Guta

Guta este o tulburare frecventa a metabolismului acidului uric care conduce la depozitarea de cristale de urat monosodic in tesuturile moi, episoade repetate debilitante de inflamatie articulara si netratata conduce la distrugerea articulatiilor si afectari renale.

Guta este diagnosticata definitiv prin demonstrarea cristalelor de urat in aspiratul de fluid sinovial.

Guta este un proces patologic care rezulta printr-o tulburare metabolica centrala - hiperuricemia. In stadiile timpurii ale bolii, atacurile acute ale artritei gutoase sunt frecvente. Pe masura ce guta progreseaza, se dezvolta artrita cronica si tofi in articulatiile afectate. Guta primara se datoreaza unei erori innascute a metabolismului si numara peste 90% dintre cazurile de guta, iar 10% se datoreaza gutei secundare. In guta primara defectul enzimatic care conduce la hiperuricemie este necunoscut. Cauzele de guta secundara cuprind boala renala, conditiile cu turnover crescut al acizilor nucleici si erorile innascute ale metabolismului.

Factorii de risc pentru dezvoltarea gutei sunt considerati a fi alcoolul, virsta, predispozitia genetica, obezitatea, durata hiperuricemiei si medicamentele consumate. Desi prezenta cristalelor de urat in tesuturile moi si sinoviale este necesara pentru un atac de guta, faptul ca uratii pot fi descrisi si in lichidul sinovial in absenta inflamatiei articulatiei sugereaza ca doar prezenta cristalelor de urati in lichidul sinovial nu este suficienta pentru a determina episoade de artrita gutoasa.

Guta este asociata cu morbiditate apreciabila. Episoadele acute de guta conduc frecvent la incapacitare motorie. Guta tofacee cronica netratata conduce la distrugerea severa a articulatiei. Depozitarea de urat in rinichi determina inflamatie si fibroza conducind la reducerea functiei renale sau nefropatie renala cronica.

Hiperuricemia si guta sunt asociate prin cresterea mortalitatii generale. Daca acest fapt este direct atribuit hiperuricemiei sau gutei sau afectiunilor asociate cu guta: rezistenta la insulina, diabetul zaharat de tip 2, obezitatea abdominala, hipercolesterolemia, hipertensiunea, este un caz inca dezbatut. Desi nu exista date care sa arate ca guta sau hiperuricemia determina o astfel de afectiune, nivelul ridicat de urati se coreleaza cu hipertensiunea la adolescenti si barbatii de virsta mijlocie.

Hiperuricemia si guta reprezinta un factor de risc independent pentru decesul prin evenimente cardiovasculare.

Guta este controlata prin tratarea atacurilor acute, profilaxia pentru a preveni episoadele de artrita gutoasa si prevenirea depozitarii tisulare de urati. Hiperuricemia asimptomatica nu trebuie tratata in general. Optiunile pentru tratarea gutei acute includ antiinflamatoriile nesteroidiene, corticosteroizii si colchicina-un tratament clasic care astazi este rar indicat. Alegerea regimurilor terapeutice depinde de problemele de sanatate concomitente: insuficienta renala, ulcerul peptic.

Se vor evita AINS la pacientii cu istoric de ulcer peptic sau singerari digestive, pacientii cu insuficienta renala, cei cu functie hepatica anormala, pacientii care iau warfarina si cei care sunt predispusi la gastrite. La pacientii cu diabet AINS se vor folosi cu precautie.

Colchicina reprezenta cindva tratamentul de prima linie pentru guta, astazi fiind un regim de a doua linie datorita riscului de toxicitate. Allopurinolul reduce generarea de acid uric. Alte optiuni terapeutice cuprind administrarea de uricaze, pentru cei care sunt hipersensibili la allopurinol se indica oxipurinol, benzbromaron este un agent uricozuric eficient, febuxostat este o potentiala alternativa pentru allopurinol, losartan si fenofibratul au efecte uricozurice moderate, vitamina C are efect uricozuric.

Perfectionarea diagnosticului timpuriu si disponibilitatea tratamentului definitiv au ameliorat semnificativ prognosticul gutei, cu scaderea evidentei gutei tofacee. Totusi guta tofacee se mai dezvolta inca in lipsa diagnosticului corect, controlul inadecvat al bolii, intoleranta la medicamente si lipsa compliantei pacientului.

Semne si simptome

Nivelul de acid uric este ridicat timp de 20 de ani inainte de a aparea guta. La barbati acidul uric creste la pubertate iar virful este atins intre decadele 4 si 6 de viata. La femei acidul uric creste la menopauza iar virful este atins intre decadele 6 si 8 de viata. Guta este neobisnuita la femeile premenopauzale sau la barbatii sub 30 de ani fara insuficienta renala sau boala genetica. Prevalenta ridicata a gutei la batrini afecteaza prevalenta ridicata a sindromului metabolic, hipertensiunii si insuficientei cardiace congestive. Tofii sunt detectabili clinic la 10 ani de la primul atac de guta.

Artrita acuta monoarticulara

Este prezentarea initiala la 90% dintre pacienti. In stadiile initiale ale bolii sunt afectate una sau doua articulatii. Tipic acestea sunt mici, ale extremitatii inferioare. Podagra (inflamatia primei articulatii metatarsofalangiene) este manifestarea articulara initiala in 50% dintre cazuri. Podagra poate fi observata si la pacientii cu pseudoguta, sarcoidoza, artrita gonococica, artrita psoriazica si artrita reactiva. Atacurile debuteaza brusc si ating intensitatea maxima in 8-12 ore. Articulatia este rosie, calda si sensibila. Netratat, primul atac se rezolva spontan in doua saptamini.

Este caracteristic istoricul de artrita inflamatorie intermitenta in care articulatiile revin la normal intre atacuri. Guta se prezinta ca artrita poliarticulara la 10% dintre pacienti. Femeile in virsta, mai ales cele cu insuficienta renala sau diuretic thiazidic pot dezvolta artrita poliarticulara ca prima manifestare a gutei.

Progresia gutei netratate:

• atacurile devin mai poliarticulare
• desi sunt afectate mai multe articulatii inflamatia unei articulatii poate deveni mai putin intensa
• articulatiile proximale si ale membrului superior devin afectate
• atacurile sunt mai frecvente si dureaza mai mult
• pacientii dezvolta artrita poliarticulara cronica.

Tofii gutosi

Tofii sunt colectii de cristale de urati in tesuturile moi. Se dezvolta la peste jumatate dintre pacientii cu guta netratata si pot fi raportati ca noduli. Localizarea clasica a tofilor este de-a lungul helixului urechii, dar pot fi descrisi la degete, olecran. Tofii nu sunt descoperiti la primul episod de guta. Acestia tind sa se dezvolte dupa 10 ani de boala netratata la pacientii cu artrita cronica gutoasa. Se dezvolta mai timpuriu la femei.

Episoadele acute de guta

Pot fi determinate de evenimente care conduc la cresterea acidului uric seric, cum este consumul de bere sau lichior, consumul de alimente cu continut purinic, trauma, hemoragia, deshidratarea sau consumul de medicamente care cresc acidul uric. Episoadele acute de guta pot fi declansate si de scaderea acidului uric prin folosirea de substanta de contrast sau allopurinol, uricozurice.

Afectarea renala in guta

Pacientii cu guta sunt predispusi la dezvoltarea de calculi renali. Litiaza renala poate precede dezvoltarea gutei la 40% dintre pacienti. 80% dintre acestia au calculi formati in intregime din acid uric, iar 20% dezvolta oxalat de calciu sau fosfat de calciu cu miex de acid uric. Desi pacientii cu guta au si alti factori de risc pentru boala renala - hipertensiunea si diabetul, nefropatia cronica prin urati contribuie la insuficienta renala. Nefropatia cronica rezulta prin depunerea de cristale de urat in medulara si piramidele renale cu reactie inflamatorie si modificari fibrotice.

Afectarea oculara in guta

Nodulii conjunctivali continind cristale sunt descrisi in zona interpalpebrala asociati cu keratita marginala usoara. Keratopatia in banda cu cristale refractare, galbene in celulele epiteliale corneene sunt frecvente. Simptomele de incetosare a vederii sau senzatie de corp strain pot fi tratate prin inlaturarea cristalelor de sub epiteliu. Cristalele de urati au fost descoperite in cornee, iris, camera anterioara, lentila si sclera.

Pseudo-guta

Pseudo-guta reprezinta inflamatia cauzata de cristalele de pirofosfat de calciu. Este clinic nediferentiabila de guta. Tratamentul acesteia este identic cu cel al gutei. Articulatiile frecvent afectate sunt genunchiul, incheietura miinii si umarul. Atacurile acute se rezolva in 10 zile. Prognosticul pentru rezolutia atacurilor acute este bun. Unii pacienti prezinta distructie progresiva a articulatiei si limitare functionala.

Evolutia bolii

Guta este asociata cu morbiditate apreciabila. Episoadele acute de guta conduc frecvent la incapacitare motorie. Guta tofacee cronica netratata conduce la distrugerea severa a articulatiei. Depozitarea de urat in rinichi determina inflamatie si fibroza conducind la reducerea functiei renale sau nefropatie renala cronica.
Hiperuricemia si guta sunt asociate prin cresterea mortalitatii generale. Daca acest fapt este direct atribuit hiperuricemiei sau gutei sau afectiunilor asociate cu guta - rezistenta la insulina, diabetul zaharat de tip 2, obezitatea abdominala, hipercolesterolemia, hipertensiunea - este un caz inca dezbatut. Desi nu exista date care sa arate ca guta sau hiperuricemia determina o astfel de afectiune, nivelul ridicat de urati se coreleaza cu hipertensiunea la adolescenti si barbatii de virsta mijlocie. Hiperuricemia si guta reprezinta un factor de risc independent pentru decesul prin evenimente cardiovasculare.

Patogenie si cauze

Guta este un proces patologic care rezulta printr-o tulburare metabolica centrala-hiperuricemia. In stadiile timpurii ale bolii, atacurile acute ale artritei gutoase sunt frecvente. Pe masura ce guta progreseaza, se dezvolta artrita cronica si tofi in articulatiile afectate. Guta primara se datoreaza unei erori innascute ale metabolismului si numara peste 90% dintre cazurile de guta, iar 10% se datoreaza gutei secundare. In guta primara defectul enzimatic care conduce la hiperuricemie este necunoscut. Cauzele de guta secundara cuprind boala renala, conditiile cu turnover crescut al acizilor nucleici si erorile innascute ale metabolismului. Factorii de risc pentru dezvoltarea gutei sunt considerati a fi alcoolul, virsta, predispozitia genetica, obezitatea, durata hiperuricemiei si medicamentele consumate.

Desi prezenta cristalelor de urat in tesuturile moi si sinoviale este necesara pentru un atac de guta, faptul ca uratii pot fi descrisi si in lichidul sinovial in absenta inflamatiei articulatiei sugereaza ca doar prezenta cristalelor de urati in lichidul sinovial nu este suficienta pentru a determina episoade de artrita gutoasa.

Guta se dezvolta in cadrul unor depozitari excesive de acid uric sub forma de urat monosodic. Acidul uric este metabolitul final al purinelor. In lipsa uricazei, organismul uman inlatura acidul uric mai ales prin rinichi. Cind excretia este insuficienta pentru a mentine nivelul de urat seric sub nivelul de saturatie de 6,8 mg/dL se dezvolta hiperuricemia, iar uratii cristalizeaza si se depoziteaza in tesuturile moi.

In cazuri rare supraproductia de acid uric este primara printr-o afectiune genetica.
Aceste afectiuni genetice includ:

• sindromul Lesch-Nyhan, deficitul de glucoza-6-fosfataza (boala von Gierke)
• deficienta de fructoza-1-fosfat aldolaza.

Supraproductia de acid uric poate aparea in afectiunile care determina turnover crescut celular si eliberare de purine.
Aceste afectiuni includ:

• bolile mieloproliferative si limfoproliferative
• psoriazisul, chimioterapia, anemia hemolitica
• anemia pernicioasa, eritropoieza ineficienta
• exercitii fizice excesive si obezitatea.

Cauzele frecvente ale gutei secundare prin lipsa secretiei de acid uric includ:

• insuficienta renala, nefropatia saturninica
• infometarea si deshidratarea
• hipotiroidismului, hiperparatiroidismul
• diureticele, ciclosporina A, alcoolismul cronic.

Diagnostic

Studii de laborator

Se practica aspiratia lichidului sinovial din articulatia afectata pentru a identifica cristalele de urat prin microscopie in lumina polarizata

• cristalele de urat la microscopie au forma de ace fine sau de scobitori
• cristalele de urat sunt birefringente, adica sunt galbene cind sunt aliniate paralel cu raza scurta a compensatorului si albastre cind sunt perpendiculare
• cristalele de pseudoguta-pirofosfat de calciu sunt sub forma de bete cu capetele boante
• cristalele trebuie diferentiate de cartilajul birefringent si alte detritusuri, acestea au margini scamoase si pot fi curbe
• corticosteroizii injectati in articulatie au o structura cristalina care mimeaza uratii
• in atacul acut fluidul sinovial este inflamator cu leucocite peste 2.000/microL cu deviere la dreapta
• glucoza sinoviala este normala, iar in artritele septice si reumatoide este scazuta
• hiperuricemia serica fara simptome nu este diagnostica
• evaluarea acidului uric in urina pe 24 de ore, daca excreta peste 800 mg de acid uric pe zi necesita allopurinol, cei care excreta peste 1.100 mg pe zi sunt la risc de litiaza renala
• pacientii cu guta sunt la risc de a dezvolta diabet se va evalua glicemia
• hipertrigliceridemia si lipoproteinele de densitate joasa sunt asociate cu guta.

Studii imagistice

Radiografia simpla arata elemente caracteristice pentru guta, dar nu diagnostice. In boala timpurie se observa tumefierea tesuturilor moi. Neclaritatea sugerind tofi poate fi descrisa in guta tardiva, iar tofii se pot calcifica. Eroziunile pot sugera guta: cu mentinerea spatiului articular, fara osteopenie articulara, in afara capsulei articulare. Eroziunile pot avea margini sclerotice ca de fursec. Sunt distribuite asimetric de-a lungul articulatiilor cu predilectie pentru articulatiile distale ale extremitatilor inferioare.
Examen histologic -tofii pot descoperiti oriunde in afara de creier.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: pseudo-guta, celulita, artrita gonococica, nefrolitiaza, nefropatia urica, artrita psoriazica, artrita reactiva, artrita reumatoida, sarcoidoza, artrita septica.

Tratament

Guta este controlata prin tratarea atacurilor acute, profilaxia pentru a preveni episoadele de artrita gutoasa si prevenirea depozitarii tisulare de urati. Hiperuricemia asimptomatica nu trebuie tratata in general. Optiunile pentru tratarea gutei acute includ antiinflamatoriile nesteroidiene, corticosteroizii si colchicina-un tratament clasic care astazi este rar indicat. Alegerea regimurilor terapeutice depinde de problemele de sanatate concomitente: insuficienta renala, ulcerul peptic.

Terapia gutei acute

Regimurile cu antiinflamatorii nesteroidiene
AINS sunt medicamentele de prima linie pentru majoritatea pacientilor cu guta care nu au si alte probleme de sanatate. Indometacinul este traditional pentru guta acuta. Se incepe cu doza cea mai mare pentru 2-3 zile si apoi se scade doza timp de doua saptamini. Simptomele de guta trebuie sa lipseasca cel putin doua zile inainte de intreruperea tratamentului.
Se vor evita AINS la pacientii cu istoric de ulcer peptic sau singerari digestive, pacientii cu insuficienta renala, cei cu functie hepatica anormala, pacientii care i-au warfarina si cei care sunt predispusi la gastrite. La pacientii cu diabet AINS se vor folosi cu precautie.

Regimurile cu corticosteroizi
Acestia sunt administrati pacientilor care nu pot consuma AINS. Pot fi administrati oral, intravenos, intramuscular, intraarticular sau indirect prin hormonul ACTH. Prednisonul este cel mai folosit. Corticosteroizii intraarticulari sunt folositi la pacientii cu artrita monoarticulara.

Regimul cu colchicina
Colchicina reprezenta cindva tratamentul de orima linie pentru guta, astafi fiind un regim de a doua linie datorita riscului de toxicitate.

Terapia gutei cronice

Regimul cu probenecid
Este un agent uricozuric care scade acidul uric prin cresterea excretiei renale. Este mai bine tolerat decit allopurinolul dar mai putin eficient. Acesta este folosit deoarece are mai putine efecte adevrse decit allopurinolul. Pacientii necesita 2 L de fluid consumat pe zi pentru a reduce concentratia urinara si riscul de litiaza renala.

Regimul cu allopurinol
Allopurinolul reduce generarea de acid uric. Este un inhibitor al xantin oxidazei care previne generarea de acid uric si scade depozitele de acid uric in tesuturi. Este mai eficient decit uricozuricele dar determina risc crescut de efecte adverse. 10% dintre pacientii tratati dezvolta dispepsie, cefalee, diaree, eruptie pruritica maculopapulara. Hipersensibilitatea la allopurinol conduce la mortalitate in 30% din cazuri. Se folosesc corticosteroizi pentru a trata hipersensibilitatea la allopurinol.

Alte optiuni terapeutice
Cuprind administrarea de uricaze, pentru cei care sunt hipersensibili la allopurinol se indica oxipurinol, benzbromaron este un agent uricozuric eficient, febuxostat este o potentiala alternativa pentru allopurinol, losartan si fenofibratul au efecte uricozurice moderate, vitamina C are efect uricozuric.

Terapia chirurgicala
Interventia chirurgicala este indicata pentru complicatiile tofacee incluzind infectiile, deformarea articulara, compresia maduvei spinarii, durerea severa din ulcerele asociate eroziunilor tofacee.

Dieta
Modificarile dietei amelioreaza nivelul de acid uric seric. Pacientii cu guta trebuie sa evite berea si lichiorurile tari deoarece precipita atacurile de guta. Scaderea in greutate la pacientii obezi amelioreaza hiperuricemia. Se vor evita alimentele bogate in purine: ficatul, creierul, carnea rosie, scoicile. Consumul de alcool trebuie redus. Ingestia de bauturi bogate in fructuza trebuie evitata, iar consumul de lapte si calciu trebuie crescut.

Prognostic

Cu tratament precoce guta este controlabila. Daca atacurile reapar terapia uricozurica sau cu allopurinol rezolva activitatea patogena. In primele 6-24 de luni de terapie uricozurica sau cu allopurinol mai poate aparea guta acuta.

Perfectionarea diagnosticului timpuriu si disponibilitatea tratamentului definitiv au ameliorat semnificativ prognosticul gutei, cu scaderea evidentei gutei tofacee. Totusi guta tofacee se mai dezvolta inca in lipsa diagnosticului corect, controlul inadecvat al bolii, intoleranta la medicamente si lipsa compliantei pacientului.