Hepatita autoimuna

Hepatita autoimuna este o afectiune cronica rara, de etiologie necunoscuta, caracterizata prin autoreactivitate exagerata, pe un fond de predispozitie genetica. Sistemul imun al pacientului ataca ficatul determinind inflamatie si moarte celulara.

Desi hepatita autoimuna este cronica si progresiva, numerosi pacienti prezinta hepatita acuta, cu icter, febra si simptome de disfunctie hepatica severa.

Hepatita autoimuna apare mai ales la femei - 70% - intre virsta de 15 si 40 de ani.

Termenul de „hepatita lupoida”, era cindva folosit pentru aceasta afectiune, dar s-a dovedit ca pacientii cu les nu prezinta o incidenta crescuta a hepatitei autoimune, de aceea aceasta denumire nu este corecta.

Pacientii se prezinta cu hepatita moderata sau severa, asociata cu transaminaze crescute, FA moderat crescuta si activitate ridicata a GGT. Tabloul clinic se prezinta cu icter, febra, durere in hipocondrul drept si ocazional manifestari extrahepatice: artralgii, mialgii, poliserozite si trombocitopenie.

Hepatita autoimuna este o afectiune grava, care, netratata, determina fibroza hepatica si ciroza secundara, eventual insuficienta hepatica.

Tratamentul este eficient daca este initiat precoce in evolutia bolii. Hepatita autoimuna poate de obicei fi controlata terapeutic, studiile aratind un raspuns sustinut din partea organismului fata de terapie si stoparea leziunilor hepatice, chiar reversibilitatea lor. Medicamentele de baza sunt corticosteroizii si azatioprina.

In aproape 7 cazuri din 10 boala intra in remisiune dupa 3 ani de la inceperea tratamentului. Remisia incepe atunci cind simptomele dispar, iar testele de laborator arata ameliorarea functiilor hepatice. Unele persoane pot intrerupe tratamentul, dar perioada de remisiune se scurteaza, aparind noi recaderi. Tratamentul necesita monitorizare atenta, iar dozele de medicament ajustate incontinuu. Este o terapie pentru toata viata.

Patogenie

Studiile arata ca leziunile hepatice la un pacient cu hepatita autoimuna sunt rezultatul unui atac mediat celular. Acest atac este directionat impotriva hepatocitelor predispuse genetic. Prezentari anormale ale Ag HLA clasa II pe suprafata hepatocitelor faciliteaza prezentarea unor structuri normale din membrana hepatocitelor celulelor procesatoare de Ag. Aceste celule activate, vor stimula clonarea de limfocite T citotoxice sensibilizate pentru hepatocite care vor infiltra tesutul hepatic, elibera citokine si vor ajuta la distrugerea hepatocitelor.

Cauza expresiei aberante de HLA II la suprafata hepatocitelor este necunoscuta, se considera ca factori declansatori: cei genetici, infectiile virale (Hepatita a, B, infectia cu Epstein-Barr) si agenti chimici (interferon, melatonina, alfa-metildopa, oxifenisatin, nitrofurantoin, acid tienilic). Receptorul asialoglicoproteina si citocromul P450 sunt propusi ca autoAg declansatori.

Unii pacienti par a fi susceptibili genetic pentru a dezvolta hepatita autoimuna. Aceasta conditie este asociata cu complement C4AQO ai HLA haplotip B8, B14, DR3, DR4, si Dw3. HLA DR3 predispune la boli agresive, care nu raspund la terapie. Acesti pacienti sunt frecvent foarte tineri. HLA DR4 sunt mai predispusi la dezvoltarea de manifestari extrahepatice.

Evidentierea unei patogeneze autoimune include:

• leziuni histopatologice hepatice ce cuprind predominant linfocite T citotoxice
• autoAc circulanti: nucleari, anti muschi neted, anti tiroidieni, antimicrosomi hepatici si renali, Ag hepatic solubil, lectina hepatica
• asocierea cu hipergammaglobulinemia si factorul reumatoid
• asociere cu alte afectiuni autoimune
• raspunsul la steroizi si terapie imunosupresiva.

Semne si simptome

Hepatita autoimuna este frecventa la femei si are doua virfuri de incidenta, la pubertate si dupa menopauza.

Debutul este adeseori insidios, dar este posibil si debutul cu hepatita acuta, in a carei evolutie icterul nu dispare. Boala evolueaza inaparent pentru luni sau ani, putind fi diagnosticata intimplator cu ocazia unor analize de rutina.

Simptomele si semnele comune includ:

• astenia
• disconfort abdominal in hipocondrul drept
• prurit moderat
• anorexie, mialgie
• diaree, artralgii
• edeme, acnee
• hirsutism, amenoree
• durere de tip pleuritic
• scadere ponderala.

Examenul fizic indica o femeie, bine dezvoltata, inalta, cu fata „in luna plina”, acnee, vergeturi sidefii pe abdomen sau coapse, singerari mucoase si tegumentare, amenoree, eventual hepato-splenomegalie sau semne de encefalopatie hepatica.

Aproximativ 20% dintre bolnavi se prezinta initial cu semne ale cirozei decompensate. In alte cazuri hepatita poate progresa spre ciroza dupa ani de terapie fara raspuns si numeroase recaderi.

Pacientii cu ciroza pot experimenta tabloul clinic clasic al hipertensiunii portale cu: hemoragii variceale, ascita si encefalopatie hepatica.
Manifestarile extradigestive si afectiunile autoimune asociate includ:

• anemie hemolitica autoimuna, anemie pernicioasa, purpura trombocitopenica idiopatica
• boala celiaca, sindromul de intestin iritabil, rectocolita ulcero-hemoragica
• pleurezie, pericardita
• tiroidita autoimuna, boala Graves, diabet mellitus juvenil
• glomerulonefrita
• artrita reumatoida, sindromul Felty, sindromul Sjogren, scleroza sistemica, boala mixta de tesut conjunctiv, eritema nodosum, vasculite leucocitoclastica.

Hepatita C este sociata frecvent cu hepatita autoimuna.

Diagnostic

Teste de laborator

• teste de singe: arata manifestari hematologice ale hipersplenismului, anemie autoimuna hemolitica,
• anemie pernicioasa, eozinofilie, purpura trombocitopenica idiopatica, test Coombs pozitiv, indice Quic diminuat
• testele hepatice si biliare: indica transaminaze mult crescute (10xN), gammaglobulinele (2xN), hiperbilirubinemie, gamapatie policlonala, cresterea Ig, cresterea FA (2xN)
• cresterea alfa-proteinei
• serologie pentru auto-Ac: prezenta crescuta a AAN, Ac anti-muschi neted (ASMA), Ac anti microsomi hepatici-renali (anti-LKM-1), Ac anti Ag hepatic solubil (anti-SLA), Ac anti receptorul hepatic asialoglicoproteina si lectina, Ac anti mitocondriali (AMA), Ac anti fosfolipide.

Biopsia hepatica

Este cea mai importanta etapa a diagnosticului in hepatita autoimuna. Poata fi efectuata percutan prin ghidaj ecografic sau transjugular. Tehnica transjugulara este de preferat la pacientii cu ascita si trombocitopenie severa.

Examenul histologic

Hepatita autoimuna este caracterizata de infiltrat inflamator cronic, hepatita de interfata, infiltrat plasmocitar portal, hepatita lobulara sau ciroza cu fibroza si necroza in punte.
Examenul este util in diferentierea de hepatita alcoolica, cu virus C, indusa de medicamente si toxice.

In functie de tipul de Ac circulanti, hepatita autoimuna se clasifica astfel:

• HCAI tip I - cea mai frecventa si se caracterizeaza prin Ac anti-ADN si ASMA
• HCAI tip II - este caracterizata de prezenta Ac LKM-1
• HCAI tip III - prezenta Ac SLA si Ac LPA (liver pancreas Ag).

Diagnostic diferential

Acesta se face cu hepatitele cronice de alte etiologii, in particular cu cele virale, cele metabolice: boala Willson, hemocromatoza si toxice: alcoolice, medicamentoase. Testele serologice indica diagnosticul.

Tratament

Rata de supravietuire la 10 ani pentru pacientii cu hepatita autoimuna care nu urmeaza niciun tratament este 10%.

Tratamentul de electie in hepatita autoimuna este corticoterapia, care are efect favorabil mai ales in primii doi ani. Aceasta terapie amelioreaza simptomele, datele de laborator si prelungeste viata la majoritatea pacientilor.
Se administreaza prednisolon 30 mg/zi sau prednison 40 mg/zi pentru o saptamina, cu scaderea in trepte pina la atingerea dozei de 10-15 mg/zi.

Remisiunea clinica, biochimica si histologica apare la 3-6 luni, dar tratamentul se continua pina la 2-3 ani sau chiar toata viata.

In cazul lipsei de raspuns se adauga azatioprina 50-100 mg/zi.

Efectele adverse cele mai frecvente ale corticoterapiei sunt:

• obezitatea, acneea
• hirsutism, hipertensiune arteriala
• osteoporoza cu compresie vertebrala
• cataracta, glaucom
• diabet, psihoze.

Cele ale azatioprinei sunt: greata, varsaturi, citopenie, hepatita colestatica, efecte teratogene si cancerigene.

Tratamentul adjuvant recomandat cuprinde masuri generale: exercitii fizice moderate, suplimentare vitaminica: vitamina K, D.
Raspunsul la tratament este grevat de multiple recaderi, peste 50%.

Alternativ la regimul clasic sunt:

• ciclosporina in caz de ineficienta a tratamentului initial
• 6-mercaptopurina in caz de intoleranta
• tacrolimus, rapamycin, micofenolat mofetil in caz de insuficienta sau intoleranta
• budesonide in boli moderate, osteoporoza
• acid ursodeoxicolic in boli usoare.

Prognostic

Evolutia bolii este variabila, prognosticul cel mai bun il au cei diagnosticati precoce si tratati corect cu imunosupresive. Prognosticul este grevat de recaderi frecvente mai ales in primii ani de la diagnostic cind boala este cea mai activa.
Supravietuirea este in medie de 12, 5 ani, decesul survenind prin una din complicatiile cirozei hepatice.