Hematomul epidural

Hematomul epidural este un tip de leziune traumatica a creierului in care apare o acumulare de singe intre dura mater (membrana groasa a sistemului nervos central) si craniu. Dura mater acopera si maduva spinala, astfel singele epidural se poate acumula in coloana spinala. Frecvent din cauza traumei conditia este potential mortala deoarece acumularea de singe poate creste presiunea in spatiul intracranian si compresa tesutul delicat al creierului.

Conditia este prezenta la 1-3 % din cazurile de leziuni la cap. Intre 15-20% dintre pacientii cu hematoame epidurale decedeaza. Singerarile epidurale, precum cele subdurale sau subarahnoidiene sunt extra-axiale si apar in afara tesutului cerebral in timp ce hemoragiile axiale cuprinzind hemoragiile intraparenchimatoase si intraventriculare apar in interiorul acestuia.

Singerarea epidurala este rapida deoarece apare din artere care sunt vase de presiune mare. Hemoragia epidurala din artere poate creste pina sa atinga dimensiunea maxima in 6-8 ore, acumulind de la 25-75 cm cubi de singe in spatiul intracranian. Pe masura ce hematomul se extinde indeparteaza dura mater de craniu determinind cefalee intensa.

Hemoragiile epidurale pot deveni mari si cresc hemoragia intracraniana, cauzind deplasarea creierului, pierderea aportului de singe sau strivirea de craniu. Hematoamele mari determina leziuni mai severe. Singerarile epidurale se pot extinde rapid si compresa trunchiul cerebral cauzind inconstienta, pozitie anormala si raspuns anormal al pupilelor la lumina.

Pe scanarea CT si RMN hematomul epidural apare de obicei de forma convexa deoarece expansionarea sa se opreste la suturile craniului unde dura mater este strins atasata la craniu. Aspectul de lentila a hematoamelor epidurale le aduce denumirea de lentiforme.

Hematoamele epidurale pot aparea in combinatie cu cele subdurale sau singure. Scanarea CT arata hematoame subdurale sau epidurale la aproximativ 20% dintre pacientii inconstienti. Pacientii isi pot cistiga cunostinta fiind denumita interval lucid doar pentru a recadea rapid in inconstienta mai tirziu. Intervalul lucid care depinde de extinderea leziunii este cheia de diagnostic a hemoragiei epidurale. Daca pacientul nu este tratat promp chirurgical acesta va deceda.

Cauza principala a hematoamelor epidurale este de obicei traumatica desi hemoragia spontana poate aparea. Hemoragiile apar prin trauma de accelerare-decelerare si fortele transverse. 10% dintre hemoragii pot fi venoase datorate fortelor rotationale sau lineare cauzate cind tesuturile sau diferite densitati aluneca una pe cealalta.

Hematomul epidural rezulta printr-o lovitura pe o parte a capuui. Regiunea pterion care acopera artera meningee mijlocie este relativ slaba si predispusa la leziuni. De aceea doar 20-30% dintre hematoamele epidurale apare in afara osului temporal. Creierul poate fi lezat prin proeminentele din interiorul craniului. Hematomul epidural este descoperit de obicei de aceiasi parte cu creierul care a fost impactat de lovitura, dar in cazuri foarte rare se poate datora unei leziuni contralaterale.

Ca si in alte tipuri de hematom intracranian singele poate fi aspirat chirurgical pentru a inlatura masa si a reduce presiunea asupra creierului. Hematomul este evacuat neurochirurgical printr-o gaura de sfredel sau craniotomie.

Prognosticul este mai bun daca a existat un interval de luciditate decit daca pacientul a fost comatos de la momentul leziunii. Fata de alte forme de hematoame intracraniene acesti pacienti cu scor Glasgow de 3 promit o evolutie buna daca primesc interventia chirurgicala imediat.

Patogenie si cauze

Hematomul epidural cranian

Hematomul epidural sau acumularea de singe in spatiul dintre dura si os poate fi intracraniana sau spinala. Forma intracraniana apare la aproximativ 2% dintre pacientii cu lovituri la cap si 5-15% la cei cu leziuni fatale la cap. Este considerat a fi cea mai severa complicatie a leziunilor la cap necesitind diagnostic si interventie chirurgicala imediate. Hematomul epidural cranian poate fi acut, subacut sau cronic.

Hematomul epidural cranian rezulta de obicei din contactul puternic linear cu o forta in calvarie care determina separarea durei periostiale de os si intreruperea vaselor interpuse datorita stresului mecanic. Fracturile de craniu apar la 95% dintre cazurile de adulti, dar sunt mult mai putine la copii datorita plasticitatii calvariei imature. Structurile arteriale sau venoase pot fi comprimate si compromise cauzind acumulare rapida a hematomului, totusi manifestarile cronice sau tardive pot aparea cind sursele venoase sunt implicate. Extensia unui hematom epidural este de obicei limitata de suturile craniului prin atasamentul strins al durei in acest loc. Analizele recente au aratat ca hematoamele epidurale pot traversa suturile intr-o minoritate din cazuri.

Regiunea temporoparietala si artera meningeala medie sunt implicate cel mai adesea, desi artera etmoidala anterioara poate fi implicata in leziunile frontale, sinusul sigmoid sau transvers in cele occipitale si sinusul sagital superior in trauma vertexului. Hematoamele epidurale bilaterale numara 2-10% dintre toate hematoamele acute la adulti, dar sunt foarte rare la copii. Hematoamele din fosa epidurala posterioara reprezinta 5% dintre cazurile de hematoame epidurale.

Hematomul epidural spinal

Hematoamele spinale epidurale pot fi spontane sau pot urma unei traume mici cum sunt punctia lombara sau anestezia epidurala. Pot fi asociate cu anticoagularea, tromboza, discraziile singelui, coagulopatiile, trombocitopenia, neoplasmele sau malformatiile vasculare. Plexul venos peridural este de obicei implicat, desi sursele arteriale de hemoragie pot apare. Aspectul dorsal al regiunii toracice sau lombare este implicat cel mai adesea cu expansiunea limitata la citeva nivele vertebrale.

Singerarea in spatiul epidural al coloanei poate cauza de asemenea hematom epidural. Acesta poate aparea spontan in timpul nasterii sau ca o complicatie rara a anesteziei epidurale sau chirurgiei in laminectomie.
Anatomia spatiului epidural induce hematomului un altfel de profil fata de cel cranian. In coloana spatiul epidural contine tesut gras si plexul venos epidural, o retea de vene cu perete subtire. Astfel singerarea este probabil venoasa. Anomaliile anatomice si discraziile singelui fac probabile aceste leziuni.
Ele pot determina presiune pe maduva spinala sau sindromul de coada de cal cu durere, slabiciune musculara sau disfunctie a vezicii urinare sau intestinului.

Semne si simptome

Hematoamele intracraniene epidurale sunt rare la persoanele sub 2 ani. Sunt rare si la persoanele peste 60 de ani deoarece dura este strins aderenta la calvarie. Hematoamele epidurale spinale au o distributie bimodala cu virfuri in copilarie si decadele 5-6 de viata. Virsta in crestere este un factor de risc pentru hematomul epidural spinal postoperator.
Hematomul epidural trebuie suspectat la orice individ care sustine o trauma la cap. Desi clasic asociat cu un interval lucid intre pierderea totala a cunostintei la momentul impactului si un declin tardiv al statusului mental, alterarile nivelului de cunostinta pot avea o prezentare variabila. Hematomul epidural al fosei posterioare prezinta progresie rapida si tardiva de la simptome minime pina la deces in citeva minute.

Simptomele de hematom epidural cuprind urmatoarele:

• cefalee, greata varsaturi
• convulsii
• deficite neurologice focale (deficite vizuale, afazie, slabiciune, parestezii).

Hematomul epidural spinal determina tipic durere de spate localizata cu iradiere radiculara tardiva care poate mima hernia de disc.

Simptomele asociate pot cuprinde urmatoarele:

• slabiciune, parestezii
• incontinenta urinara
• incontinenta fecala.

Examenul fizic:
Examinarea fizica trebuie sa includa evaluarea marcilor traumatice ale capului si ale deficitelor neurologice secundare incluzind urmatoarele:

• bradicardie si hipertensiune indicind presiune intracraniana crescuta
• fracturile craniului, hematoame, laceratii
• otoree sau rinoree cu LCR prin fractura de craniu si ruptura durei
• hemotimpanum, instabilitatea coloanei vertebrale
• instabilitatea niveluluid e cunostinta - scorul de coma Glasgow
• anizocoria - dilatarea ipsilaterala a pupilelor datorita hernierii uncale cu compresia nervului oculomotor
• leziuni ale nervilor faciali
• slabiciune-hemipareza contralaterala datorita compresiei pedunculilor cerebrali
• alte deficite neurologice focale: afazia, deficite vizuale, ataxia, parestezii.

Hematomul spinal epidural are prezentari variabile la examenul fizic determinate de nivelul leziunii. Acestea cuprind urmatoarele:

• slabiciune unilaterala sau bilaterala
• deficite senzoriale cu parestezie radiculara unilaterala sau bilaterala
• alterari ale reflexelor
• alterari ale tonusului vezical sau sfincterului anal.

Evolutia bolii
Rata de mortalitate asociata cu hematoamele epidurale este estimata la 5-50%. Nivelul de constienta inainte de interventia chirurgicala este corelat cu rata mortalitatii. 0% pentru pacientii constienti, 9% pentru cei obnubilati si 20% pentru cei comatosi. Hematoamele epidurale bilaterale au o mortalitate de 15-20%. Hematoamele fosei posterioare epidurale au o mortalitate de 26%.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma completa cu trombocite pentru a monitoriza infectia si evaluarea hematocritului si a plachetelor pentru riscul hemoragic
• timpul de protrombina, tromboplastina activata partial pentru aidentifica diatezele sanguine
• chimia serului incluzind electroliti, uree, creatinina, glucoza pentru a caracteriza tulburarile metabolice care pot complica evolutia bolii
• toxicologie si nivelul de alcool din singe pentru a identifica cauze asociate ale traumei si stabilirea necesitatii de supraveghere fata de simptomele sevrajului
• tipul de singe pentru a pregati o eventuala transfuzie datorita anemiei sau a hemoragiei.

Studii imagistice

Radiografia plana a capului poate arata fracturi de craniu, desi scanarea CT a eliminat in mare parte radiografia deoarece informatiile diagnostice sunt mai detaliate la CT. Radiografia coloanei cervicale din incidenta anterio-posterioara, laterala si odontoida sunt utile pentru a identifica fracturile traumatice asociate. Pot identifica un angiom cavernos.

Mielografia spatiului epidural identifica o masa care ocupa spatiu.

Scanarea CT fara contrast a capului poate vizualiza fracturile dar si hematomul. Hematomul epidural acut poate aparea ca o masa hiperdensa lenticulara situata intre creier si craniu, desi regiuni de hipodensitate pot fi vazute cu ser sau singe proaspat. In cazuri rare un epidural acut poate aparea complet izodens fata de creier. Hematomul plan-convex sau de forma crescento trebuie diferentiat de hemoragia subduralka. Acestea rar apar convexe si mimeaza hematoamele epidurale. Leziunile subacute sunt omogen hiperdense.
Hematomul epidural cronic are aspect heterogen datorita neovascularizatiei si a granulatiei cu marire a contrastului periferica. Scanarea poate detecta colectiile de aer si dizlocarea parenchimului cerebral.

Studiul RMN al creierului demonstreaza un hematom epidural, desi nu este indicat la pacientii instabili. Poate defini localizarea hematomului si identifica o malformatie vasculara asociata. Scanarea cu contrast a maduvei spinale trebuie diferentiata de inflamatie sau neoplazie.

Decompresia de urgenta cu plasare de gaura de burghiu poate fi necesara cind consultul neurochirurgical nu este disponibil. Pentru pacientii cu deteriorare rapida si semne clinice de herniere se plaseaza o gaura de burghiu pe partea pupilei dilatate. In absenta scanarii CT se plaseaza gaura la 2 cm latime anterior de tragus si la trei degete deasupra tragusului urechii. Punctia lombara aduce putine informatii si poate exacerba deficitul neurologic.

Diagnosticul diferential e face cu urmatoarele afectiuni: neuropatia asociata alcoolului, hemoragia intracraniana, epilepsia posttraumatica, hemoragia maduvei spinale, abces spinal, spondilita anchilozanta, spondiloza cervicala, sindrom Foix-Alajouanine, abces intracranian epidural.

Tratament

Resuscitarea initiala trebuie sa cuprinda evaluarea si stabilizarea pacientului, a eliberarii respiratorii, espiratiei si circulatiei. Evaluarea completa a traumei este obligatorie, incluzind inspectia pentru fracturile de craniu si aprecierea fortei si a localizarii impactului. Imobilizarea coloanei trebuie urmata de transferul pacientului la cel mai apropiat centru de trauma si consult neurochirurgical.

Pacientii cu presiune intracraniana crescuta pot fi tratati cu diuretice osmotice si hiperventilatie, cu ridicarea capului patului la unghi de 30 de grade. Pacientii intubati pot fi hiperventilati intermitent la o frecventa de 16-20 respiratii pe minut cu volum de aer de 10-12 ml/kg. este ideala presiunea partiala a CO2 de 28-32 mm Hg deoarece hipercapnia severa poate induce vasoconstrictie cerebrala si ischemie.
Coagulopatia sau singerarea persistenta necesita administrare de vitamina K, sulfat de protamina, plasma congelata, transfuzie de trombocite sau factori de coagulare.

Tratament chirurgical
Desi unele studii arata evolutia buna a hematoamelor epidurale tratate cu observatie, evacuarea chirurgicala constituie tratamentul definitv al acestei conditii. Craniotomia sau laminectomia este urmata de evacuarea hematomului, coagularea locurilor de singerare si inspectia durei. Dura este bine lipita de os astfel drenajul epidural poate dura 24 de ore.

Prognostic

Poate apare deficitul neurologic saud ecesul. Convulsiile postraumatice datorita leziunilor corticale se pot dezvolta la 1-3 luni dupa leziunea initiala cu frecventa scazuta in timp. Alcoolismul creste riscul de convulsii posttraumatice. Efectele tardive ale unui hematom epidural cuprind sidnromul de postcontuzie care este caracterizat de cefalee, convulsii, vertigo, neliniste, labilitate emotionala, imposibilitatea de a se concentra si oboseala. Hematomul epidural spinal poate determina spasticitate, durere neuropatica, complicatii urinare.
Prognosticul este bun daca a existat un interval de luciditate dacit daca pacientul a fost comatos de la momentul leziunii.