Hepatita alcoolica

Hepatita alcoolica este inflamatia ficatului, determinata de distrugerea celulelor hepatice asociata consumului indelungat de alcool etilic. Este o afectiune grava, precursoare a cirozei. Pacientii afectati sever se prezinta cu febra subacuta, hepatomegalie, leucocitoza, icter, coagulopatii si manifestari ale hipertensiunii portale: hemoragii variceale. Totusi formele usoare ale hepatitei alcoolice nu determina simptome.

Hepatita alcoolica progreseaza de obicei spre ciroza daca se continua consumul de alcool, daca acesta este oprit afectiunea se remite in cateva luni, cu sau fara sechele hepatice reziduale sau ciroza.

Desi nu s-a dovedit nicio componenta genetica, se pare ca femeile sunt mai susceptibile decit barbatii la efectele adverse ale alcoolului. Acestea dezvolta hepatita alcoolica dupa perioade mai scurte de abuz alcoolic, iar progresia este mai rapida.

Doza minima zilnica de etanol care duce la initierea leziunilor hepatice este la barbati de 40g si la femei 20g. Pentru pacientii care continua sa consume alcool dupa ce au fost diagnosticati cu hepatita alcoolica, rata de supravietuire la 5 ani este de 30% pentru femei, comparata cu 70% pentru barbati.

Hepatita alcoolica se poate dezvolta de la orice varsta, totusi varful de incidenta este intre 20 si 60 de ani.

Complicatiile acestei afectiuni sunt foarte severe, ele includ: hipertensiune portala, sangerari variceale, retentie de fluid in cavitatea abdominala - ascita, tulburari de coagulare, icter, encefalopatie hepatica si ciroza.

Abstinenta este tratamentul principal si totodata singura forma de preventie a hepatitei alcoolice. Tratamentul general cuprinde o dieta adecvata si suplimentarea vitaminica, in special grupa B.

Exista putine medicamente care pot fi utilizate cu succes in terapia afectiunilor hepatice alcoolice. Utilizarea corticosteroiziilor este controversata, insa se pot folosi droguri care sa diminueze fibroza: colchicina, pentoxifilina. Propilthiouracilul a dat unele rezultate in ameliorarea disfunctiei metabolice, dar inca nu este pe deplin acceptat.

Remediile antioxidante cu silimarina, vitamina A si E, nu sunt dovedite inca.

Transplantul de ficat poate aduce ratele de supravietuire le 5 ani la valoarea celor din afectiunile hepatice non-alcoolice: 80% in absenta bolii hepatice acute si 50% pentru hepatita acuta alcoolica. Deoarece peste 50% dintre pacienti continua consumul de alcool dupa transplant, majoritatea programelor necesita o abstinenta de cel putin 6 luni inainte de efectuarea acestuia.

Patogenie

Majoritatea tesuturilor din corp poseda enzime pentru a metaboliza etanolul, dar cea mai mare uzina este ficatul. Acesta utilizeaza trei sisteme enzimatice: ADH si NAD, sistemul microsomal de oxidare a etanolului si NADPH si catalaza peroxisomala. Produsul acestor trei reactii este acetaldehida, care va fi metabolizata mai departe la acetat de catre ALDH. Acetaldehida este un metabolit care produce leziuni prin numeroase mecanisme.

Factorii genetici

Desi nu s-a demonstrat o predominanta genetica, este clar ca exista anumiti factori care determina cantitatea la care apar leziunile si severitatea lor in functie de sex. Femeile sunt mai succeptibile pentru a dezvolta boala hepatica alcoolica, cu progresie mai rapida, decat la barbati.

Malnutritia

Multi pacienti cu hepatita alcoolica prezinta deficiente nutritionale.

Efectele toxice asupra membranei celulare

Etanolul si metabolitul sau acetaldehida, altereaza functia de transport membranar si detremina gigantism mitocondrial.

Status hipermetabolic al hepatocitului

Leziunile determinate de alcool predomina in zona perivenulara si cauzeaza hipoxie.

Generare de radicali liberi de oxigen

Superoxidul si hidroperoxidul sunt bioprodusi ai metabolismului etanolic prin mecanism enzimatic peoxisomal si microsomal. Acetaldehida reactioneaza cu glutationul si scade bariera hepatocitara de aparare impotriva radicalilor. Alte sisteme antioxidante, cum ar fi seleniul, zincul, vitamina E, sunt scazute la persoanele alcoolice. Peroxidarea lipidelor membranare asociata cu leziunile hepatice alcoolice este implicata in moartea celulara si inflamatie.

Steatoza

Oxidarea etanolului necesita conversia NAD la forma redusa NADH. Deoarece NAD este necesara la oxidarea grasimilor, deficitul ei inhiba oxidarea acizilor grasi, cauzand acumularea lor in hepatocite. Excesul de NADH poate fi reoxidat in conversia piruvatului la lactat. Acumularea de grasimi in hepatocite poate apare in citeva zile de abuz alcoolic; odata cu abstinenta, statusul redox normal este restabilit, lipidele sunt mobilizate, iar steatoza se remite. Desi steatoza a fost considerata o afectiune reversibila, prperea hepatocitelor pline cu grasime poate duce la inflamatie locala, formare de granuloame si fibroza, contribuind la lezarea hepatica.

Rolul sistemului imun

Hepatita alcoolica activa persista de obicei pentru luni de zile dupa incetarea etanolului. De fapt, se poate agrava in primele saptamini de abstinenta. Aceasta observatie arata ca este implicat un mecanism imunologic pentru a perpetua leziunile. Nivelele de imunoglobuline, in special Ig A, sunt crescute in aceste cazuri. La unele persoane s-au avidentiat Ac anti-acetaldehida, antinucleari, anticitoscheletali si anti ADN dublu catenar.
In zonele periportale s-au observat limfocite B si T, precum si limfocite killer. Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi pare sa imbunatateasca supravietuirea si sa accelereze recuperarea la pacientii cu hepatita alcoolica.

Cauze

Hepatita alcoolica apare dupa ani de consum abuziv de etanol. Cu cat perioada de abuz este mai lunga cu atat creste riscul de a dezvolta boala hepatica alcoolica.

Alcoolul este o otrava daca este consumata in cantitati mari. Favorizeaza distrugerea mucoasei gastrice, tesutului cerebral, ficatul si miocardul.

Nu toate persoanele care abuzeaza de consumul de etanol dezvolta hepatita alcoolica sau ciroza, astfel exista anumiti factori de risc, care cumulati duc la debutul injuriei hepatice:

• factori genetici: anumite mutatii genetice afecteaza metabolismul alcoolului, si pot creste riscul afectiunilor hepatice, precum si al neoplasmelor asociate cu alcoolul
• alte tipuri de hepatita concomitente: hepatita virala A, B, C, D, G, E
• persoanele consumatoare de droguri ilicite
• persoanele cu mai multi parteneri sexuali
• hemofilicii
• persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate
• dieta cu grasimi in exces
• malnutritia, hemocromatoza, boala Willson
• boli autoimune.

Prevalenta bolii hepatice alcoolice este influentata de numerosi factori, incluzand cei genetici si de mediu: mediu social care aproba consumul de alcool, predilectia genetica, sexul, afectiuni hepatice asociate. In general, riscul de hepatita alcoolica creste cu cantitatea si durata abuzului de alcool. Desi necesar, alcoolul nu este suficient pentru a promova injuria hepatica. Doar unul din cinci bautori vor dezvolta hepatita alcoolica, si unul din patru ciroza hepatica.

Diferitele bauturi alcoolice contin diferite tipuri de alcool la diferite grade, desi ficatul gras este comun la marii bautori, 40% dintre bautorii moderati vor experimenta deasemenea modificari steatozice. Bazat pe un studiu seriat de autopsii la barbati, s-a demonstrat ca 40 de g de alcool pe zi este suficient pentru a produce hepatita alcoolica. Un consum zilnic de 60g la barbati si 20 g la femei creste riscul de ciroza. Consumul zilnic este mai daunator decat cel abuziv pe o perioada scurta de cateva zile.

Semne si simptome

Hepatita alcoolica este un sindrom cu un spectru larg al severitatii, si manifestari clinice variate. Simptomele pot fi nespecifice si vagi: anorexie, greata, durere abdominala, scadere ponderala, varsaturi. Simptome mai severe pot include encefalopatia hepatica, coma hepatica, insuficienta hepatica sangerarile varicelor esofagiene.

Sugestiv este istoricul de bautor cronic de alcool, sau prezentarea pacientului in stare de ebrietate sau chiar coma alcoolica.

Pacientii sunt febrili, tahicardici. Tahipneea usoara cu alcaloza respiratorie usoara poate fi observata. Ficatul este marit de volum, usor sensibil la palpare. Hepatomegalia rezulta din steatoza si inflamarea hepatocitelor lezate.
Se pot evidentia manifestarile insuficientei hepatice sau ale hipertensiunii portale: icter scleral, urinobilie, splenomegalie, asterix (un tremor al minilor caracteristic encefalopatiei metabolice), edem periferic, abdomen destins ascitic.

Se mai pot observa angioame stelate pe obraji, emancierea muschilor proximali, contractura Dupuytren, confuzie, pierderi de memorie, ginecomastie, atrofie testiculara.
Afectarea cerebrala se manifesta prin asterix, ancefalopatia Wernike, psihoza Korsakoff, neuropatie periferica.
Malnutritia poate determina cresterea glandelor parotide.

Diagnostic

Studii de laborator

Evidentiaza urmatoarele modificari:

• anemie cu macrocitoza, datorata deficitului de fier prin hemoragii variceale esofagiene, deficit de vitamina B6, hemoliza si hipersplenism
• leucocitoza - datorita inflamatiei localizata periportal, in jurul hepatocitelor rupte
• teste de coagulare: trombocitopenie datorata supresiei medulare induse de alcool, deficitului de folati sau hipersplenismului
• ionograma - hipokaliemie, hipofosfatemie, hipomagnezemie
• hipoalbuminemie
• teste hepatice - TGP, TGO crescute, TGO mai mare decit TGP, deoarece sinteza de TGP este redusa datorita deficitului de B6
• teste biliare: colestaza: FA si GGT crescute, necesare pentru diagnosticul diferential cu alte tipuri de hepatite, hiperbilirubinemie mixta, bilirubinurie
• teste ale inflamatiei: VSH si proteina C reactiva crescute
• teste de screening pentru alte afectiuni: hepatita B, C, D, nivelul de feritine si transferina pentru hemocromatoza, nivele crescute ale aminotransferazelor indica hepatita medicamentoasa asociata, in special la acetaminofen, alfa-fetoproteina determina transformarea maligna a leziunilor hepatice.

Studii imagistice

Acestea sunt indicate pentru a face diagnosticul diferential.
Ultrasonografia: ficatul apare marit de volum; este utila in evidentierea litiazei biliare, cirozei, ascitei, splenomegaliei, neoplasmelor biliare, hepatocarcinomului.
Examene complementare pot fi CT si RMN abdominal.


Proceduri

Biopsia hepatica, nu este indicata in hepatita alcoolica dar este necesara pentru diagnosticul de ciroza, si excluderea altor afectiuni hepatice. Poate fi efectuata percutan sau transjugular.
De evitat in coagulopatii severe.
Examenul anatomopatologic arata acumularea focala, periportala a leucocitelor, limfocitele sunt prezenta mai ales in tractele portale, balonarea hepatocitelor si procesul de necroza. De asemnenea se observa corpii Mallory si fibroza centrolobulara.


Diagnosticul diferential

Se face cu alte afectiuni hepatice cum ar fi:

• hepatitele virale
• hepatita autoimuna
• hepatita medicamentoasa
• pancreatita cronica.



Tratamentul

Abstinenta alcoolica este singura masura care previne progresia hepatitei alcoolice spre ciroza. Convingerea pacientului de importanta acestui pas este dificila datorita dependentei chimice instalate, bolnavul necesitand consiliere psihologica.

In primele zile de la incetarea administrarii de etanol poate aparea delirium tremens:

• confuzie
• agitatie
• halucinatii
• tremuraturi
• febre
• convulsii
manifestari care pot fi controlate prin utilizarea de benzodiazepine: oxazepam sau lorazepam, se va evita diazepamul.

O adoua etapa in tratamet este suplimentarea nutritionala cu:

• dieta de 2500 kcal/zi, cu procent de proteine normal, in absenta encefalopatiei
• dextroza 10%, 1-2 litri pe zi
• solutii de aminoacizi: Aminohepa, Aminosteril, Hepatamine
• acid folic: 1-5mg/zi, vitaminaB1, 6, vitamina K
• potasiu, fosfati, Zn, Mg.

Gradul de malnutritie se coreleaza direct cu perioada scurta de o luna sau lunga de un an. La un an de la diagnosticul de hepatita alcoolica, pacientii cu malnutritie usoara, prezinta o rata a mortalitatii de 14%, comparabil cu 77% a celor cu malnutritie severa.
Nutritia enterala este de preferat celei parenterale.

Corticosteroizii se recomanda la cei cu hepatita alcoolica severa, asociata cu encefalopatie hepatica si IQ scazut, se utilizeaza prednison si prednisolon timp de o luna, urmata de scaderea progresiva a dozei cu discontinuarea tratamentului la doua luni.
Cei cu infectii sau hemoragii digestive au contraindicatii pentru aceasta terapie.

Pentoxifilina este un inhibitor nespecific de fosfodiesteraza care scade productia de TNF alfa, crescut in hepatitele alcoolice. Se administreaza timp de patru saptamini cu efecte favorabile asupra mortalitatii si producerii sindromului hepato-renal.

Propilthiouracilul inhiba statusul hipermetabolic si reduce necroza centrolobulara. Este considerat inca un medicament experimental in hepatita alcoolica.

Infliximab este un Ac monoclonal, inhibitor al TNF alfa si a dat rezultate bune in terapii.

Anabolizantele: oxandrolone, sunt recomandate cu circumspectie deoarece determina colestaza.

Ornitina-aspartate, silimarina, fosfolipidele esentiale, actioneaza ca hepatoprotectoare, antioxidante, fiind considerate benefice in tratamentul hepatitei alcoolice.

Insulina si glucagonul sunt hormoni hepatotropi, cu rol important in regenerarea hepatica.

Cyanidanol-3 (Catechin), este un flavonoid natural cu efecte antioxidante.

Alte medicamente propuse sunt: D-penicilamina: antifibrozant, colchicina.


Chirurgia hepatica

Pacientii cu hepatita alcoolica acuta sunt la risc de a dezvolta insuficienta hepatica dupa anestezie generala si operatie, astfel daca nu este absolut necesara, interventia chirurgicala trebuie evitata.

La pacientii cu ciroza hepatica se incearca transplantul hepatic ortotopic, dar majoritatea sunt exclusi de pe listele de asteptare datorita abuzului alcoolic.

Rata de mortalitate la 30 de zile la pacientii spitalizati cu hepatita alcoolica este de 15%, iar la cazurile severe de 50%. La persoanele fara encefalopatie, icter, coagulopatii rata este sub 5%.

Prognosticul pe termen lung depinde de instalarea cirozei si de complianta bolnavului la abstinenta alcoolica. Odata cu abstinenta, pacientii prezinta imbunatatiri simptomatice si histologice progresive.

Daca consumul de alcool continua hepatita alcoolica evolueaza spre ciroza hepatica in mai putin de un an.