Hemoragia in post-partum

Se considera o hemoragie in post-partum o sangerare mai mare de 500 ml la o nastere pe cale vaginala a unui fat, sau mai mare de 1000 ml in operatia cezariana. In cazul sarcinii gemelare se considera ca pierderea medie normala este in jur de 1000 ml.

Sangerarea apare in perioada post-partum imediat, dar poate surveni si in primele 24 de ore. Hemoragia aparuta dupa primele 24 de ore se numeste hemoragie in post-partum tardiva.

Cauzele hemoragiei postpartum

Cauzele cele mai frecvente sunt atonia uterina si laceratiile vaginului si colului. Alte cauze de hemoragie in post-partum sunt:
e cauze de hemoragie in post-partum sunt:

• epiziotomia larga;
• ruptura uterina;
• atonia uterina este favorizata de: anestezia generala cu compusi halogenati, hipotensiune arteriala care determina scaderea perfuziei miometriale, uterul supradestins (hidramnios, gemelara, macrosomie), travaliu prelungit, travaliu precipitat, travaliu declansat si condus cu oxitocina, multiparitate, corioamniotita;
• retentia tesutului placentar;
• defecte de coagulare;

Atitudinea gresita in timpul nasterii, in sensul stimularii manuale a uterului care este deja contractat, va impiedica mecanismul fiziologic al detasarii placentare, determinand separarea incompleta a placentei si cresterea pirderii de sange.

Diagnostic

Hemoragia in post-partum poate apare in cantitati mari, dar de cele mai multe ori este o sangerare in cantitate medie sau mica dar constanta, pe o perioada de cateva ore, care determina o hipovolemie severa. Efectele hemoragiei depind in mare masura de volumul sanguin dinaintea sarcinii si de gradul anemiei in momentul nasterii. Uneori sangele se poate acumula in cavitatea uterina (uterul crescand deasupra ombilicului) sau intr-un hematom paravaginal sau subperitoneal. Sangele este de cele mai multe ori rosu dar poate fi si venos.

Atonia uterina produce o sangerare continua, severa, in valuri cu sange rosu. Uterul este flasc, dar cu perioade de redresare in timpul masajului uterin.

Retentia de placenta se caracterizeaza printr-o sangerare discontinua, in valuri, cand se apasa pe fundul uterului sau in contractie. In mod normal eliminarea placentei se face intr-un interval de 30 de minute. Retenta placentei se datoreaza:

• decolarii partiale
• aderentelor anormale.

Hemoragiile prin tulburari de coagulare sunt din fericire rare. Pot apare ca urmare a unor tulburari de coagulare preexistente (purpura trombocitopenica idiopatica, hemofilia, boala von Willebrand). Pot apare secundar coagularii intravasculare diseminate, cu activarea coagularii si fibrinolizei. Coagularea intravasculara diseminata apare ca urmare a unor conditii diverse:

• decolare prematura de placenta
• embolia amniotica
• moartea si retentia fatului in uter
• eclampsia
• corioamniotita.

Hemoragia este cu sange necoagulabil sau cu cheguri moi, gelatinoase, uterul fiind bine retractat.

Placenta inserata la nivelul segmentului inferior determina sangerari cu sange rosu, continue.

Examenul obiectiv cuprinde:

• examinarea placentei dupa delivrenta pentru identificarea eventualelor lipsuri placentare;
• daca placenta nu a fost expulzata se va recurge la extractia manuala a placentei urmata de examinarea acesteia;
• uterul depaseste cicatricea ombilicala, iar consistenta sa este scazuta in cazul acumularii de sange in uter; exprimand uterul sangele si cheagurile se vor scurge in exterior;
• controlul cavitatii uterine pentru a fi siguri ca aceasta este goala;
• eficienta retractiei uterine in timpul controlului uterin;
• controlul partilor moi ale canalului de nastere;
• evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloratia tegumentelor.

Investigatia paraclinica cuprinde:

• hemograma
• determinarea grupului sanguin si Rh-ului
• numarul de trombocite
• timpul de sangerare (care indica trombocitopenii sau alterari ale functiei trombocitelor)
• timpul Quick
• timpul de tromboplastina partiala activata
• fibrinogenul.

Complicatii

• socul hemoragic
• insuficienta renala acuta
• infectii locale in lauzie
• sindrom Sheehan (necroza ischemica a lobului anterior al hipofizei);

Tratament

Masurile generale trebuie initiate imediat pentru a opri hemoragia. In functie de cauza sangerarii sunt necesare o serie de masuri specifice.

Dintre masurile generale fac parte:

• in prezenta hemoragiei externe aparute uterul va fi masat daca nu este contractat ferm; daca semnele de separare placentara sunt prezente, exprimarea placentei, exercitand o presiune asupra fundului uterin trebuie realizata;
• extractia manuala de placenta se practica in post-partumul imediat. Aceasta manevra se practica sub anestezie generala (intravenoasa);
• controlul peretilor vaginali, al colului, pentru identificarea solutiilor de continuitate si sutura acestora;
• dupa expulzia placentei, palparea uterului este obligatorie pentru a verifica daca acesta este bine contractat;
• administrarea intramusculara sau intravenoasa de Methergin sau ergomet, sau de Oxitocin (20 U in 1000 ml solutie Ringer sau ser fiziologic). Injectarea acestora se poate face si in col;
• administrarea de prostaglandine intramuscular;
• continuarea sangerarii in ciuda masurilor aplicate necesita o a doua cale de acces venos, transfuzie, perfuzie cu substante substituiente de sange, fire hemo, fire hemostatice
• mesajul cavitatii uterine cu mese lungi nu mai este indicat deoarece uterul gravid nu poate fi bine mesat, imediat dupa nastere el dilatandu-se in urma mesajului si in plus poate ascunde pierderea de sange.

Masurile in situatii particulare sunt in functie de cauzele sangerarii:

• 1. In cazul atoniei uterine administrarea intravenoasa de oxitocin si/sau intramusculara de ergomet poate corecta atonia. Analogii de prostaglandine administrati intramusculari sunt eficienti in tratamentul atoniei uterine.
• 2. Retentia de fragmente placentare necesita controlul manual al cavitatii uterine, care uneori poate fi urmat de controlul instrumental.
• 3. Hemoragia secundara solutiilor de continuitate ale tractului genital necesita sutura imediata.
• 4. Sangerarea prin coagulopatie de consum necesita o terapie agresiva care are la baza: utilizarea sangelui proaspat, inlocuirea trombocitelor prin administrarea de sange proaspat sau concentrate trombocitare, inlocuirea fibrinogenului prin administrarea de crioprecipitat sau plasma, inlocuirea factorilor de coagulare prin administrarea de sange proaspat sau crioprecipitat.