Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidiana (HSA) reprezinta o patologie speciala in cadrul bolilor neurologice, ea aparand in special la tineri, in ,,plina sanatate’’.

Este important de mentionat ca 60% dintre persoanele cu hemoragie subarahnoidiana sunt femei, la care riscul poate fi potentat de consumul de contraceptive orale. Hemoragia subarahnoidiana este o complicatie cerebro-vasculara importanta a sarcinii, fiind raportata cu o rata de 1:1100 – 1:2500 de gravide.

Hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin patrunderea sangelui in spatiul subarahnoidian, determinand un sindrom meningeal. Daca sangele e prezent si in parenchim, se vorbeste de hemoragie cerebromeningee.

Sangele din spatiul subarahnoidian poate proveni din patru surse:

• din vasele cerebrale care se gasesc in mod normal in acest spatiu;
• dintr-o hemoragie cerebrala parenchimatoasa, caz in care sangele poate ajunge in spatiul subarahnoidian prin ruperea cortexului sau prin inundatie ventriculara;
• din plexurile coroide urmand calea sistemului ventricular;
• in urma ruperii arahnoidei din spatiul subdural.

Din punct de vedere al cauzelor si modului de producere, hemoragiile subarahnoidiene se impart in:

• primare – caz in care sangerarea are ca sursa vasele din spatiul subarahnoidian sau spinal, iar sangerarea se produce spontan;
• secundare – caz in care sangele provine din parenchimul cerebral.

Cauze

Cele mai frecvente cauze care provoaca hemoragia subarahnoidiana sunt ruptura unui anevrism sacular intracranian si malformatiile arterio-venoase intracraniene. Alte cauze sunt reprezentate de efractia in spatiul subarahnoidian a hemoragiilor intracerebrale, sangerarea la nivelul cisternelor perimezencefalice sau afectiunile sistemice. O parte dintre hemoragiile subarahnoidiene au etiologie neprecizata.

Incidenta anevrismelor arteriale cerebrale variaza intre 39% si 76.1%. Localizarea anevrismelor cerebrale difera. Locul de electie al unui anevrism arterial este complexul artera cerebrala anterioara - artera comunicanta anterioara (30%), urmat de jonctiunea artera carotidiana interna - artera comunicanta posterioara (25%) si de ramurile arterei cerebrale mijIocii (13%). Anevrismele predominanta de regula pe partea dreapta.

Anevrismele se clasifica in: saculare (sau congenitale), micotice, traumatice, arteritice, luetice, arteriosclerotice si disecante. Dimensiunile unui anevrism difera de la marimea unui bob de mazare, pana la proportii gigante. In interiorul unui anevrism se poate afla un cheag organizat care va provoca largirea progresiva si ruperea lui. Evolutia anevrismelor este imprevizibila si depinde de factori greu de identificat. Se pare insa ca hipertensiunea arteriala favorizeaza cresterea lor. Este cunoscuta asocierea anevrismelor intracraniene cu alte malformatii extracraniene ca : rinichi polichistic, coarctatie de aorta, displazie fibromusculara.

Anevrismele mai mari de 2,5 cm diametru sunt cunoscute ca anevrisme gigante. Ele apar de obicei la nivelul arterelor carotide interne intracraniene, la bifurcatia arterei cerebrale medii si in portiunea distala a arterei bazilare. Efectul lor se manifesta mai ales prin comprimarea nervilor cranieni.

Manifestari clinice

Simptomele de alarma, care anunta existenta unui anevrism in expansiune, ne pot ajuta sa localizam anevrismul astfel:

• anevrism localizat la jonctiunea artera carotidiana interna-artera comunicanta posterioara: in aceasta situatie apare o paralizie de nerv III, cu dilatare pupilara si pierderea reflexului fotomotor insotita de durere localizata retroorbitar sau deasupra ochiului;
• anevrism in expansiune in teritoriul arterei cerebrale medii: simptomul cel mai intalnit este durerea cu sediul retroorbitar sau in interiorul ochiului cu iradiere in regiunea inferioara a tamplei;
• anevrism cu localizare in sinusul cavernos: in acest caz apare o paralizie de nerv VI;
• anevrism carotidian in expansiune situat deasupra apofizelor clinoide: de cele mai multe ori apar defecte de camp vizual;
• anevrism al arterei cerebeloase postero-inferioare sau al arterei cerebeloase antero-inferioare: pacientul prezinta durere cu localizare occipitala sau cervicala.

Tabloul clinic al rupturii anevrismale debuteaza brusc in 90% dintre cazuri, din care un sfert din pacienti se prezinta in stare de coma. Decesul poate surveni in primele ore in 36-76% dintre cazuri, mai ales daca este vorba despre o hemoragie cerebromeningeala.

Momentul ruperii anevrismului se insoteste de vasospasm sever, uneori generalizat, al vasului afectat si determina cresterea presiunii intracraniene. In jumatate dintre cazuri se produce o pierdere brusca a starii de constienta din care bolnavul isi revine in cateva minute sau ore, rar se poate intinde pe o perioada de mai multe zile. Aceste evenimente pot fi precedate de episoade scurte de cefalee generalizata care continua de obicei si dupa recapatarea starii de constienta. In general cefaleea cu debut brusc, asociata cu varsaturi si fara o cauza aparenta trebuie sa ridice suspiciunea unei hemoragii acute subarahnoidiene.

In cazul rupturii anevrismelor arterei comunicante anterioare sau bifurcatiei arterei cerebrale medii se pot forma cheaguri care determina un efect de masa localizat. Cele mai frecvente deficite neurologice care apar precoce sunt hemipareza, afazia si abulia.

Deficitele neurologice tardive, care apar la cateva zile, sunt cauzate de reruptura anevrismului, hidrocefalie si vasospasm cerebral.

• Reruptura – Se asociaza cu o mortalitate de 60%. In primele patru saptamani de la debutul hemoragiei subarahnoidiene frecventa rerupturii anevrismului este de 30%. Interventia chirurgicala precoce scade riscul de deces.
• Hidrocefalia – In forma acuta produce stupor si coma. In forma subacuta produce somnolenta progresiva sau abulie cu incontinenta. Hidrocefalia cronica, care apare la cateva saptamani sau luni de la debutul hemoragiei subarahnoidiene, se manifesta prin dificultati in mers, incontinenta si abulie (lentoare mentala), suspicionandu-se atunci cand se observa o lipsa de initiativa in conversatie.
• Vasospasmul – Se defineste prin ingustarea arterelor cerebrale, aparand la aproape o treime dintre pacientii cu hemoragie subarahnoidiana, fiind o cauza majora a morbiditatii tardive. Semnele de ischemie apar de obicei dupa 7 zile de la ruptura anevrismului.
  

Spasmul trunchiului arterei cerebrale medii precum si a ramurilor sale principale produce hemipareza controlaterala si disfazie (daca este interesata emisfera dominanta).

Daca vasospasmul se produce la nivelul arterei cerebrale anterioare in portiunea proximala va apare abulia si incontinenta. In cazul spasmului arterei cerebrale posterioare vor aparea defecte de camp vizual de tip hemianopsic. O circulatie colaterala in buna stare poate minimaliza efectele ischemiei in toate cazurile de mai sus.

Diagnostic de laborator

Bazata pe ultimele achizitii (CT-scan, angio CT-3D, IRM, angiografie pe patru vase cu sustractie, angio-3D), neuroimagistica actuala reuseste sa realizeze un diagnostic extrem de complex si complet în malformatiile vasculare intracraniene. Primul examen imagistic care se face in caz de suspiciune de hemoragie subarahnoidiana este computertomografia (CT) fara substanta de contrast. Pe CT hemoragia apare imediat, ca o zona hiperdensa. Daca CT precoce este negativa in prezenta semnelor neurologice, nu este vorba de hemoragie, dar se impune supravegherea in eventualitatea unui AVC ischemic in evolutie.

Punctia lombara merita facuta numai in prezenta unui sindrom meningean in cazul in care CT nu stabileste diagnosticul de hemoragie subarahnoidiana sau alta leziune cu efect de masa sau daca CT nu este accesibila in momentul suspiciunii de hemoragie subarahnoidiana. Prezenta sangelui in lichidul cefalorahidian (LCR) este caracteristica pentru o ruptura anevrismala. Daca hematiile persista peste cinci zile, atunci este vorba de o resangerare.

Cand diagnosticul de hemoragie subarahnoidiana este stabilit, se practica obligatoriu angiografia pe patru vase cu sustractie care localizeaza anevrismul, cautandu-se totodata si alte anevrisme cu potential de sangerare.

Alte examene de laborator care se efectueaza sunt:

• ecoDoppler transcraniana a arterelor cerebrala anterioara, medie proximala, posterioara si a arterei bazilare este o explorare neinvaziva care detecteaza spasmul arterial;
• electrocardiograma (ECG) – arata frecvent semne de ischemie, modificari care sunt secundare HSA. Studii  recente au aratat ca pot aparea leziuni structurale miocardice dupa HSA sau dupa o hemoragie intracerebrala;
• electrolitii serici – secretia inadecvata de ADH, urmata de hiponatremie, apare datorita produsilor de rezorbtie a sangelui;
• examene ale aparatelor respirator si urinar deoarece pot apare infectii pulmonare si urinare.

Diagnosticul diferential pentru hemoragia subarahnoidiana se face cu: infectiile sistemice cu afectare meningeala, criza migrenoasa, meningita sau encefalita acuta, encefalopatia hipertensiva, accidentele vasculare cerebrale ischemice, arteritele cervicale.

Tratament

Tratamentul chirugical

Obiectivul principal in tratamentul pentru hemoragia subarahnoidiana este stoparea sangerarii anevrismale, precum si prevenirea resangerarii.

Desi sunt afectiuni cu caracter benign, anevrismele intracraniene au un prognostic destul de grav, iar abordarea actuala a anevrismelor intracraniene rupte necesita o rezolvare operatorie precoce, pentru a preveni astfel spasmul arterial si ischemia cerebrala.

Tratamentul acestor afectiuni a trecut prin multiple etape, odata cu perfectionarea tehnicilor operatorii din ce în ce mai complexe, efectuate cu ajutorul microscopului operator si a tehnicilor neuroradiologice prin abord endovascular.

Treptat, clinicile de neurochirurgie si-au modernizat si diversificat paleta interventionala atat a abordului exovascular, cat si a celui endovascular în anevrismele intracraniene, cu selectarea tehnicii în functie de: localizarea si numarul anevrismelor, varsta pacientului, starea lui neurologica si patologia asociata.

Interventia chirurgicala precoce pe anevrism se aplica pacientilor fara deficite neurologice majore si care isi pastreaza starea de constienta.

La acestia se practica sutura microchirurgicala a anevrismului.

Pacientii care nu pot fi operati imediat, care sunt letargici si prezinta deficite neurologice severe, beneficiaza de alte tehnici chirurgicale. In aceste cazuri se practica decompresiunea chirurgicala de urgenta, pentru a reduce efectul de masa dat de hematomul subarahnoidian. In caz de hidrocefalie acuta, care apare prin ocluzia spatiului subarahnoidian de catre hematiile dezintegrate, se practica sunt ventriculo-peritoneal.

Hidrocefalia acuta se intalneste la peste jumatate din pacientii cu hemoragie subarahnoidiana. Pentru abordul intravascular, tehnica introdusa de Guglielmi în 1991, care presupune folosirea unor spire electromagnetice plasate intraanevrismal, a constituit o adevarata revolutie în schimbarea conceptiilor terapeutice ale acestui tip de malformatii intracraniene.

Tratamentul medical

Este necesar repausul la pat in sectia de terapie intensiva pe o perioada de minim trei saptamani.

In caz de cefalee sau durere cervicala severa se administreaza antialgice (ca acetaminofen), glucocorticoizi sau chiar narcotice: meperidine 100-150 mg i.m. la 4 ore. Se pot folosi si fenotiazidele sau barbituricele la nevoie, dar se evita sedarea prea puternica.

Tratamentul edemului cerebral si hipertensiunii intracraniene:

• capul ridicat la 300
• administrarea de Manitol 20% 1 – 1,5 g/Kg (ritm rapid)
• hiperventilatie cu mentinerea PCO2 = 28 – 32 mmHg

Aceste masuri urmaresc scaderea presiunii intracerebrale, rapid si eficient. Aceasta se face provizoriu inaintea interventiei chirurgicale de decompresie.

Monitorizarea tensiunii arteriale - Cele mai utilizate hipotensoare sunt:   

• Labetololul (antagonis α 1, β 1, β 2), 10 mg in bolus i.v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg 
• Esmolol (antagonist β 1 ), 0,5 mg/Kg in bolus, apoi 50 – 300 μg/Kg/min.

Terapia anticonvulsivanta: daca exista crize epileptice, acestea se trateaza cu Lorazepam (0,05 – 0,1 mg/Kg), urmate de doze de incarcare administrate i.v. cu Fenitoin 15 – 20 mg/Kg sau acid valproic 15 – 45 mg/Kg.

Hidratarea adecvata se realizeaza cu solutii izotone: ser fiziologic 0,9% 1 ml/Kg/ora. Trebuie corectata hipoosmolaritatea plasmatica (< 280 mmol/Kg) cu Manitol sau solutie salina hipertona 3%. S-a observat ca o usoara hiperosmolaritate (300 – 320 mmol/Kg) poate reduce edemul cerebral.

Terapia hemostatica - Intr-un studiu recent s-a aratat faptul ca tratamentul cu factor VII recombinat a redus mortalitatea si a imbunatatit prognosticul functional. Astfel, se utilizeaza factorul VII activat recombinat (NOVOSEVEN), 20 – 80 mg/Kg sau acidul aminocaproic.

Profilaxia vasospasmului se face cu nimodipina (un blocant al canalelor de calciu), 60 mg la 4 ore timp de 3 zile, cu posibilitate de prelungire de pana la 21 de zile. O alta masura de prevenire este tratamentul cu agenti presori, fenilefrina sau dopamina si cresterea usoara a volumului plasmatic.

Masurile de rezerva sunt: angioplastia intraarteriala percutana si administrarea intravenoasa de papaverina.