Hemoptizie

©

Autor: Dr. Blaj Carmen Ioana, Medic rezident Anatomie patologică

Hemoptizia este un simptom al unei gamei variate de afecţiuni, de la patologii cardiace, traumatisme, infecţii sau boli pulmonare până la cancer.

Eliminarea de sânge din căile respiratorii inferioare necesită evaluare medicală pentru stabilirea cauzei ce a produs-o. [1]

Hemoptizia trebuie diferenţiată de hematemeză (eliminarea de sânge provenind din tractul gastro-intestinal) sau de alte sângerări cu originea la nivelul cavităţii orale sau nazofaringelui. [2]

 

Ce este hemoptizia?

Hemoptizia reprezintă eliminarea de sânge provenind din căile aeriene inferioare, sub nivelul laringelui.

 

Este importantă cuantificarea sângerării deoarece atât medicii, cât şi pacienţii tind să supraestimeze importanţa acesteia.

În funcţie de severitate, aceasta poate fi

• masivă: > 600 mL în 24 h (poate ameninţa pe termen scurt prognosticul vital);
• medie: 50 – 500 mL în 24 h sau
• redusă: < 50 mL sau simplă spută sangvinolentă. [3]

 

Vascularizaţia pulmonară este dublă, provenind din sistemul arterial pulmonar, cu presiune redusă şi din sistemul arterial bronşic, cu presiune ridicată. Astfel, hemoptizia cu originea în sistemul arterial pulmonar este de obicei, redusă cantitativ, în timp ce sângerările ce provin din sistemul arterial bronşic sunt, de cele mai multe ori masive. Cuantificarea volumului de sânge pierdut este utilă în special pentru stabilirea conduitei terapeutice, mai puţin în vederea stabilirii diagnosticului. [4]

 

Hemoptizia masivă reprezintă o urgenţă medicală, având o rată de mortalitate de aproximativ 75%. Gravitatea acesteia este legată de asfixierea produsă prin prezenţa sângelui în căile aeriene şi mai puţin de hipovolemie sau deteriorarea hemodinamică. Hemoptizia medie presupune pierderea unui volum mai mic de sânge sau eliminarea de spută cu striuri de sânge. În 60-70% din cazuri, patologia care a cauzat-o este benignă şi nu produce complicaţii sau sechele. Totuşi, episoadele repetate de hemoptizie în cantitate medie predispun la risc de producere a unui episod de hemoptizie masivă. [5]

 

La nivel mondial, tuberculoza reprezintă principala cauză a hemoptiziei. În ţările industrializate, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de bronşite, bronşiectazii şi carcinoamele bronşice. În cazul pacienţilor cu SIDA, hemoptizia are drept cauză pneumoniile. 15 – 30 % din cazuri nu au o cauză precis identificată, fiind vorba de hemoptizii idiopatice. [1]

 

Care sunt cauzele principale ale hemoptiziei?

Cauzele hemoptiziei sunt numeroase şi ţin fie de anomalii ale parenchimului pulmonar sau ale căilor aeriene, fie de anomalii vasculare. Cele mai frecvente boli ce au ca simptom hemoptizia sunt reprezentate de:

• bronşita acută sau cronică;
• bronşiectazii;
• cancer sau tumori pulmonare benigne;
• administrarea de anticoagulante;
• pneumonii;
• embolie pulmonară;
• insuficienţa cardiacă congestivă, în special cea cauzată de stenoza mitrală;
• tuberculoza;
• boli inflamatorii sau autoimune (lupus, granulomatoza Wegener, poliangeita microscopică, sindromul Churg Strauss);
• malformaţii arterio-venoase pulmonare;
• consumul de cocaină;
• traumatisme;
• boala Dieulafoy.

 

Sângerarea poate avea originea fie la nivelul vaselor mici, fie la nivelul vaselor de calibru mai mare. Sângerarea din vasele mici cauzează hemoragii alveolare focale sau difuze şi este cauzată cel mai frecvent de patologii autoimune, vasculite, boli cardio-vasculare sau coagulopatii. Cauzele sângerării de la nivelul vaselor mari includ cardiopatii congenitale, afecţiuni neoplazice şi, de asemenea, vasculite.   [6]

 

Care sunt investigaţiile necesare în caz de hemoptizie?

În vederea stabilirii cauzei şi sursei sângerării este necesară, în primul rând, o anamneză riguroasă. Întrebările legate de prezenţa epistaxisului în antecedente sau de situaţii în care pacientul a eliminat sânge pe gură fără a tuşi sunt importante pentru a exclude localizarea sângerării la nivelul căilor aeriene superioare, dar nu elimină necesitatea examinării minuţioase a foselor nazale şi a gâtului.

 

Pentru a elimina sângerările de origine gastro-intestinală este necesar de stabilit dacă pacientul a acuzat greţuri, vărsături sau dureri abdominale anterior sau în timpul episodului de hemoptizie.

 

Simptomele pulmonare asociate, precum tusea cronică productivă, modificări ale caracteristicilor tusei, dispnee, durere toracică, în special de natură pleurală şi wheezing sunt, de asemenea, importante în evaluarea hemoptiziei, în vederea stabilirii unei relaţii temporale intre aceste simptome şi declanşarea episodului de hemoptizie. Astfel, în cazurile de cancer sau tuberculoză, hemoptizia reprezintă un simptom tardiv, precedat de astenie, pierdere în greutate sau alte simptome cronice. [7]

 

După anamneză şi examenul clinic amănunţit este necesară efectuarea unei radiografii toracice. Aceasta poate ilustra anomalii ce ţin de parenchimul pulmonar sau de pleură, cum ar fi o infecţie bronhopulmonară, o tumoră, atelectazii sau leziuni cavitare, însă diagnosticul poate fi îndoielnic din cauza opacităţilor corespunzătoare sângelui aspirat. Dacă radiografia nu oferă indicii clare privind diagnosticul, sunt indicate investigaţii ulterioare precum CT (în cazul pacienţilor stabili hemodinamic) sau bronhoscopia cu endoscop rigid sau flexibil. Factorii de risc pentru descoperirea unui cancer bronhopulmonar în urma bronhoscopei sunt sexul masculin, fumatul și episoade repetate de hemoptizie ce se întind pe o perioadă mai mare de o săptămână. [4]

 

Bronhoscopia este utilă în diagnosticul hemoragiei active şi pentru a ţine sub control sângerarea în cazurile de hemoptizie masivă. Este puţin contributivă la diagnosticul bolii subiacente, iar capacitatea de a localiza sursa sângerării este echivalentă cu cea a radiografiei sau a tomografiei computerizate. Un dezavantaj al acestei investigaţii este faptul că evaluarea căilor aeriene distale poate fi dificilă din cauza prezenţei sângelui la acest nivel. [8]

 

Arteriografia ajută la localizarea vaselor sangvine implicate în sângerare şi oferă, în acelaşi timp, posibilitatea unui gest terapeutic, prin embolizare. Este utilă în special în cazul pacienţilor ce prezintă risc chirurgical crescut sau a căror bronhoscopie nu a fost eficientă şi poate ghida tratamentul ulterior.

 

Managementul hemoptiziei

Managementul hemoptiziei este orientat în trei direcţii principale:

• resuscitare eficientă şi precoce, în cazurile în care este necesară;
• localizarea precisă a sursei sângerării;
• terapie specifică. [9]

 

Hemoptizia masivă are o rată de mortalitate de peste 50% în absenţa tratamenului, de aceea este deosebit de importantă recunoaşterea acesteia şi identificarea precisă a cauzei pentru a iniţia un tratament adecvat şi pentru a evita complicaţii fatale.

În cazul hemopiziei masive, este absolut necesară monitorizarea semnelor vitale şi a saturaţiei în oxigen. Dacă starea parametrilor hemodinamici o impune, se va realiza transfuzia sanguină. Trebuie avută în vedere şi administrarea de antibiotice cu spectru larg, în aşteptarea rezultatelor bacteriologice ale sputei.

Pacienţii cu hemoptizie masivă care prezintă dispnee semnificativă, alterarea schimburilor gazoase sau instabilitate hemodinamică au indicaţie de intubare endotraheală. De asemenea, intubarea precoce este indicată şi pacienţilor cu o rezervă funcţională cardio-pulmonară redusă. [10]

 

În zilele noastre, tratamentul chirurgical al hemoptiziei are indicaţii limitate, precum traumatisme sau ruptură iatrogenă a arterei pulmonare, în timp ce embolizarea endovasculară este considerată cea mai eficientă şi mai puţin invazivă tehnică în managementul hemoptiziei masive sau recurente.

 

Examenul de primă intenţie în cazul hemoptiziei cu abundenţă medie este radiografia toracică. Dacă se decelează anomalii ale parenchimului pulmonar sau anomalii pleurale, cum ar fi infecţii sau mase localizate, se va aplica tratamentul specific patologiei în cauză: tratament antibiotic, investigaţii ulterioare în cazul prezenţei factorilor de risc pentru neoplasm bronho-pulmonar. Dacă episodul de hemoptizie recidivează sau nu este ameliorat, se va lua în considerare tratamentul chirurgical sau endovascular. Pe de altă parte, este indicată efectuarea unei angiografii în cazul în care radiografia toracică este neconcludentă sau inutilă în localizarea sursei sângerării. [11]

 

Managementul corespunzător al hemoptiziei în diferitele forme clinice este un aspect deosebit de important, în special în cazul hemoptiziei masive.