Hepatita B

Hepatita B este o infectie grava a ficatului cauzata de virusul hepatic B. La unii bolnavi, infectia se cronicizeaza, ducand la insuficienta hepatica, cancer hepatic sau ciroza – boala ce determina distrugerea celulelor hepatice.

 

Virusul hepatitei B se transmite prin contactul cu sangele sau cu fluidele corporale ale bolnavilor – acelasi mod de transmitere ca si in cazul virusului imunodeficientei umane (HIV) ce produce SIDA. Cu toate acestea, hepatita B este de aproximativ de 100 ori mai infectioasa decat SIDA.

 

Un risc crescut de infectare prezinta persoanele care folosesc in comun seringi si alte instrumente medicale (nesterilizate), prin contact sexual cu persoane infectate sau cele care s-au nascut sau calatoresc in regiuni ale lumii in care hepatita B este foarte raspandita. In plus, gravidele purtatoare de virus infecteaza de regula copilul in timpul nasterii.

 

Majoritatea adultilor infectati cu hepatita B se vindeca in totalitate, chiar daca prezinta semne si simptome severe. Copiii prezinta un risc crescut de dezvoltare a unei infectii cronice. Desi nu exista un tratament pentru hepatita B, boala poate fi prevenita cu ajutorul unui vaccin. Persoanele infectate trebuie sa ia masuri de prevenire, pentru a nu raspandi virusul hepatitei B.

Patogenie

Virusul hepatitic B face parte din genul hepadnavirus. Este foarte rezistent la temperaturi inalte si umiditate, putind supravietui depozitat la -20 de grade celsius, pentru 15 ani, iar la temperatura camerei 6 luni. Genomul viral consta dintr-un ADN dublu catenar circular care codeaza patru gene:

• S pentru anvelopa, codind proteinele pre-S1, pre-S2 si S
• C pentru nucleu, codind proteina nucleocapsidica a miezului si AG e
• X pentru proteina X
• P pentru polimeraza ADN.

Gena S codeaza anvelopa virala. Sunt cinci determinanti Ag principali: a, comun pentru toate Ag HBs, si d, y, w, si r, care sunt importante epidemiologic. Ag miezului HBc Ag, este proteina care determina ADN-ul viral, mai poate fi exprimata si pe suprafata hepatocitelor, initind raspuns celular imun. Ag HB e, este marker al replicarii virale active, de obocei poate fi detectata la pacienti cu ADN viral circulant in ser.

Cel mai bun indice al replicarii virale este prezenta virusului in singe. PCR, sau hibridizarea sunt folosite pentru detectia sa.
Rolul genei X este de a coda proteine care actioneaza ca transactivatori transcriptionali care ajuta replicarea virala. S-a dovedit ca ar fi implicate in carcinogeneza.

La primul contact cu HBV, o persoana anterior sanatoasa dezvolta o hepatita acuta, dupa citeva saptamini eliminind Ag din ser complet.

Un nou-nascut sau o persoana cu imunitate scazuta, prezinta o cantitate mare de ADN viral, Ag Hbe fara injurie hepatica. La copilul mare sau adult, apare etapa de clearance imunologic, ADN viral diminuind in ser, Ag Hbe, persista, sunt prezentate la suprafata hepatocitelor Ag diverse, in principal Ag HBc.; se produce o agravare rapida a inflamatiei hepatice.

La pacientii mai virstnici infectia devine tacuta, ADN viral este scazut, Ag Hbe absent, Ac HB e prezent. Transaminazele sunt normale sau moderat crescute, histologia este sugestiva pentru hepatita cronica inactiva, ciroza sau carcinom hepatocelular.

Evolutia infectiei cronice este in etape, caracterizata prin toleranta imunologica si urmata de recunoastere imunologica si initierea procesului de clearance. In stadiul de clearance daca raspunsul imunologic este puternic se poate elimina virusul, daca nu se produce numai o crestere a raspunsului necroinflamator cu agravarea afectiunii. In timp se produce fibroza si distrugerea arhitecturii normale.

• Ag Hbs - apare in plasma la 6 saptamini dupa infectie si dispare la 3 luni, persistenta dupa 6 luni da statutul de purtator cronic.
• Ac anti-HBs - apar la 3 luni de la puseul acut si consemneaza imunitatea.
• Ag Hbe - este semn de replicare virala su infectiozitate, dispare dupa 10 saptamini, daca persista inseamna cronicizare.
• Ac Hbe - sunt markeri de infectiozitate joasa.
• Ag HBc - nu poate fi detectat in singe. Consemneaza infectia acuta, poate fi gasit si in cronicizare.

Clasic in infectia cronica se gasesc Ig G anti-HBc, fara anti-HBs.
Ac anti-HBs asociati cu Ig G anti-HBc inseamna infectie in antecedente.
ADN viral detectat prin PCR este cel mai fidel test de replicare virala.

Factori de risc

Persoanele expuse riscului de a dezvolta hepatita B sunt:

• inteparea cu ace contaminate, consumatorii de droguri, personalul medical nevaccinat, stomatologii
• utilizarea de cocaina pe cale nazala prin leziunile deschise ce se formeaza la nivelul mucoasei nazale
• persoanele care se tatueaza, practica acupunctura, sau piercing-ul
• sexul neprotejat cu un partener infectat, heterosexual sau homosexual
• printr-un transplant de organ sau o transfuzie sanguina de la un donor infectat
• nasterea naturala cu o mama infectata.

Semne si simptome

Simptomatologia hepatitei B variaza foarte mult de la forma subclinica la icterica, hiperacuta, acuta si de la cea asimptomatica de purtator la stadiul cronic, ciroza si carcinom hepatic.

Faza acuta se caracterizeaza prin:

• perioada de incubatie este de 1-6 luni
• forma predominanta este cea neicterica, majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, iar cei simptomatici, tabloul clinic este asemanator cu cel icteric
• hepatita icterica este asociata cu un prodrom incluzind: anorexie, greata, varsaturi, febra moderata, mialgii, fatigabilitate, aversiune fata de alimente si tigari
• pacientii cu hepatita hiperacuta, acuta si subacuta pot prezenta: encefalopatie hepatica, somnolenta, disfunctii ale ciclului somn-veghe, confuzie, coma.

Faza cronica:

• pacientii cu hepatita cronica pot fi purtatori sanatosi, asimptomatici
• pacientii cu hepatita cronica activa, pot prezenta: simptome similare hepatitei acute, oboseala, anorexie, greata si varsaturi, disconfort in hipocondrul drept, decompensare hepatica

La examenul fizic se pot descoperi urmatoarele semne:

• febra moderata
• icter care debuteaza la 10 zile dupa simptomatologie si dureaza 1-3 luni
• hepatomegalie - ficat marit de volum moderat si de consistenta moale
• splenomegalie
• eritem palmar.

Pacientii cu ciroza pot prezenta:

• ascita, icter, istoric de singerari variceale esofagiene
• edem periferic, ginecomastie, atrofie testiculara
• dezvoltarea colateralelor venoase abdominale in cap de meduza.

O varietate de manifestari extradigestive pot aparea in cursul infectiei cu HBV:

• in cea acuta: boala serului, panarterita nodoasa, glomerulonefrita, crioglobulinemie, acrodermatita papuloasa
• in cea cronica: panarterita nodoasa, glomerulonefrita membranoasa, membrano-proliferativa, mesangial-proliferativa.

Complicatiile ce pot aparea in evolutie includ: ciroza hepatica, insuficienta hepatica, insuficienta renala, coinfectia cu HVD, cancer hepatic.

Diagnostic

Studii de laborator pentru hepatita acuta

• teste de singe: grupa sanguina, Rh, albumina serica - nivele scazute, leucopenie, limfocitoza, VSH crescut, anemie - prin scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
• teste ale inflamatiei - VSH si proteina C reactiva crescute, complement seric scazut
• teste ale coagularii - timp de protrombina prelungit
• teste serologice - detectarea markerilor virali - Ag HBs si Ag Hbe – marker al infectivitatii sunt crescute, pentru cei in convalescenta, este observata seroconversia Ab HBs si Ab HBc, cei cu Ag HBs mai mult de 6 luni vor dezolta hepatita cronica, AAN –markeri la valori de peste 1/40
• teste hepatice - cresterea transaminazelor TGP si TGO peste 500 U/l, cresterea LDH, OCT, bilirubina serica si urinara
• electroforeza proteinelor - arata un raport albumine/globuline subunitar
• concentratia serica a vitaminei B12 creste
• in icter - creste urobilinogenul urinar, prezenta bilirubinei in urina

Teste imagistice

Ecografia - este metoda de rurine in diagnosticul afectiunilor hepatice, nu are nici o contraindicatie.
Avantaje: ofera detalii privind dimensiunile ficatului, vizualizeaza caile biliare, evidentiaza ascita in cantitate minima, nu este agresiva de scurta durata si ieftina. Se poate repeta fara riscuri si poate asocia o punctie percutana in scop diagnostic.
Dezavantaje: este neconcludenta la obezi si cei cu cicatrici abdominale.
Biopsie percutana dirijata ecografic sau efectuata laparoscopic - examenulo histologic evidentiaza modificari hepato-celulare degenerative si regenerative, asociate de inflamatie. Necroza poate fi centrolobulara.

Diagnosticul hepatita cronica inactiva

Purtatorii sanatosi au nivele ale transaminazelor normale, iar markerii infectivitatii: Ag Hbe, ADN viral, pot fi negativi. Ag HBs, AbHBc de tip IgG si AbHBe sunt prezente in ser.

Studiile de laborator cuprind:

• teste de singe: scaderea serumalbulinelor, cresterea globulinelor,
• teste de coagulare: factorii de coagulare produsi hepatic scad, timpul de protrombina este redus, pseudocolinesteraza este scazuta
• cresterea bilirubinei conjugate
• prezenta crioglobulinemiei
• teste serologice: Ac anti-muschi neted titru mai mic de 1/40, nivele crescute de ADN viral in ser, AgHBs, AbHBc de tip IgG sau IgG
• teste ale inflamatiei: VSH, Proteina C reactivata crescute, complementul scazut
• in urina: prezenta bilirubinei, cresterea urobilinogebului, colaurie
• teste hepatice: cresterea transaminazelor, LDH, OCT
• cresterea moderata a depozitelor hepatice de Fe
• tulburarea metabolismului lipidic - scaderea lipidelor totale
• tulburarea metabolismului glucidic - modificarea testului de toleranta la glucoza

Teste imagistice:

• Ecografia poate descoperi ecogenitate crescuta hepatica.
• Laparoscopia este utila pentru diagnosticul diferential al formei clinice si diferentierea morfopatologica, prin punctie biopsie hepatica.
• Scintigrafia hepatica este o metoda care reprezinta harta radioactivitatii hepatice, dupa administrare de Technetiu 99. Patologic se descopera hepatomegalie globala, hipertrofie moderata a lobului sting, fixare splenica moderata.
• Arteriografia hepatica – metoda invaziva, utila pentru obtinerea de informatii asupra arborelui vascular hepatic. Deceleaza patologic vascularizatie neomogena.
• Este agresiva, substanta folosita pentru contrast poate declansa reactii alergice.

Tratament

Hepatita acuta nu necesita tratament, doar monitorizarea atenta a functiilor hepatice.
Hepatita cronica activa este forma clinica care necesita tratament, acesta consta din medicatie si in caz de insuficienta hepatica transplant hepatic.

Medicatia

Medicatia cuprinde:

• interferon α2a, 2b-5 mil UI de trei ori pe saptamina subcutanat, timp de patru luni; efectele severe pot fi importante: simptome asemanatoare gripei, mielosupresie, greata, diaree, oboseala, depresie, disfunctii tiroidiene, alopecie.
• interferon α peghilat
• lamivudina - un analog nucleosidic care inhiba polimeraza virala, eficienta la pacientii care nu raspund la INF
• adefovir dipivoxil - analog nucleosidic, inhibitor al polimerazei virale, doza optima este 10mg/d, doze mai mari sunt nefrotoxice
• entecavir - analog guanozinic al polimerazei virale, doza optima este 0,5 mg,
• telbivudina - analog nucleosidic citozinic, inhiba polimeraza ADN, doza este de 600mg pw zi timp de 2 ani
• tenofovir - 300mg o data pe zi.

Terapia adjuvanta

Terapia adjuvanta poate include:

• flebotomia – este indicata cind nivelul sideremiei si al feritinei sunt crescute, scaderea nivelului sideremiei imbunatateste raspunsul la interferon
• acidul ursodeoxicolic - actioneaza ca imunomodulator si scade nivelul transaminazelor
• fosfolipidele esentiale, silimarina, vitamina E, colchicina - antifibrotic, indometacinul sunt folosite cu raspunsuri variabile.

Tratamentul chirurgical

Chirurgical se practica transplantul ortotopic hepatic pentru cei cu insuficienta hepatica acuta, cu necesitatea medicatiei imunosupresoare pentru perioade lungi, cu efecte secundare severe. Din nefericire nu exista donori pentru toate cazurile care necesita transplant.

Dieta

Dieta cuprinde citeva masuri pentru a preveni insuficienta hepatica:

• consumul de fluide pentru a preveni deshidratarea
• evitarea medicamentelor care se metabolizeaza in ficat
• evitarea acetaminofenului, alcoolului
• evitarea alimentelor hiperproteice, ficatul nu mai este cabil sa le proceseze determinind cresteri periculoase de amoniac in singe
• cresterea consumului de carbohidrati - pentru a reface rezervele de glicogen hepatice si cele de energie
• reducerea cantitatii de grasimi consumate
• reducerea cantitatii de sodiu consumate, pentru a nu dezvolta hipertensiune arteriala
• suplimentarea vitaminica.

Profilaxia infectiei cu HBV cuprinde:

• evitarea schimbarii partenerilor de sex foarte frecvent, sexul protejat
• evitarea utilizarii de droguri prin injectare, precautie in manevrarea acelor, seringilor, si produselor de singe in mediul spitalicesc
• un vaccin eficient anti-hepatitic B este disponobil inca din 1980, este recomandat tuturor copiilor, persoanelor care lucreaza in spital, persoanelor la risc
• imunoblobulina anti-hepatita B –HIBG, este folosita pentru nou-nascutii din mame hepatitice, pentru a le asigura o protectie imediata
• HBIG – este de asemenea utilizata la persoanele expuse la hepatita B, confera imunitate imediata, poate fi administrata concomitent cu vaccinul.

Hepatita B se poate transmite prin saliva, singe si produse sanguine, sperma, fluide vaginale ale persoanelor infectate.

Prognostic

Un pacient purtator de AgHBs poate ramine in stadiu silentios toata viata sau sa dezvolte hepatita cronica care poate evolua spre ciroza, cancer hepatocelular.