Hematospermie - sange in sperma

Hematospermia sau sangele in sperma este un simptom benign, idiopatic, dar uneori poate fi consecinta unor probleme medicale cum este o strictura uretrala, infectia prostatei sau o tulburare hematologica congenitala, sau poate aparea dupa procedurile chirurgicale cum este biospia prostatei. Este prezenta la mai putin de 2% din patologia urologica.

Mai rar, cauzele cuprind hiperplazia benigna a prostatei, infectia si cancerul de prostata. Ocazional tumorile veziculelor seminale si a testiculelor pot fi asociate cu hematospermia. Hemangioamele uretrei prostatice sau a ductului spermatic pot determina hematospermie masiva.

Anamneza bolii evidentiaza durata simptomelor, scurgeri uretrale, durere la urinare, nicturie. Istoricul medical specifica bolile cunoscute ale prostatei, istoric de expunere la tuberculoza sau HIV, parteneri sexuali multipli, contact sexual neprotejat, tulburari cunoscute ale hemostazei. Se cauta folosirea de anticoagulante si antiplachetare. Se intreaba istoricul familial asupra cancerului de prostata.

Este perceputa ca un simptom de importanta redusa de multe persoane. Conditia este frecventa iar multe dintre episoade trec neobservate. Pentru multi pacienti cu hematospermie nu sunt necesare teste de evaluare, totusi la unii hematospermia poate fi primul indicator al unei boli urologice.

In cele mai multe cazuri, mai ales la barbatii intre 35-40 de ani, hematospermia este intotdeauna benigna. Daca nu se descopera o anomalie specifica la examenul fizic, urinoanaliza si cultura urinara sunt indicate. Simptome urinare obstructive, hematurie si durata lunga a simptomelor trebuie sa ridice suspiciuni la barbatii peste 40 de ani. Testele indicate pentru acestia cuprind urocultura, urinoanaliza, PSA si ecografia transrectala.

Pacientii cu hematospermie necesita evaluarea unui urolog pentru a identifica si exclude cauzele medicale. Hematospermia idiopatica este uneori tratata cu tetraciclina si masaj prostatic. Tratamentul este directionat de cauza daca este cunoscuta. Pentru toti barbatii se va asigura ca hematospermia nu este un semn de cancer si nu afecteaza functia sexuala. Daca se suspecteaza prostatita aceasta poate fi tratata cu antibiotice pentru 4-6 saptamini.

Patogenie

Anatomia complexului ejaculator

Veziculele seminale sunt organe accesorii androgen dependente, care produc si depoziteaza fluid seminal esential pentru fertilitatea masculina. Veziculele seminale sunt cel mai bine studiate ecografic. Ca structuri normale sunt organe pereche situate cefalopod de prostata, in spatele vezicii urinare si au aspect de coarne de taur la imagistica transversa. Sunt simetrice, bine definite, saculare, elongate. In stadiul colabat, normal sunt omogene. In distensie peretele este format din doua straturi distincte.

Dimensiunile veziculelor seminale variaza cu varsta, dar nu si cu statusul ejaculator. La ecografia transrectala sunt estimate a avea 30 mm in lungime si un volum de 3,7 ml. Varsta pacientului si gradul largirii prostatei determina variatii ale dimensiunii veziculelor seminale.

Vasele deferente poarta sperma intre epididim si ductele ejaculatoare prin vasa ampula. Vasa ampula trece medial de veziculele seminale. Veziculele seminale si vasa ampula se unesc si formeaza ductul ejaculator. Acesta traverseaza prostata si intra in uretra la nivelul verumontaneum. Jonctiunea dintre veziculele seminale si ductul ejaculator este dificil de vizualizat.

Cauze si factori de risc

Leziunile prostatei

Cea mai comuna etiologie este biopsia de prostata care produce o hematospermie autolimitanta care se rezolva la o luna. Hematospermia poate fi cauzata de teleangiectaziile prostatice si varice. Prostatita determina hematospermie. Brahiterapia ca tratament pentru cancerul de prostata determina hematospermie la 17% dintre pacienti.

Leziunile uretrei

Uretrita este recunoscuta drept cauza a hematospermiei, mai ales la pacientii tineri. Alte leziuni uretrale care conduc la hematospermie cuprind:

• chisturile
• polipii
• condiloamele
• stricturile.

Leziunile veziculelor seminale

Chisturile congenitale pot rezulta printr-o eroare in dezvoltarea embriologica si sunt asociate cu absenta vasului deferent sau agenezia renala. Chisturile castigate apar dupa infectii si malignitati ale veziculelor si sunt cauze rare de hematospermie. Mai recent amiliodoza veziculelor seminale este asociata cu hematospermia.
Datele cele mai recente arata ca veziculele seminale si ductele ejaculatorii sau leziunile hemoragice numara cele mai identificabile cauze de hematospermie.

Infectiile

Infectiile si afectiunile inflamatorii numara peste 40% dintre cazuri. Infectiile care determina hematospermie cuprind:

• tuberculoza
• infectia HIV
• infectia cu citomegalus virus.

Trauma

Trauma este citata drept cauza a hematospermiei in cateva rapoarte. Aceasta cuprinde hematospermia dupa injectiile sclerozante pentru hemoroizi, instrumentatia uretrala si trauma testiculara sau peniana.

Tulburari sistemice

Tulburarile sistemice asociate cu hematospermia cuprind:

• hipertensiunea
• boala hepatica cronica
• amiloidoza
• limfomul
• diatezele hemoragice.

Factorii de risc pentru hematospermie la pacientii hipertensivi cuprind:

• hipertensiunea severa necontrolata
• nivelul de creatinina serica ridicat
• proteinuria severa
• boala renovasculara.

Semne si simptome

Hematospermia este definita ca prezenta sangelui in sperma. Poate apare la barbatii de orice varsta. La cei mai tineri este uniform benigna. Chiar si la cei mai in varsta este rar asociata cu malignitatea.
Antecedentele medicale ale unui pacient pot sa demonstreze trauma, infectia si tulburari ale hemostazei. Cei mai multi barbati sunt tineri si au simptome cu durata de 1-24 de luni. Cei mai multi pacienti au mai mult de un singur episod, care apare la o luna.

Examen fizic

Examenul fizic trebuie sa includa masurarea presiunii sanguine a pacientului deoarece hipertensiunea severa este asociata cu hematospermia. Aceasta asociere este bine cunoscuta, totusi mecanismul exact prin care apare este neclar. Poate fi un fenomen similar precum asocierea hipertensiunii cu epistaxisul.

Penisul trebuie inspectat atent pentru a exclude orice leziune care sangereaza si contribuie la ejaculare. Vasa trebuie palpata pe intregul sau traiect pentru a asigura prezenta sa si a exclude orice indurare sau nodularitate. Orice nodularitate in absenta unei interventii chirurgicale ridica suspiciune pentru o infectie tuberculoasa a vasei. Nodulii din vasa rar reprezinta metastaze ale cancerului prostatic sau vezical.
La tuseul rectal se acorda atentie speciala veziculelor seminale si prezentei maselor tumorale. Veziculele seminale sunt structuri nepalpabile. Daca sunt palpabile indica in general o patologie semnificativa de baza. La barbatii in varsta, peste 50 de ani este nevoie de o atentie speciala acordata prostatei, deoarece hematospermia este un indiciu al cancerului de prostata.

Diagnostic

Studii de laborator

Urinoanaliza si cultura urinara pot fi utile deoarece infectiile urinare sunt asociate cu hematospermia. In istoricul de expunere la tuberculoza urocultura pentru bacili acido-alcoolo rezistenti poate fi utila deoarece tuberculoza este o cauza de hematospermie. La pacientii tineri uretrita trebuie suspectata, mai ales cea gonococica.
Analiza spermei si cultura au un rol inca neclar. Analiza spermei se poate dovedi utila in diferentierea adevaratei hematospermii de alte cauze de ejaculat anormal colorat.
Hemoleucograma cu studii coagularii sunt recomandate la toti barbatii cu hematospermie persistenta deoarece aceste conditii sunt asociate cu coagulopatiile. PSA este recomandat a fi evaluat la toti barbatii peste 50 de ani.

Studii imagistice

Ecografia transrectala reprezinta o metoda utila de a evalua pacientii cu hematospermie. Detecteaza modificarile anatomice secundare terapiei endocrine, iradierii, afectiunilor inflamatorii si neoplaziei.
Cistouretrografia: datorita asocierii hematospermiei cu leziunile uretrale si prostatice si in absenta altor etiologii infectioase urogenitale poate ajuta la evidentierea sursei sangerarii.
Endoscopia veziculelor seminale este o tehnica care permite accesul la utriculul spermatic si ductele ejaculatoare pentru a inspecta veziculele seminale si a preleva biopsie.

Diagnostic diferential

• trauma abdominala
• tuberculoza genitourinara
• conditii inflamatorii si infectioase ale prostatei si veziculelor seminale
• hipertensiunea
• biopsia prostatei
• calculi ai prostatei
• cancerul de prostata
• varicele de prostata
• diateza hemoragica.

Tratament

Scopul tratamentului hematospermiei este calmarea anxietatii pacientului. Hematospermia este rar asociata cu patologie semnificativa, mai ales la barbatii tineri. Trei factori indica extinderea tratamentului:

• varsta pacientului,
• durata si recurenta hematospermiei
• prezenta hematuriei asociate.

Cele mai multe malignitati asociate cu hematospermia apar la pacientii mai in varsta de 40 de ani. Hematospermia cronica indica identificarea prompta a etiologiei.

La barbatii tineri cu hematospermie nonpersistenta se indica doar o evaluare fizica. La barbatii in varsta cu hematospermie nonpersistenta fara hematurie concomitenta la urinoanaliza se indica si masurarea PSA.

Infectiile urogenitale necesita terapie antibiotica adecvata care rezolva problema. La toti barbatii enterobacteriile trebuie acoperite de antibiotic. La barbatii tineri terapia pentru infectia cu clamidia este necesara. Se va adauga o fluoroquinolona pentru a trata ambele organisme. Daca pacientul este alergic la fluoroquinolona se va folosi trimetoprim/sulfametoxazol si doxiciclina. O terapie de doua saptamani este de obicei suficienta. Inflamatia este tratata cu ibuprofen.

Varicele uretrale sau prostatice sunt fulgurate, in timp ce chisturile pot fi aspirate transrectal. Diatezele hemoragice sau alte tulburari sistemice necesita tratament specific. La barbatii cu hiperplazie de prostata si obstructie uretrala se foloseste inhibitor al 5-alfa reductazei.

Terapia chirurgicala

Pacientii la care venele variceale prostatice singereaza si reprezinta cauza hematospermiei se indica fulguratia. Dupa ce cauzele infectioase au fost excluse se efectueaza cistouretroscopia. Mai recent se practica endoscopia ductelor ejaculatoare si a veziculelor seminale. Aceasta tehnica foloseste un ureteroscop semirigid care canuleaza ductele ejaculatoare si permite examinarea ductelor, a veziculelor seminale si a ampulei.

Prognostic

In absenta recurentei nu se indica evaluare si supraveghere pentru hematospermie. Hematospermia cronica sau recurenta necesita evaluare in functie de caracteristicele clinice. Conditia este de obicei autolimitanta, totusi cand hematospermia indica o boala urologica prognosticul depinde de boala de baza.