Hematomul intraparenchimatos

Hematomul intraparenchimatos se dezvolta in parenchimul emisferelor cerebrale ca urmare a unui traumatism cranio-cerebral. Acest hematom se caracterizeaza printr-un revarsat sangvin circumscris, localizat in substanta alba a emisferelor cerebrale. Continutul hematomului este reprezentat de cheaguri de sange si o mica cantitate de sange lichid. Sursa sangerarii este in general de natura venoasa si mai rar rezulta in urma rupturii unei artere.

Hematomul cerebral nu apare intr-un context izolat, el se asociaza si cu alte leziuni traumatice ca fracturi sau contuzii. Acest tip de hematom are o frecventa mai redusa decat celelalte tipuri de hematoame intracraniene.

Cauze

Situatiile care pot conduce la formarea unui hematom intraparenchimatos sunt multiple, de la traumatisme cranio-cerebrale pana la puseuri hipertensive, ruperea unui anevrism cerebral sau ruperea unei malformatii vasculare cerebrale si chiar sangerarea din cadrul tumorilor cerebrale primare sau metastatice. Factorii de risc favorizanti sunt hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, tratamentele abuzive cu trombostop sau aspirina, consumul de tigarete, alcoolul, consumul de droguri.

Mecanismul de formare a hematomului intraparenchimatos presupune trei modalitati:

• ruptura unui vas cerebral de natura arteriala sau venoasa (mai frecvent venoasa) ca urmare a unui eveniment traumatic.
• in urma unui traumatism cranio-cerebral pot sa apara focare de microhemoragii. Aceste focare pot conflua si rezulta un hematom intraparenchimatos.
• hematomul intraparenchimatos mai poate sa apara in urma dilacerarii cerebrale, evoluand fie din ruptura unui vas cerebral, fie din confluarea focarelor hemoragice.

Sediul hematomului intraparenchimatos este de obicei in regiunea temporala sau fronto-temporala. In evolutie, acest tip de hematom are tendinta sa expansioneze. Daca sursa sangerarii nu se inchide, hematomul creste in volum, apasand pe structurile din jur, generand un efect de masa. Uneori se intampla ca sangele din componenta hematomului sa inunde ventriculii laterali sau spatiul subdural, cu consecinte nefaste si prognostic rezervat.
Din punct de vedere anatomo-patologic, hematomul intraparenchimatos este constituit din cheaguri de sange de consistenta gelatinoasa si din sange integru sau lactat. In cazul unui hematom intraparenchimatos subacut, structura acestuia este reprezentata mai ales de catre cheagurile de sange.

Manifestari clinice

Exista mai multe modalitati de debut a simptomatologiei in cazul unui hematom intraparenchimatos. Debutul poate fi brutal, imediat dupa traumatism, manifestandu-se printr-o stare comatoasa si hemiplegie sau poate sa apara dupa un interval de cateva zile, caz in care tulburarile de focar se asociaza cu hemiplegia si hipertensiunea intracraniana. Tulburarile de focar depind de sediul hematomului, astfel putandu-se intalni tulburari de limbaj, tulburari de sensibilitate, tulburari psihice, hemianopsie. Manifestarile clinice depind de intensitatea traumatismului care a generat hematomul, de mecanismul sangerarii si de leziunile cerebrale asociate.

Traumatismul cranio-cerebral care produce un hematom intraparenchimatos este de obicei de intensitate medie sau mare. In cazul traumatismelor usoare, de regula nu se dezvolta hematoame intraparenchimatoase. Imediat dupa producerea traumatismului apar focare hemoragice in parenchimul cerebral, mai mici sau mai mari, care conflueaza sau poate sa se produca o sangerare intraparenchimatoasa masiva de la bun inceput. Dupa producerea traumatismului, simptomatologia imediata este dominata de elementele clinice ale contuziei.

Evolutia hematomului depinde de mai multi factori: debitul sangerarii, tipul de vas lezat, sediul leziunii. Astfel, dupa un anumit interval (cateva ore sau cateva zile, functie de viteza evolutiei hematomului), se manifesta fenomenele compresive ale hematomului si se dezvolta edemul perifocal. Prin efectul de masa pe care il exercita (compresia structurilor nervoase din jur) apare o alterare profunda a starii de constienta cu intrarea in stare de coma in cazurile grave si nedispensarizate la timp. Apoi se dezvolta tulburarile vegetative si apar semnele neurologice de focar. Daca nu se intervine chirurgical in timp util, vor aparea semne de afectare ale trunchiului cerebral si exitus.

Exista mai multe forme clinice de manifestare a hematomului intraparenchimatos. In forma acuta, evolutia clinica este foarte rapida, starea de constienta incepe sa se altereze la cateva minute sau ore de la producerea traumatismului cauzal. Tulburarile vegetative si semnele neurologice de focar apar, de asemenea, precoce. Forma subacuta are o evolutie ceva mai lenta ca forma acuta. De la producerea traumatismului si pana la alterarea starii de constienta pot trece mai multe zile, de obicei 3-10 zile. Dupa acest interval starea de constienta se altereaza brusc. In forma cronica evolutia se intinde pe un interval lung, perioada de timp de la producerea traumatismului si pana la alterarea starii de constienta putand fi de 3 saptamani. Alterarea starii de constienta se face mai lent in acest caz.

Diagnostic de laborator

Diagnosticul de certitudine a unui hematom intraparenchimatos se pune pe seama examenului imagistic cerebral, reprezentat de CT, care identifica hematomul ca o zona cu densitate crescuta. Se efectueaza obligatoriu examene complementare pentru identificarea factorilor favorizanti: examen Doppler si examen eco pentru arterele carotide si vertebrale in vederea identificarii bolii ateromatoase. Boala aterosclerotica ale vaselor cerebrale poate duce la ruperea peretelui vascular, cu formarea hematomului intraparenchimatos. De asemenea, se efectueaza examen electrocardiografic si ultrasonografie cardiaca. Examenul hematologic are in vedere determinarea valorilor colesterolului total, a trigliceridelor, a homocisteinei si efectuarea testelor de coagulare.

Tratament

Hematomul intraparenchimatos este o urgenta chirurgicala. Evacuarea chirurgicala a hematomului trebuie sa se faca cat mai repede posibil de la diagnostic. Orice intarziere poate periclita viata pacientului, iar perioada de recuperare va fi mai lunga. Interventia neurochirurgicala implica atat evacuarea continutului hematomului, cat si identificarea sursei de sangerare care trebuie suturata. Complexitatea interventiei si prognosticul postoperator depind de localizarea topografica a hematomului. Daca se ajunge la inundarea ventriculilor laterali, prognosticul este de regula rezervat.

Evolutie si prognostic

Evolutia depinde de marimea hematomului, de leziunile asociate, de starea neurologica a pacientului. Cea mai mare mortalitate se intalneste in cazul formelor acute, mai mult de o treime dintre pacienti decedand in primele zile de la formarea hematomului. Recuperarea depinde in mare masura de precocitatea tratamentului evacuator, de zona cerebrala afectata si de starea preoperatorie a pacientului. Hematoamele de dimensiuni mici recupereaza in interval scurt. Hematoamele masive, care intereseaza zone mari din emisferele cerebrale recupereaza uneori in luni si ani de zile (depinde foarte mult si de zona emisferica afectata) . Este posibil ca unele abilitati sa nu mai poata fi recuperate.