Hemoragiile digestive inferioare

Hemoragiile digestive inferioare isi au originea in leziuni ale intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect. Sunt mult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic.
Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare la adult-sub 2% din hemoragiile digestive si mai frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut.
Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia celiomezenterica putind obiectiva cauza.
Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne si maligne, ulcere pe mucoasa gastrica heterotopica - localizata in diverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire - endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn.
Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept, cele ale colonului sting se manifesta prin rectoragie.
Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne, diverticuloza, malformatii vasculare, rectocolita ulcero-hemoragica.
Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta endoscopia digestiva superioara si aspiratia gastrica vor elimina cauzele inalte de hemoragie.
Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de tranzit-diaree.
Tuseul anal va exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala.
Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata.
HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1% din internari. Cauza majora este diverticuloza si angiodisplazia. Diverticuloza in 30-50% din cazuri, iar angiodisplazia 20-30%.
Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani.
Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemie cronica prin hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva. Rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu comorbiditati.

Cauze si patogenie

Diverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor apar fara diverticuluita asociata; aceasta nu creste riscul de hemoragie.
Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta intr-o zona de slabiciune musculara. Vasele care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara colonica devin prinse in diverticul, iar trauma repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor.
Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting.
Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din dieta, constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS.
Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI. Leziunile apar mai ales pe colonul proximal. Acestea sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonica cronica care obstrueaza drenajul venos al mucoasei. In timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza malformatii arteriovenoase. Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din reteaua venoasa.
colita ischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie, care duce la friabilitate mucoasa. Adesea se dezvolta pe colonul sting si rect. Pacientii cu comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiaca sunt mai susceptibili.
Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame. Cancerul de colon este cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice si este responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai in virsta de 50 de ani.
Colita infectioasa este cauzata de: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7 si Entamoeba histolytica. Aceste bacterii determina diaree cu febra, dureri abdominale joase si tenesme.
Colita idiopatica este reprezentata de boala Crohn si colita ilcero-hemoragica. Pot determina diaree cu singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore.
Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita ischemica, unde mucoasa este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In boala Crohn severa, procesul inflamator se poate extinde la seroasa ducind la perforatie colonica.
Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale mucoasei cu teleangiectazii care singereaza. Iradierea pelvina si abdominala poate conduce la complicatii cu ulceratie, devreme post-iradiere sau la 9-15 luni.
Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala Wegener.
Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic singerari intermitente cu singe rosu.
SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic idiopatic, sarcomul Kaposi si limfomul.
AINS - aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si anticoagulantele cresc riscul de HDI.

Semne si simptome

Evaluarea HDI incepe cu un istoric medical al pacientului, care ar trebui sa determine daca este primul episod sau se repeta, daca exista consum de AINS in antecedente, prezenta bolilor sistemice: SIDA, boli inflamatorii intestinale, poliarterita nodosa.
La pacientii cu cancer trebuie considerata radioterapia si chimioterapia.
Pacientii trebuie intrebati despre prezenta unor coagulopatii, care ar exacerba HDI.
Pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupa consumul unor alimente necesita investigatii pentru o boala infectioasa intestinala.
Prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei. DE obicei HDI din colonul drept se manifesta prin scaune maro iar cea stinga prin scaune rosii.
Singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie.
Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid, care se va diferentia de scaunul colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier.
Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie.
Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in tubul digestiv, sub aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca hemoragii oculte.
In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia.
Un pacient tinar cu febra, dureri abdominale joase sub forma de colici, diaree cu singe, tenesme si istoric de consum de alimente poate pleda pentru o boala infectioasa intestinala.
Un pacient in virsta se poate prezenta cu HDI nedureroasa si simptome minime cauzate de hemoragie diverticulara sau angiodisplazie. Daca este intermitenta este frecvent cauza angiodisplaziei, daca este moderata sau severa atunci se poate vorbi de diverticuloza.
Desi singerarile diverticulare sunt nedureroase pacientul poate experimenta crampe abdominale usoare datorita singelui intestinal care declanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici. Hemoragia este acuta, fara simptome antecedente si 70-80% este autolimitanta. Resingerarea poate apare la 25% din cazuri. Este masiva si poate declansa socul si hipotensiunea. Pierderea de singe cronica, intermitenta rectala de obicei nu este provocata de diverticuloza.
Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocult pozitive si sincope.
Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu diaree sanguinolenta.
HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept este insidioasa, pacientul prezinta anemie feripriva, iar cea din colonul sting poate fi activa, singe proaspat. Ambele situatii prezinta un pacient emanciat, cu sindrom paraneoplazic.
Colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase. Astfel singerarile pot fi minime sau masive, cu crampe abdominale, diaree si deshidratare.
Scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe. Pacientii cu boala Crohn prezinta de obicei febra, diaree fara singe si durere abdominala.
Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si zona anorectala pentru a determina sediul singerarii.
Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara intubarea nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta de singe sau bila.
Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de singe pierdut si efectele asupra sistemului cardio-circulator.
Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude singerarile de cauza anorectala - hemoroizii.

Diagnostic

Cele trei modalitati non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor digestive inferioare sunt: colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia.
Mai sunt folosite si alte metode endoscopice cum ar fi: rectoscopia, anuscopia, video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu balon.

Colonoscopia este metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor si are o rata de precizie in identificarea surselor singerarii de 70-80%. Prezinta oportunitati terapeutice in tratamentul ectaziilor vasculare, diverticulozei hemoragice, leziunilor neoplazice si proceselor ulcerative.
Avantajele colonoscopiei includ:
- localizarea hemoragiei
- cauterizarea, sclerozarea, vasoconstrictia, fotocoagularea laser sunt metode care se pot folosi prin colonoscopie
- leziunile care s-au oprit din singerare pot fi evidentiate mai frecvent prin colonoscopie.
Dezavantajele includ:
- necesitatea efectuarii de catre un personal calificat
- necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile
- este posibila perforatia colonica
- necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute
- problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil.

Scanarea cu radionuclid este mai sensibila in determinarea singerarilor la rate de 0,1-0,5 ml/minut.
Tehnica include folosirea Tc 99 si marcarea eritrocitelor.
Dezavantajele includ:
- este mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiar decit endoscopia si angiografia
- datorita eliminarii rapide a substantei utilizate scanarea trebuie facuta in cele citeva minute in care coloidul este inca in circulatie
- terbuie efectuata in timpul singerarii active
Avantaje: este sensibil si neinvaziv.
Procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarece detecteaza singerarile la o rata mai mica decit aceasta.

Angiografia este efectuata cind cele doua metode anterioare nu au reusit sa identifice sediul HDI.
Avantajele sunt:
- determinarea cu acuratete a sediului hemoragiei, la o rata de 1-1,5 ml/minut
- poate folosi vasopresina sau embolizarea in scop terapeutic
- nu necesita pregatirea anterioara a colonului.
Dezavantajele cuprind:
- sensibilitate de 30-47%
- poate fi efectuata doar in hemoragiile active
- rata de complicatii de 9%: tromboze, embolizare si insuficienta renala.
In angiografie mai intii este canulata artera mezenterica superioara, deoarece majoritatea hemoragiilor sunt din colonul drept. Daca explorarea este negativa se canuleaza artera mezenterica inferioara si cea celiaca.

Examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomo-patologie.

Diagnosticul diferential
Se va face deosebirea intre o HDS si HDI. Se vor exclude ingestia de alimente sau medicamente care modifica culoarea si consistenta scaunului.

Tratamentul

Resuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea de solutii saline. Semnele de status hemodinamic modificat: dispnee, tahipnee, tahicardie, puls rapid, tensiune arteriala scazuta cu mai mult de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% din volumul circulant.
Ht <18% necesita transfuzie sanguina. Coagulopatie cu INR > 1,5 necesita plasma congelata iar trombocitemia transfuzie trombocitara.
La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza colonoscopia. Odata ce a fost localizata singerarea optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agenti vasoconstrictori sau sclerozanti. Daca este o hemoragie diverticulara, injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fi folosite. Daca este o singerare recurenta segmentul afectat poate fi rezecat.
In cazul angiodisplaziei coagularea termica sau fotocoagularea sunt de obicei eficiente.
Colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi. Colita de iradiere presupune drept tratament aplicatii topice de formalin, laser YAG si coagulare cu argon. Hemoragiile prin polipi necesita polipectomia.
La pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat prin colonoscopie se indica angiografia terapeutica. Aceasta presupune injectarea selectiva de vasopresina si embolizarea prin cateter. HDI sse opreste la 91% din bolnavi dar reapare la oprirea terapiei la 50%.
Injectarea intraarteriala de vasopresina incepe de la rate de 0,2 U/minut, cu repetarea angiografiei la 20 de minute. Daca hemoragia persista vasopresina este crescuta la 0,4-0,6 U/minut. Odata ce aceasta este controlata injectarea continua 12-48 de ore. Complicatiile includ ischemia miocardica, hipertensiunea, aritmiile, hiponatremia, infarctizarea intestinala si decesul. Metoda este contraindicata la pacientii cu boala coronariana si boala arteriala periferica.
Alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcool polivinilic si celuloza oxidata. Metoda este utila unde este ineficienta vasopresina sau este contraindicata.
Chirurgia este indicata in:
- hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta
- singerari persistente, repetate
- transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore.
Pacientii care sunt stabili hemodinamic necesita stabilirea sediului singerarii preoperativ; cei instabili cu hemoragie activa li se indica laparotomie exploratorie cu endoscopie intraoperatorie. Odata ce sediul hemoragiei a fost identificat, este folosita vasopresina intraarteriala ca masura temporara pentru a reduce hemoragia inainte de colectomia segmentala. Prin aceasta metoda rata de mortalitate este de 10% iar cea de morbiditate de 8,6%.
Colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata in diverticuloza severa, in angiodisplazie cu hemoragie continua si cancere intestinale