Hepatita A

Hepatita este un termen general care descrie inflamatia ficatului si poate fi produsa de o multitudine de virusuri, cum ar fi: HVA, HVB, HVC, HVD, HVE, HVF.

Hepatita A este una dintre cele mai vechi boli cunoscute de specia umana, este o afectiune auto-limitanta care determina hepatita fulminanta si deces doar la un procent scazut de persoane. Hepatita A este insa o cauza semnificativa de morbiditate si pierderi socio-economice in multe parti ale lumii.

Calea de transmitere pentru hepatita A este predominant fecal-orala, infectia apare la persoane tinere, in zone unde igiena si conditiile de viata sunt deficitare.

In aceste conditii, pot izbucni epidemii prin contaminarea fecala dintr-o singura sursa.

Infectia este determinata de virusul hepatitic A, unitate infectioasa fara anvelopa, tip ARN, din genul hepatovirus, familia picornavirus.

Infectia interfera cu functia hepatica, in timp ce se replica in hepatocite. Sistemul imun activat produce Ac specifici pentru a eradica virusul, drept consecinta a distructiei patologice, ficatul devine inflamat.

Persoanele succeptibile la infectie sunt cele care nu au mai contractat niciodata infectia in antecedente si cele nevaccinate. Riscul de a se infecta depinde de rezistenta virusului in mediul inconjurator, igiena deficitara in zone extinse ale lumii si supravietuirea sa in excrementele umane.

In zonele in care hepatita A este endemica, majoritatea infectiilor apar in copilarie.

Evolutia hepatitei A poate fi extrem de variabila. Pacientii cu forme inaparente sau subclinice nu au simptome si nici nu prezinta icter. In general, copiii apartin acestui grup. Exista cazuri asimptomatice care pot fi detectate doar prin teste biochimice si serologice.

Pacientii pot dezvolta forma anicterica sau icterica de hepatita A si prezenta simptome de la stadii usoare pina la severe si prelungite, dupa care isi pot reveni complet sau dezvolta hepatita fulminanta.

Simptomele cele mai frecvente de hepatita A sunt: oboseala, dureri gastrice, greata, varsaturi, anorexie, scadere ponderala, durere in hipocondrul drept, febra, crampe musculare.

Poate aparea icterul tegumentar, al sclerelor, mucoaselor si urina inchisa la culoare.

Nu exista un tratament cauzal pentru hepatita A, ci doar unul suportiv.

Hepatita A este o afectiune virala, astfel antibioticele nu au niciun efect daca sunt administrate. Agentii antivirali, corticosteroizii nu pot controla boala. Administrarea de imunoglobulina imbunatateste simptomele, administrate in primele doua saptamini de la debut, dar nu au efect daca s-a instalat hepatita acuta. Terapia poate fi numai suportiva, iar recuperarea completa apare in procent de 90%.

Patogenie

Virusul hepatitic A este un enterovirus, ARN liniear, monocatenar, sens pozitiv, membru al familiei Picornaviridae. La oameni, replicarea virala depinde de internalizarea si sinteza proteica in cadrul hepatocitului. Asamblarea are loc doar in celulele hepatice. Contractarea virusului are loc aproape exclusiv pe cale digestiva, prin transmitere fecal-orala, desi au existat si cazuri izolate de transmitere parenterala.

Virusul icohexaedric, fara anvelopa, masoara 28 nm in diametru. Se caracterizeaza prin rezistenta la denaturare prin eter, acid, uscare si temperaturi de 56 grade Celsius si -20 de grade Celsius. Virusul hepatitic A poate ramine viabil o perioada foarte lunga de timp. Fierberea apei potabile si clorinarea sunt metode eficace de distrugere a acestuia. Exista numeroase genotipuri ale virusului, dar un singur serotip.

Hepatocitul internalizeaza virionul dupa legarea sa de un receptor specific, apoi este decodat ARN-ul viral, iar ribosomii celulei gazde se leaga la polisomii virali. Se sintetizeaza proteine virale, iar genomul viral este copiat de o polimeraza ARN. Particulele virale asamblate sunt trimise in arborele biliar si excretate in fecale.
S-a demonstrat si transmiterea pe cale sanguina a virusului, perioada de infectiozitate severa este in timpul prodromului anicteric, 14-21 de zile dupa infectie.
Perioada de incubatie dureaza 2-6 saptamini, iar timpul de debut al simptomatologiei este corelat cu doza infectanta. Severitatea simptomelor este determinata de virsta gazdei. La tarile in curs de dezvoltare, virsta de achizitie este de 2 ani, iar in tarile dezvoltate economic, virsta este de 5-17 ani.

Cauze

Cauza care duce la hepatita A este contractarea virusului hepatitic A, pe cale predominanta fecal-orala, dar si prin produse de singe.
Factorii de risc implicati in contractarea infectiei sunt:

• calatoriile in zonele endemice
• persoanele bisexuale sau hemosexuale
• utilizarea de droguri ilicite injectabile sau neinjectabile
• persoanele cu hemofilie, sau care au primit transfuzii de singe sau concentrate sanguine
• consumul de fructe de mare crude
• igiena deficitara a miinilor si a modului de preparare a alimentelor.

Semne si simptome

Simptomele de hepatita A apar de obicei la 15-50 de zile dupa infectare, perioada medie fiind de patru saptamini. Acestea sunt de obicei usoare si pot trece neobservate la copiii mai mici de 6 ani. La copiii mari si adulti, simptomele initiale de hepatita A sunt similare cu cele ale unei enteroviroze.

Simptomele intilnite pot include:

• fatigabilitate, febra
• prurit, artaralgii si eritem tegumentar
• crampe musculare, cefalee
• durere localizata in hipocondrul drept
• greata, anorexie, scadere ponderala
• icter tegumentar si scleral, acompaniat de urina inchisa la culoare-bilirubinurie.

Icterul este mai rar la copii si tineri.
Pina la 15% dintre pacienti vor avea o a doua reactivare a infectiei la 1-4 luni. Aceasta nu va fi mai severa decit prima, dar poate debuta cu artrita. Recuperarea pacientului este completa, iar in cazuri rare, se poate dezvolta hepatita colestatica.

Semnele fizice pot cuprinde:

• icterul scleral
• febra pina la 40 de grade Celsius
• hepatomegalie, nedureroasa, regulata, consistenta normala.

In general, atunci cind apar simptomele, cantitatea de virus excretata in fecale este minima. Infectiozitatea scade dupa debutul simptomatologiei.
Simptomele dureaza mai putin de doua luni.

Complicatiile care pot surveni in evolutia hepatitei A sunt:

• decesul este mai frecvent la bolnavii in virsta si cei cu co-afectiuni hepatice
• colestaza prelungita, poate urma infectiei acuta, frecventa creste cu virsta, se pot folosi corticosteroizi si acid ursodeoxicolic, pentru a scurta perioada de icter
• insuficienta renala acuta, nefrita interstitiala, pancreatita, aplazia eritrocitara, agranulocitoza, aplazia medulara osoasa, bloc cardiac tranzitoriu, sindromul Guillain-Barre, artrita acuta, boala Still, sindromul lupus-like si sindromul Sjogren au fost raportate ca complicind sau asociind hepatita A
• unele persoane dezvolta hepatita autoimuna
• reactivarea hepatitei A- apare la 3-20% dintre pacienti, si de obicei este urmata de multiple reactivari.

Diagnostic

Studii de laborator

• diagnosticul de hepatita A se bazeaza pe dozarea serologica a Ac IgM anti-hepatita A, acest test este sensibil si specific, si ramine pozitiv 3-6 luni de la prima infectare, pina la 12 luni la 25% dintre pacienti
• detectarea Ac Ig G, anti-hepatita A, acestia apar imediat dupa cei Ig M, si persista citiva ani
• prezenta Ig G si absenta Ig M, indica o vaccinare anterioara, nu infectie
• Ig G da imunitate protectiva altor infectari
• enzime hepatice: niveluri crescute de ALT, si AST, In care ALT este dominanta; acestea depasesc 10.000mUI/ml si persista 5-20 de saptamini
• functia biliara: nivelul de bilirubina creste si urmeaza nivelurile de enzime hepatice, pot ramine ridicate citeva luni, peste 3 luni indica hepatita colestatica
• teste ale coagularii: timpul de protrombina ramine normal
• teste ale inflamatiei: VSH si proteina C reactiva crescute
• hemoleucograma: arata limfocitoza usoara, aplazia ertrocitelor si pancitopenie, este frecventa si hemoliza

Studii imagistice

Acestea nu sunt de obicei indicate in hepatita A.
Ecograful poate fi necesar pentru a exclude alte afectiuni hepatice.
Examenul histologic arata inflamatia portala intensa, necroza focala si corpii acidofili. In insuficienta hepatica acuta biopsia poate arata necroza celulara extensiva si balonarea hepatocitelor ramase.

Diagnosticul diferential cuprinde: sindromul Budd-Chiari, hepatita cu CMV, infectie HIV acuta, reactie de hipersensibilizare la medicamente.

Tratament

Hepatita A este o afectiune autolimitanta in majoritatea cazurilor. Nu se utilizeaza medicamente pentru a o trata.

Tratamentul adjuvant

Consta in urmatoarele masuri:

• repaus la pat
• mentinerea unei diete echilibrate
• evitarea deshidratarii
• evitarea medicamentelor cu metabolizare hepatica, a drogurilor ilicite, a alcoolului
• produse antipruriginoase: benadryl, clor-trimeton.
• Medicatia adjuvanta
• acetaminofen pentru controlul durerii, si a febrei
• antiemetice: metoclopramid.

Profilaxie

Desi nu exista medicamente care sa trateze cauza, vaccinul anti-hepatitic A este cel mai eficient pentru a preveni infectia in cazul expunerii. Acesta acorda o protectie de 94-100%, daca este efectuat corect, adica ambele doze. Totusi, eficacitatea sa scade la persoanele cu imunosupresie, cum ar fi cei cu HIV/SIDA.
Pentru contacti este utila o doza de imunoglobulina umana alaturi de vaccinarea anti-hepatita A. Daca este administrat vaccinul sau imunoglobulina, in primele doua saptamini de la expunere, simptomatologia hepatitei A nu se va instala.
Imunoglobulina umana este recomandata si:

• persoanelor cunoscute ca alergice la alte vaccinuri care contin ingredientele vaccinului HA
• copiilor mai mici de 1 an, care nu au fost imunizati cu vaccin dar au fost expusi VHA.

Tratamentul chirurgical

Transplantul hepatic ortotopic este indicat la pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta. Selectia acestora este dificila deoarece 60% dintre bolnavi se recupereaza fara a necesita transplantul.
Prognosticul este favorabil in majoritatea cazurilor, peste 85% dintre bolnavi se recupereaza in 3 luni, iar 99% in 6 luni. Rata de mortalitate este estimata la 0,1%, mai ales printre batrinii cu co-morbiditati.

Hepatita A nu cronicizeaza.