Hemoragia - explicații

Hemoragia reprezintă exteriorizarea sângelui în afara sistemului cardiovascular, fie în afara organismului (hemoragie externă), fie în afara spațiului vascular (hemoragie internă), prin alterarea integrității vaselor de sânge.

Cauzele apariției hemoragiilor

La baza hemoragiei stau două mecanisme etiopatogenice, reprezentate de leziunile localizate ale peretelui vascular și leziunile difuze ale peretelui vascular.

Leziunile localizate ale peretelui vascular pot apăre spontan (în contextul anumitor afecțiuni vasculare, precum ateromatoza, arteritele, flebitele, anevrismele, eroziunile vasculare) sau pot fi datorate unor traumatisme (precum înțepături, zdrobiri tisulare, secționări).

Leziunile difuze ale peretelui vascular pot fi asociate tulburărilor de coagulare ale sângelui și pot fi datorate:

• Creșterii permeabilității capilare (specifică expunerii la agenți fizici, la agenți chimici sau la toxine bacteriene)
• Hemoragiilor apărute prin diapedeza eritrocitelor (procesul de migrare a leucocitelor în afara spațiului vascular, în contextul inflaamțiilor, cu scopul de a asigura reacția de apărare din partea organismului)
• Tulburările de coagulare ale sângelui (frecvent înregistrate în urma administrării teapiei anticoagulante, în hemofilie, avitaminoză, hipovitaminoză, fibrinoliză, hipoprotrombinemie, hipofibrinogenemie, trombocitopenie, afibrinogenemie).

Afecțiunile sau condițiile patologice care pot determina hemoragie internă sau externă:

• Traumatismele
• Ateroscleroza
• Eroziunile vasculare apărute în contextul bolilor inflamatorii
• Eroziunile vasculare apărute în contextul afecțiunilor neoplazice
• Trombocitopenia
• Funcția trombocitară deficitară
• Alterările peretelui vascular, specifice deficitului de vitamină C
• Hiperfragilitate vasculară
• Inflamația vasculară (vasculite) . [1], [2], [3], [4]

Clasificarea hemoragiilor

În funcție de segmentul vascular afectat:

• Hemoragii arteriale
• Hemoragii venoase
• Hemoragii capilare
• Hemoragii cardiace.

În funcție de evoluție:

• Hemoragie acută
• Hemoragie cronică.

În funcție de localizare la nivelul organismului uman:

• Hemoragii externe (exteriorizate în afara organismului)
• Hemoragii interne (localizate la nivelul spațiului interstițial, a cavităților seroase sau la nivelul organelor cavitare).

În funcție de cantitatea de sânge pierdut:

• Hemoragii mici și medii, care constau în pierderea a sub 20% din sângele circulant.
• Hemoragii mari, care constau în pierderea a peste 20% din sângele circulant.
• Hemoragii masive, care constau în pierderea a peste 50% din volumul sangvin circulant și sun asociate unui risc cescut de deces prin șoc hipovolemic. [1], [2], [3], [4]

Simptome asociate cu hemoragia

• Hemoragii externe sunt vizibile pe suprafața corpului.
• Hemoragiile interne pot diferi din punct de vedere al dimensiunilor, al localizărilor și ale manifestărilor clinice asociate.

Hemoragii localizate în spațiile interstițiale:

• Peteșiile (hemoragii de dimensiuni reduse, 1-2 mm, cu origine capilară localizate la nivelul tegumentelor, a mucoaselor sau a seroaselor)
• Purpura (hemoragie de dimensiuni mai mari decât peteșiile și mai mici decât echimozele, 3-5 mm, apărute spontan, localizate la nivelul tegumentelor, a mucoaselor sau a seroaselor)
• Echimoza (hemoragie difuză, 1-2 cm, localizată cel mai frecvent la nivelul tegumentelor, care își modifică culoarea odată cu dezintegrarea hemoglobinei la nivelul țesuturilor)
• Hematomul (colecție de sânge coagulat, circumscrisă, localizată la nivelul țesuturilor moi, deformându-le)
• Apoplexia (hemoragie masivă localizată la nivelul unui organ).

Hemoragii la nivelul cavităților seroase, considerate hemoragii masive:

• Hemotorax (hemoragie localizată la nivelul cutiei toracice)
• Hemopericard (hemoragie localizată la nivelul pericardului)
• Hemartroză (hemoragie localizată la nivelul unei articulații)
• Hemoperitoneu (hemoragie localizată la nivelul cavității peritoneale)
• Hematocel (hemoragie localizată la nivelul scrotului).

Hemoragii la nivelul organelor cavitare:

• Hemoptizie (hemoragie cu origine la nivelul plămânilor sau a căilor respiratorii, exteriorizată prin tuse)
• Epistaxis (hemoragie exteriorizată la nivelul foselor nazale)
• Melenă (hemoragie cu origine la nivelul tubului digestiv, exteriorizată prin scaun, sub formă de sânge digerat)
• Hematemeză (hemoragie cu origine la nivelul tractului gastrointestinal, exteriorizată prin intermediul vărsăturilor)
• Hematurie (hemoragie cu origine la nivelul căilor urinare superioare sau inferioare, exteriorizată prin urină)
• Uretroragie (hemoragie la nivelul uretrei)
• Gingivoragie (hemoragie gingivală)
• Otoragia (sângerare la nivelul conductului auditiv)
• Rectoragie (hemoragie cu origine la nivelul rectului sau a anusului, exteriorizată prin scaun, sub formă de sânge nedigerat)
• Menoragie (sângerare menstruală prelungită și abundentă)
• Metroragie (hemoragie uterină, apărută în afara perioadei menstruale).

Impactul clinic al unei hemoragii variază în funcție de rata de sângerare, cantitatea de sânge pierdut și localizarea hemoragiei (spre exemplu, o hemoragie localizată la nivel subcutanat este deseori neînsemnată, pe când o hemoragie apărută la nivel cerebral, poate duce la apariția decesului).

Hemoragiile cronice, recurente, externe, duc la apariția anemiei prin deficit de fier datorită pierderii fierului din componența hemoglobinei. Hemoragiile cronice, interne, nu duce la apariția deficitului de fier datorită reutilizării în mod eficient a fierului eliberat de la nivelul eritrocitelor fagocitate de către macrofage.

Hemoragiile mici și rare sunt de regulă asimptomatice și nu sunt asociate apariției anumitor complicații.

Hemoragiile mici și frecvente pot determina isntalarea anemiei, cu apariția manifestărilor clinice specifice acesteia, precum amețeli, cefalee, frisoane, dispnee, tahicardie, durere precordială, astenie, oboseală, paloare tegumentară, constipație, tulburări de vedere și de concentrare, scădere ponderală, splenomegalie.

Hemoragiile mari și cele masive pot duce la instalarea șocului hipovolemic (șoc hemoragic), caracterizat prin puls accelerat și filiform, prăbușirea tensiunii arteriale, respirație dificilă, tahicardie, tahipnee, polipnee, transpirații profunde, agitație, neliniște, confuzie, hipotermie, senzație de frig, senzație de sete, vene peiferice colabate, extremități reci și cianotice, presiune venoasă centrală scăzută. Hemoragiile mari pot duce la deces, în lipsa instituirii precoce al tratamentului corespunzător.

Hemoragiile extinse pot favoriza apariția icterului tegumentar, prin degradarea masivă a eritrocitelor și a hemoglobinei conținute de către acestea, la acel nivel. [1], [2], [3], [4]

Tratamentul hemoragiei

Oprirea hemoragiei se poate realiza spontan, prin mecanismele de hemostază specifice organismului. Acestea constau în contractarea vasului afectat (vasoconstricție tranzitorie, prin intermediul mecanismelor reflexe neurogene), cu formarea locală a trombului de conglutinare (rezultat în urma activării trombocitelor și a factorilor de coagulare, care definește hemostaza primară), care ulterior se transformă în cheag de sânge (tromb insolubil de fibrină, rezultat în urma activării activării trombinei și a clivării fibrinogenului, etapă care definește hemostaza secundară). În cele din urmă, cheagul de sângeră suferă anumite modificări, transformându-se într-o masă de țesut fibros care aderă la nivelul zonei de întreupere a continuității peretelui vascular.

În lipsa producerii hemostazei spontane, este necesară întreruperea hemoragiei prin intermediul hemostazei terapeutice. Hemostaza terapeutică povizorie, realizată la locul identificării bolnavului cu hemoragie, presupune așezarea persoanei afectate în decubit dorsal, cu capul situat mai jos decât restul corpului pentru a favoriza circulația sangvină cerebrală și se realizează hemostaza prin aplicarea locală, desupra zonei de sângerare, a unui pansament compresiv sau a unui garou. Compresia manuală a zonei de sângerare pentru întreruperea hemoragiei poate fi, de asemenea, utilă.

Hemostaza terapeutică definitivă poate fi efectuată prin intermediul următoarelor proceduri:

• Tamponarea plăgii hemoragice
• Ligatura vaselor afectate
• Cauterizarea capetelor vasculare
• Pensarea vasului afectat cu pensă hemostatică permanentă. [1], [2], [3], [4]

Evoluția focarului hemoragic

Modul de evoluție a focarului hemoragic variază de la un caz la altul, în funcție de mărimea acestuia.

În cazul hemoragiilor interne de dimensiuni reduse, elementele figurate ale sângelui extravazat la nivelul țesuturilor, sunt degradate și îndepărtate prin intermediul proceselor de fagocitoză și drenaj limfatic și hematogen. În urma degradării hematiilorla nivelul țesuturilor este eliberată hemoglobina (proteină aflată în componența globulelor roșii ale sângelui). Fierul aflat în componența hemoglobinei este asimilat la nivelul macrofagelor, sub formă de hemosiderină. Pigmentul rezidual rezultat în urma înglobării grupării hem a hemoglobinei (fierul aflat în componența hemoglobinei), suferă anumite modificări prin intermediul procesului de oxidare cu biligeneză locală (conversia enzimatică a hemoglobinei la bilirubină, iar mai apoi la hemosiderină); acesta din urmă își modifică progresiv culoarea echimozei apărute la nivelul tegumentelor, din roșu-violaceu, în albastru-violaceu, verzui iar mai apioi gălbui, cu redobândirea ulterioară a culorii normale a pielii.

În contextul hemoragiilor interne mici, distrucțiile tisulare asociate acestora sunt reduse și astfel, leziunile se vindecă fără cicatrici semnificative (uneori cu persistența unei cicatrici milimetrice, neînsemnate, pigmentate, datorate persistenței hemosiderinei la acel nivel).

În cazul hemoragiilor interne de dimensiuni mari, se produce drenarea și resorbția sângelui aflat la periferia zonei hemoragice. Masa centrală a zonei hemoragice, inaccesibilă procesului de fagocitare a componentelor sangvine realizat de către macrofage și leucocite, poate evolua în trei moduri: spre retractare, spre calcificare sau spre densificare. La periferia zonei hemoragice se dezvoltă și persistă o capsulă alcătuită din țesut conjunctiv, care deține în componență pigment hemosiderinic. [1], [2], [3], [4]