Hemoragii uterine disfunctionale

Hemoragiile uterine disfunctionale sunt hemoragii uterine anormale, in absenta anomaliilor structurale, inflamatiei sau sau sarcinii, depistate clinic sau ecografic. Uzual, tratamentul se face cu contraceptive orale.

 

Hemoragiile uterine disfunctionale, cauza cea mai frecventa a sangerarilor uterine anormale, se produc cel mai frecvent la femeile peste 45 ani (50% din cazuri) si la adolescente (20% din cazuri).

 

Cauza cea mai frecventa este productia de estrogen neinhibata de progesteron, care poate duce la hiperplazia endometriala. Concret, endometrul formeaza cruste si sangereaza incomplet, neregulat, iar uneori abundent sau pentru o durata mai mare de timp. Hiperplazia endometriala, in special hiperplazia adenomatoasa atipica predispune la cancerul endometrial.

 

Majoritatea femeilor cu hemoragii uterine disfunctionale sunt anovulatorii (nu au ovulatie). Anovulatia poate fi cauzata fie de sindromului ovarelor polichistice sau poate avea cauze necunoscute.

Exista cazuri in care la baza hemoragiilor uterine disfunctionale sta hipotiroidismul. 20% din femeile cu endometrioza (vezi endometrioza) prezinta sangerari functionale uterine prin mecanism necunoscut.

Semne, simptome

Sangerarile uterine disfunctionale pot:

• aparea mai frecvent decat ciclul menstrual (daca apar la mai putin de 21 de zile, poarta numele de polimenoree)
• sa dureze mai mult sau sa fie mai abundente decat in ciclul menstrual (cand dureazamai mult de 7 zile sau mai mult de 80 ml, se numeste menoragie sau hipermenoree)
• sa apara frecvent si neregulat intre menstre (metroragie).

Diagnostic

Diagnosticul de hemoragii uterine disfunctionale este suspectat cand apar sangerari vaginale inexplicabile. Trebuie insa diferentiate de alte afectiuni care cauzeaza sangerari similare:

• sarcina si afectiunile asociate sarcinii (de pildă sarcina ectopica, avortul spontan),
• leziuni ginecologice structurale ( precum fibromul uterin, cancerul, polipii uterini),
• corpi straini intravaginali,
• inflamatii ginecologice (cervicita)
• anomalii de coagulare.

Daca sangerarea se suprapune ovulatiei, anomaliile structurale trebuie excluse.

 

Istoricul pacientei si examenul fizic se concentreaza pe depistarea unei inflamatii sau a unei tumori. Pentru femeile aflate la varsta reproductiva, se efectueaza un test de sarcina. Daca volumul sangerarii este important, se masoara hemoglobina si hematocritul. De asemenea, TSH-ul este masurat.

 

Ecografia transvaginala se practica pentru depistarea anomaliilor structurale. Indiferent daca sangerarea se prezinta cu ovulatie sa anovluatie se poate determina nivelul progesteronului in ser; un nivel mai mare sau egal de 3 ng/mL (9,75 nmol/L) in timpul fazei luteale sugereaza ca ovulatia a avut loc.

 

Biopsia este necesara pentru a diferentia hiperplazia de cancer la femeile din urmatoarele categorii:

• varsta mai mare de 35 ani
• sindromul ovarelor polichistice
• sangerare ovulatorie
• cicluri neregulate care sugereaza sangerare cronica anovulatorie
• grosimea endometrului mai mare de 4 mm

La femeile fara aceste caracteristici si care au grosimea endometrului mai mica de 4 mm, inclusiv cele cu cicluri neregluate, se suspecteaza a fi vorba doar despre scurte perioade de anovulatie care nu necesita alte testari.
Femeile cu hiperplazie adenomatoasa atipica necesita histeroscopie cu biopsie.

Tratamentul hemoragiilor uterine disfunctionale

Abordarea terapeutica a hemoragiilor uterine discfunctionale este complexa si poate implica tratament hormonal, medicamentos sau chirurgical.

Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt la inceputul pubertatii decat daca sangerarea are consecinte precucum anemia. In acest caz, hemoragiile se numesc menometroragii pubertare.

Astfel, adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici.

 

Specialistii recomanda multa atentie in abordarea terapeutica a acestor paciente si prefera sa evite realizarea chirurgicala a hemostazei prin chiuretaj uterin sau electrocauterizare.

 

Tratamentul hormonal poate fi incercat cu anticonceptionale orale in doze mult scazute. S-a observat ca pacientele sunt foarte compliante la acesta tratament, ceea ce usureaza mult si munca medicului, dar are si o serie de avantaje asupra organismului lor tanar.

Tratamentul hormonal

Scopul tratamentului hormonal este de a controla ciclurile menstruale si de a le regulariza. Pentru aceasta, se administreaza anticonceptionale orale si progesteron.

 

In cele mai multe cazuri, hemoragiile raspund bine la tratamentul hormonal cu estrogen, progestin sau combinatia celor doi. Tratamentul se prescrie in functie de durata hemoragiei, varsta pacientei si preferinta personala a acesteia.

 

Tratamentul cu progestin este considerat a fi de prima alegere deoarece majoritatea femeilor cu hemoragii uterine disfunctioanale au si cicluri anovulatorii. In lipsa progesteronului apare o proliferare anormala a endoteliului sub stimulii estrogenici. De aceea, prin administrarea unor astfel de tratamente se intentioneaza refacerea echilibrului hormonal dintre estrogeni si progesteron si tinerea sub control a proliferarii. O alta metoda hormonala este reprezentata de introducerea steriletului impregnat cu progesteron (acesta reduce sangerarea cu pana la 95%).

Tratamentul cu anticonceptionale orale este utilizat in special in cazul pacientelor tinere cu episoade acute. Hemoragia se opreste in aproximativ 24 de ore de la initierea terapiei.

 

Administrarea de doze crescute de estrogeni opreste hemoragia in 12-24 de ore prin initierea trombozarii vaselor sangerande. Dupa oprirea procesului acut se recomanda administrarea de contraceptive orale inca 3 luni.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de desmopresina (in cazul pacientilor cu tulburari de coagulare), de agonisti de GnRH (induc aparitia hipoestrogenismului) sau de antiinflamatoare nesteroidiene (acestea inhiba sinteza de prostaglandine - in hemoragia uterina disfunctionala acestea sunt produse in exces de endometru si au actiune vasodilatatoare). AINS pot reduce fluxul menstrual cu aproximativ 30-50%.

 

In cazul pacientelor instabile hemodinamic, in stare de soc hipovolemic din cauza pierderilor de sange se poate practica (se impune chiar) tratamentul de sustinere cu plasma, crioprecipitat, factori ai coagularii si transfuzii sangvine.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical consta in dilatare si chiuretaj cu sau fara histeroscopie. Nu este totusi un tratament de prima alegere in hemoragiile uterine disfunctionale; se aplica pacientelor cu sangerari refractare la tratament sau in cazul celor care nu tolereaza terapia hormonala.

 

Histerectomia este indicata doar in cateva situatii, cum ar fi:

• femei care au deja copii si care nu isi mai doresc, iar sangerarile sunt importante cantitativ si ridica probleme clinice
• femei care nu pot tolera din diverse motive tratamentul medicamentos sau hormonal
• femei care au fost diagnosticate cu hiperplazie atipica de endometru (si care au risc crescut de a dezvolta cancer)

 

Ablatia de endometru este o optiune chirurgicala in cazul pacientelor care nu sunt candidate pentru histerectomie din cauza unor probleme medicale asociate, care doresc sa evite histerectomia sau nu vor tratament hormonal. Ablatia se realizeaza utilizand laserul, electrocauterul sau tehnica de distructie termica a tesutului.

 

La peste 50% din paciente apare amenoreea dupa aceasta interventie, iar la peste 90% se amelioreaza hemoragia. Ablatia este o metoda introdusa de curand in practica medicala (de aproximativ 15 ani). Asociaza insa un risc mai mare de incidente, cum ar fi perforatii uterine (la aproximativ 1,5% din paciente) deoarece este o tehnica efectuata in orb. De aceea se recomanda verificarea histeroscopica anterioara si ulterioara efectuarii interventiei.