepatita C ataca tesutul hepatic, chiar daca nu sunt prezente simptomele. De asemenea, hepatita C este contagioasa.
Majoritatea pacientilor nu prezinta modificari la examenul fizic medical, pina la dezvoltarea hipertensiunii portale sau a decompensarii hepatice, exceptie facand cei cu manifestari extrahepatice ale infectiei HCV, cum ar fi porfiria cutanea tarda sau vasculita necrotizanta.

Semnele intilnite cuprind:

• eritemul palmar, leuconichie, contractura Dupuytren, asterix
• icter scleral, foetor hepaticus, parotide marite de volum
• cianoza, ginecomastie, hernie paraombilicala, ascita
• dezvoltarea circulatiei colaterale in cap de meduza
• hepatosplenomegalie, hipotrofie testiculara
• edemul gleznelor, escoriatii, petesii.

Dupa valoarea transaminazelor se descriu mai multe forme de hepatita cronica C.

Hepatita cronica C cu transaminaze normale

Este diagnosticata la intimplare la o donare de singe, frecvent asimptomatica, nivelul viremiei scazut, histologic prezinta leziuni minime sau usoare, iar evolutia este in general benigna.

Hepatita cronica C cu transaminaze crescute

Jumatate din acesti bolnavi au hepatita cronica usoara, iar cealalta jumatate moderata sau severa. Cei cu forma usoara prezinta drept simptome astenie, dureri musculare, osoase, alterarea calitatii vietii.

Complicatii

20-30% dintre pacientii cu hepatita cronica C dezvolta ciroza hepatica in 20 de ani, iar 20% dintre acestia vor fi diagnosticati la un moment dat cu cancer hepatocelular.
Hepatita C creste riscul de dezvoltare a unor limfoame maligne: Hodgkin si non-Hodgkin, 30%.
Alte afectiuni asociate sunt: porfiria cutanea tarda, crioglobulinemia, insuficienta renala, nefropatii.

Diagnostic

Studii de laborator

• teste ale inflamatiei: VSH si protein C reactiva crescute
• detectarea Ac anti-HCV, prin EIA, cu specicificitate de 95%, dar nefacind diferenta intre forma acuta si cronica, teste fals-negative apar la persoane cu imunosupresie, cum ar fi cei cu HIV, insuficienta renala sau crioglobulinemie mixta asociata
• teste imunoblot recombinate - prin detectarea Ac fata de doua sau mai multe Ag
• teste cantitative si calitative de detectare a ARN viral
• genotiparea virala - necesare pentru a determina raspunsul la tratament
• teste hepatice enzimatice - monitorizarea nivelului de ALT pentru eficacitatea tratamentului
• teste de singe - hemoleucograma, testarea pentru hepatita B
• teste de determinare a abuzului alcoolic.

Studii imagistice

Ultrasonografia poate identifica adenopatie perihepatica, micsorarea dimensiunilor adenopatiilor dupa tratament se coreleaza cu raspuns virusologic fevorabil.

Proceduri medicale

Biopsia hepatica nu este considerata absolut necesara inaintea initierii tratamentului, dar poate fi folositoare pentru evidentierea severitatii co-morbiditatilor hepatice.
Se recomanda in urmatoarele situatii:

• incertitudinea diagnosticului
• prezenta altor afectiuni
• pacientul prezinta nivele normale de transaminaze si fara manifestari extra-hepatice
• pacientul este imunocompromis.

Examenul histologic arata infiltratie limfocitara, grade moderate de necroza si inflamatie si fibroza portala sau in punte. Noduli de regenerare sunt observati la pacientii cu ciroza.

Diagnosticul diferential include afectiuni precum: hepatita autoimuna, colangita, alte hepatite virale.

Tratament

Medicatia cuprinde terapie antivirala si interferon.
Antiviralele sunt indicate la pacientii cu hepatita cronica, cu nivele ridicate de ALT, cu Ac anti-HCV si ARN viral in singe, cu diagnosticul de cronicizare la examenul histologic si fara contraindicatii la terapie. Ribavirinul este antiviralul folosit, efectele secundare sunt anemia si leucopenia, precum si malformatiile congenitale la nou-nascuti. Un raspuns sustinut indica absenta virusului la 6 luni de la tratament, nu semnifica totusi vindecarea pacientului, ci doar scaderea nivelelor virale in organism.
Interferonul: cele mai utilizate forme recombinate ale interferomului sunt: alfa-2b si alfa-2a. Interferonul se foloseste in monoterapie sau asociat cu ribavirinul.
Preparatele de interferon peghilat eficiente sunt: PEG-Intron, si Pegasys. Acestea sunt preparate proteice complexe produse de corpul uman in lupta contra infectiilor. Se administreaza o data pe saptamina. Aproximativ 25% dintre bolnavi opresc administrarea de interferon datorita severitatii efectelor secundare, acestea incluzand:

• fatigabilitate, cefalee, febra, dureri articulare si musculare
• greata, anorexie si scadere ponderala
• iritabilitate, depresii, insomnii, confuzie
• afectarea tiroidiana
• eritem tegumentar si alopecie
• supresie medulara osoasa.
  
  
  Citiți aici mai multe informații despre cel mai nou tratament al hepatitei C.

Co-infectia HIV-HCV
Co-infectia cu HIV accelereaza progresia clinica a hepatitei C si creste riscul de transmitere perinatala de la 5% la 17%. Combinatia terapeutica cea mai eficienta pentru acesti bolnavi este PEG-Inf alfa-2a si ribavirin.
In co-infectia HBV-HCV cea mai eficienta terapie este cea cu PEG-Inf.
Persoanele obeze sau diabetice necesita aminarea tratamentului pina la normalizarea greutatii corporale si a glicemiei.
Dieta nu necesita ajustare calorica, lipidica sau proteica, doar evitarea medicatiei cu metabolizare hepatica, a vitaminelor, suplimentelor nutritionale, alcoolului.
Pentru hepatita colestatica, colestiramina reduce pruritul.

Profilaxia hepatitei C consta in:

• teste de screening pentru donori si organe propuse pentru transplant
• evitarea expunerii la produse din singe, mai ales pentru persoanele ce lucreaza in spital-evitarea piercing-urilor, tatuajelor, acupuncturii, pedichiurii si manichiurii, stomatologiei cu instrumente nesterilizate
• evitarea contactului sexual neprotejat, drogurilor parenterale, utilizarii de ace si seringi in comun.

Mutatiile frecvente suferite de genomul HCV nu permit la ora actuala dezvoltarea unui vaccin.