Gușa simplă (netoxică)

Gușa simplă sau netoxică este o afecțiune a tiroidei.

Tiroida este o glandă endocrină de culoare roșie-maronie, localizată în regiunea anterioară și inferioară a gâtului. Mai exact, ea se întinde de la nivelul celei de-a cincea vertebre cervicale până la prima verterbra toracică. Cel mai frecvent este alcătuită din doi lobi laterali alungiți și o zonă centrală de legătură numită istm, ceea ce îi conferă aspectul de litera H sau de fluture. Lobii laterali au în general o lungime de 50-60 mm și glanda în total are o greutate medie de 25-30 g. Tiroida secretă hormonii tiroidieni, T3 (triiodotironina) și T4 (tiroxina), pe care îi „deversează” direct în sânge; activitatea ei secretorie este reglată de un alt hormon, TSH (hormon de stimulare tiroidiană). (1)

Prin termenul de gușă se înțelege o creștere în dimensiuni a tiroidei. În funcție de asocierea unei distiroidii la această modificare de volum, gușa se împarte în gușă simplă (netoxică), cu nivel normal al hormonilor tiroidieni (eutiroidie) și gușă nodulară toxică, cu un nivel crescut al acestor hormoni (hipertiroidie).

Așadar, gușa simplă sau netoxică reprezintă o creștere în dimensiune a tiroidei, de natură benignă, non inflamatorie, fără distiroidie; deci se exclud din această definiție malignitățile, tiroiditele, hiper și hipotiroidiile, cu toate că ultimele două se asociază frecvent cu gușa. (2, 3, 4)

În funcție de prevalența acestei afecțiuni, ea poate fi gușă endemică, atunci când este afectată cel puțin 10% din populație sau poate fi gușă sporadică. Gușa endemică apare in stransă legatură cu carența de iod. Se consideră că 29% din populația globului trăiește în zone cu deficit de iod (mai ales Asia, America Latină, Africa Centrală și anumite regiuni din Europa). Dintre cei cu risc crescut, 655 de milioane au dezvoltat gușă. OMS (Organizația Mondială a Sănătății), UNICEF (Fondul Internațional pentru Urgențe ale Copiilor al Națiunilor Unite) și ICCIDD (Consiliul Internațional pentru Controlul Tulburărilor prin Deficit de Iod) au raportat:

• o absență a deficitului de iod (iodul urinar >100 mg/dL) este asociată cu o prevalență a gușii sub 5%,
• un deficit ușor de iod (iodul urinar 50-59 mg/dL) asociază o prevalența de 5-20%
• un deficit moderat de iod (iodul urinar 20-49 mg/dL) o prevalența de 20-30%
• un deficit sever de iod (iodul urinar <20mg/ dL) o prevalența a gușii mai mare de 30%. (3)

Gușa simplă este relativ rar simptomatică în fazele inițiale, primele modificări fiind descoperite fie de medic în timpul unui control de rutină, fie de pacient în mod întâmplător. Ocazional, persoana poate resimți dispnee (greutate în respirație) mai ales la efort, tuse, globus hystericus (senzație de nod în gât), poate observa o răgușeală persistentă, o modificarea a caracterului vocii, sau disfagie (dificultate la înghițire); foarte rar fenomenele pot fi amenințătoare de viața și anume în cazul apariției unei ingustari severe a traheei, unei traheite cu edem sau a traheomalaciei, toate acestea putând duce la o obstrucție a căilor aeriene superioare cu insuficiență respiratorie acută consecutivă.

Diagnosticul se realizează clinic și prin evidențierea funcției normale a tiroidei.

Tratamentul constă în administrarea de iod radioactiv, eliminarea factorului etiologic sau în cazul în care acesta nu poate fi identificat, administrarea de hormoni tiroidieni. În anumite cazuri, și anume în prezența simptomelor obstructive, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru rezecția totală sau subtotală a glandei, în scopul ameliorării simptomatologiei. (5)

Cauze și factori de risc

Gușa simplă netoxică apare în urma unei alterări a sintezei hormonilor tiroidieni de către o cauză identificabilă sau uneori neidentificabilă. De exemplu, poate fi vorba de un deficit de iod sau de ingestia unor substanțe gușogene care determină afectarea procesului normal de sinteză tiroidiană. Inițial s-a crezut că aceasta duce la o creștere, prin mecanism de feedback negativ, a TSH-ului (hormon de stimulare tiroidiană) iar prin intermediul său apare o suprastimulare a tiroidei și creșterea ei în dimensiuni. Teoria este insa infirmată prin dozarea TSH-ului pacienților, care s-a dovedit a fi normal în cele mai multe cazuri. Deci s-a ajuns la concluzia că altele sunt mecanismele de apariție a modificărilor de volum. S-a observat că, de exemplu, carenței de iod i se asociază o sensibilitate crescută a tiroidei la TSH-ul prezent în cantitate normală. (5)

Se consideră că cea mai frecventă cauză de apariție a gușii netoxice endemice este carența de iod. Acesta ajunge în organism prin ingestia de alimente iar cantitatea de iod din alimente este determinată de concentrația acestuia în sol. Iodul poate fi „spălat” însă din sol de apă, astfel zonele cu precipitații frecvente și în cantități mari sau cu inundații frecvente pot fi sărace în iod.

În cazul gușii simple sporadice cauza este de obicei necunoscută. Aceasta poate fi:

• Deficitul de iod: gușa poate apărea în cazul unui aport < 50 mcg/zi. Dacă acesta scade sub 25mcg/zi apare cretinismul și hipotiroidismul. În zonele cu gușă simplă endemică se măsoară iodul urinar și în funcție de valorile acestuia se realizează o suplimentare pe cale alimentară.
• Excesul de iod: se întâlnește extrem de rar și atunci când apare se suprapune peste o boală tiroidiană autoimună de fond.
• Substanțele gușogene alimentare: efectele se datorează tiocianaților care inhibă captarea și utilizarea iodului la nivel tiroidian.

- vegetale din genul Brassicae: conopida, gulia, ridichea, hreanul, varza, napul, napul suedez, vegetalele din acest gen utilizate pentru hrana vacilor (laptele va conține aceste substanțe gușogene)

- tapioca, sorgul, soia
- usturoiul, ceapa, lintea
- apa de băut ce poate conține substanțe ca: rezorcinoli, ftalați și fenoli (uneori întâlniți în zone cu mine de cărbune, exploatări petroliere).

• Diverse medicamente:

- antitiroidiene de sinteză
- litiu
- fenilbutazonă
- propiltiouracil
- aminoglutetimide
- medicamente expectorante ce conțin iod
- amiodarona

• Dishormonogeneza tiroidiană: o afecțiune ereditară ce constă într-un defect al căii de sinteză a hormonilor tiroidieni
• Iradieri ale regiunii capului și gâtului în copilărie
• Fiziologice: în perioadele în care necesarul de hormoni tiroidieni este crescut (pubertate, sarcină și alăptare). (2, 3)

Ca factori de risc pot fi considerați următorii:

• sexul feminin: s-a observat o incidență de 1,2-4,3 ori mai mare la femei față de barbați
• locuitorii zonelor sărace în iod
• modificările hormonale (sarcină, pubertate, menopauză)
• afecțiunile cronice: unele necesită administrarea pe termen lung a unor medicamente ce conțin substanțe gușogene
• istoric familial
• iradiere a capului și gâtului, mai ales in perioada copilăriei (3, 6)

Semne și simptome

În gușa netoxică manifestările clinice sunt determinate doar de creșterea în dimensiuni a glandei tiroide și nu și de modificări ale concentrației hormonilor tiroidieni. Semnele și simptomele apar prin compresia structurilor înconjurătoare.

Manifestările pot fi reprezentate de:

• tuse seacă, dispnee, stridor (zgomot șuierator al respirației) mai ales la efort (prin compresia traheei). La pacienții cu gușă intratoracică simptomele pot fi mai accentuate în timpul nopții sau la ridicarea brațelor. Compresia îndelungată a traheei poate duce la apariția traheomalaciei și în cazuri severe chiar la insuficiență respiratorie acută (foarte rar)
• disfagie (prin compresia esofagului)
• răgușeală (rar în absența malignității, prin afectarea nervului laringeu recurent)
• eritroză facială, dilatare a venelor gâtului și regiunii toracice superioare (prin compresie venoasă)
• durere (prin apariția unei hemoragii în interiorul unui nodul, urmată de edemațiere acută)

În cazul gușii cu extindere retrosternală, semnele obstrucției pot fi evidențiate prin manevra Pemberton (ridicarea brațelor pacientului deasupra capului pentru 1 minut) ce va determina eritroza fetei (înroșire), amețeală sau chiar sincopă (încetare subită (momentană sau definitivă) a funcției inimii, cu întreruperea respirației și pierderea sensibilității și a mișcărilor voluntare). (2, 3, 5)

Diagnostic

Diagnostic clinic

Diagnosticul clinic constă în examen local, regional și general.

Examenul local se realizează prin inspecție și palpare. Din punct de vedere al inspecției se evaluează mai întâi regiunea anterioară a gâtului atât în poziție normală a capului cat și în hiperextensie a gâtului, după care se evaluează dimensiunea, simetria și forma gușii. După inspecție, se palpează glanda tiroidă în timpul deglutiției. Istmul tiroidian este localizat de obicei imediat inferior de cartilajul cricoid al laringelui. Lobii laterali se extind spre lateral și atunci când sunt măriți se pot ajunge chiar și sub mușchiul sternocleidomastoidian. Important de cunoscut este că pâna la 80% dintre persoane prezinta un lob suplimentar care se extinde superior de istm și care poartă numele de lob piramidal. OMS (Organizația Mondială a Sănătății) a propus o clasificare clinică după rezultatele inspecției si palpării:

• stadiul 0-A: fără gușă
• stadiul 0-B: gușă palpabilă care însă nu este vizibilă cu gâtul în hiperextensie
• stadiul I: gușă palpabilă și vizibilă doar în poziția de hiperextensie a gâtului
• stadiul II: gușă vizibilă cu gâtul în poziție normală
• stadiul III: gușă foarte mare vizibilă de la distanță

Tot în timpul palpării se va evalua

• structura tiroidei, căutându-se cu atenție prezența nodulilor solitari sau multipli
• mobilitatea glandei
• consistența: fermă, elastică sau dură
• sensibilitatea
• limitele de extindere și raportul cu apertura toracică superioară

Examenul regional constă în palparea grupurilor ganglionare regionale și identificarea eventualelor semne și simptome de compresie: stridor, dispnee, disfagie, disfonie (voce bitonala, răgușeală), turgescență a jugularelor, edem „în pelerină” (prin compresia venei cave). De asemenea, se va realiza testul Pemberton (menționat anterior).

Examenul general are ca scop identificarea semnelor de hiper sau hipotiroidie ce în mod normal în gușa simplă sunt absente. O parte dintre semnele și simptomele de hipotiroidie sunt:

• încetinire a gândirii
• oboseală
• intoleranță la frig
• piele uscată și îngroșată
• păr aspru sau subțire
• dispariția genelor
• unghii fragile
• creștere în greutate
• ușoară umflare a pleoapelor
• constipație
• colesterol seric crescut
• ciclu menstrual neregulat.

Printre semnele și simptomele de hipertiroidie sunt:

• tahicardie
• aritmii cardiace
• palpitații
• diaforeză (transpirație abundentă)
• scădere în greutate fără modificare a apetitului
• intoleranță la căldură
• eritem palmar
• tremor.

 

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul paraclinic are ca obiectiv confirmarea eutiroidiei (stare fiziologică corespunzând unui nivel normal al hormonilor tiroidieni).

• Se vor realiza dozări ale hormonilor tiroidieni T3, T4. Uneori interpretarea rezultatelor poate fi dificilă deoarece valorile pot fi atât normale, cât și în jurul limitei superioare a normalului; de asemenea, in cazul pacienților vârstnici există o tendinda fiziologică de scădere a valorilor T3, fapt ce complică suplimentar interpretarea rezultatelor.
• RAIU (testul pentru determinarea captării iodului radioactiv de către tiroidă) este de obicei normal. Uneori poate fi crescut, în cazul deficitului de iod sau al unui deficit de biosinteză a hormonilor tiroidieni.
• Dozarea TSH reprezintă cea mai bună metodă de diagnostic. În gușa endemică TSH poate fi ușor crescut și T4 seric la limită inferioară a normalului, însă în aceasta situație T3 seric este de obicei normal sau chiar ușor crescut. Dacă TSH este scăzut, dozajul T4 liber și T3 permite confirmarea diagnosticului de tireotoxicoza (după mulți ani de evoluție, gușa simplă poate dezvolta zone autonome din punct de verede funcțional și tireotoxicoza).
• În cazul unui TSH crescut, se evaluează prezența anticorpilor tiroidieni. Absența lor permite excluderea tiroiditei Hashimoto.
• În anumite cazuri, cum ar fi zonele cu gușă endemică se poate realiza ioduria/24h (doar scop epidemiologic).
• Se realizează ecografia tiroidiană. Prin intermediul acesteia se poate identifica exact volumul gușii, caracterul său nodular/omogen, conținutul (lichidian, tisular) sau adenopatii ce nu au fost decelate clinic.
• În caz de gușă plonjanta sau voluminoasă poate fi necesară o radiografie cervicală si o radiografie de torace față sau tranzit baritat esofagian.
• În cazul unei guși extrem de voluminoase, pentru evaluarea compresiei poate fi necesar un examen IRM (Imagistică prin rezonanță magnetică) sau CT (tomografie computerizata) cervico-toracic.
• Examenul scintigrafic cu iod radioactiv sau cu technețiu 99 poate fi necesar în cazul asocierii unei hipotiroidii, pentru realizarea diagnosticului diferențial: fixarea difuză a radioizotopilor sugerează boala Basedow, fixarea exclusiv la nivelul unui nodul este concordantă cu adenomul toxic și fixarea doar la nivelul nodulilor însă de aceasta dată multipli sugerează o gușă multinodulara toxică. Un alt caz în care este necesar acest examen paraclinic este prezența la ecografie a unor noduli tisulari (împarte nodulii în noduli fierbinți și noduli reci, ultimii trebuind ținuți sub observație atentă).
• Puncția cu ac fin este o procedură diagnostică necesară în cazul detectării unui nodul rece cu dimensiunea peste 1,5 cm, ce obliga la evaluarea lui citologică.

Diagnostic diferențial

• tiroidita Hashimoto
• tiroidita Riedel
• nodulul tiroidian
• carcinomul tiroidian folicular/medular/papilar
• limfomul tiroidian. (2, 3, 4, 5)

Tratament

Tratamentul este necesar în cazul în care gușa prezintă o creștere rapidă sau dacă asociază fenomene de obstrucție sau tireotoxicoză. Obiectivul tratamentului este reducerea volumului tiroidei, fie prin eliminarea elementelor extrinseci ce interferează cu producția normală de hormoni tiroidieni, fie prin asigurarea unei cantități suficiente de hormoni pentru a inhiba secreția de TSH, astfel punând tiroida în repaus. Asadar, în gușile simple prin carență de iod se pot administra doze mici de iod care uneori sunt eficiente, iar în gușile netoxice datorate unor substanțe gusogene se vor elimina aceste elemente.

În multe cazuri însă nu se cunoaște agentul etiologic și atunci este necesar tratamentul cu hormoni tiroidieni (levotiroxină). Acest tratament este controversat, rezultatele fiind variabile. Un studiu a demonstrat că administrarea de levotiroxina a fost eficientă în cazul a 58% dintre pacienții implicați în studiu dar aceste rezultate nu au putut fi reproduse. De asemenea, trebuie evaluat riscul de apariție ca efect secundar al acestei terapii, a hipotiroidiei asociată cu demineralizare osoasă (mai ales în cazul femeilor) și riscului crescut de fibrilație atriala. Cele mai bune rezultate sunt obținute în cazul gușii difuze hiperplazice la debut. La oprirea tratamentului se observă frecvent o reapariție a gușii.

O altă metodă de tratament este cea cu iod radioactiv, recomandată mai ales pacienților vârstnici, sau ce prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Studii au demonstrat o reducere a volumului tiroidian încă de la prima doză, la majoritatea pacienților: 90% dintre cei tratați au avut o medie de reducere a volumului glandei de 50-60% după 12-18 luni de tratament. Rezultatele sunt mai bune în cazul pacienților tineri și la cei cu un istoric scurt de boală. Ca efecte adverse la această terapie, pot apărea tiroidita și hipertiroidia tranzitorie (rară, apare în primele două săptămâni de tratament). Un alt studiu susține că administrarea cu 24 de ore înainte de tratamentul propriu-zis, a rhTSH (recombinant human TSH) reduce necesarul de iod radioactiv pentru obținerea acelorași efecte.

Tratamentul chirurgical este o altă metodă de tratament, recomandată în cazul existenței fenomenului de compresiune. Se poate realiza în trei moduri:

• tiroidectomia bilaterală subtotală
• procedura Dunhill (lobectomie totală unilaterală plus lobectomie subtotală contralaterală)
• tiroidectomia totală.

Principalul dezavantaj al tiroidectomiei subtotale și al procedurii Dunhill de asemenea, este faptul că în ambele cazuri există o probabilitate mare de recurență a gușii și în acest caz apare necesitatea reintervenției; pentru a scădea acest risc se recomandă începerea imediat postoperator a unui tratament cu levotiroxină si dozarea TSH-ului o dată la 3-4 săptămâni pentru ajustarea dozei. Tiroidectomia totală are avantajul evitării recurenței gușii însă prezintă risc de lezare intraoperatorie a nervului laringeu recurent cu afectarea tranzitorie sau permanentă a vocii pacientului, iar postoperator poate duce la dezvoltarea hipotiroidiei.

În scopul găsirii variantei ideale, s-a realizat un studiu pe 600 de pacienți cu gușă simplă multinodulara: 200 au fost tratați prin tiroidectomie totală, 200 prin procedeul Dunhill și 200 prin tiroidectomie subtotală bilaterală. La 5 ani postoperator, s-a observat că incidența gușii recurente a fost cea mai mare în cazul tiroidectomiei subtotale bilaterale, de 11,58%, în timp ce incidența cea mai mică a fost în cazul pacienților tratați prin tiroidectomie totală, de doar 0,52%. În cadrul aceluiași studiu a fost demonstrat și faptul că incidența complicațiilor de tip hipotiroidie și afectare tranzitorie sau permanentă a nervului laringeu recurent, a fost cea mai mare în cazul tiroidectomiei totale. În ciuda acestui fapt, autorii au concluzionat că datorită incidenței extrem de mici a gușii recurente, deci o necesitate mică de reinterventie ulterioară, varianta ideală este tiroidectomia totală. Un alt studiu susține că administrarea unei doze unice de steroizi preoperator ameliorează greața, durerea și afectarea vocii posttiroidectomie. (3, 4, 5, 8, 9)

Pacienții cu gușă voluminoasă dar fără fenomene de compresie necesită monitorizare o dată la 6 luni, examen clinic și dozarea hormonilor.

De reținut!

Gușa netoxică constă doar în creșterea în dimensiuni a tiroidei, fără asocierea hipo sau hipertiroidismului.

• Ca factori de risc sunt: sexul feminin, perioadele cu necesar crescut de hormoni tiroidieni ca pubertatea/sarcina/alăptarea, utilizarea anumitor medicamente în mod cronic (amiodarona, litiul, s.a.), cosumul crescut de alimente gușogene, domiciliul în zone sărace în iod sau poluate cu substanțe gușogene (mine de cărbune, exploatări petroliere).
• Simptomele sunt relativ rare, dar atunci când apar sunt datorate compresiei (greutate în respirație, dificultăți la înghițire, nod în gât, tuse seacă, afectarea vocii) însă acestea nu sunt manifestări specifice.
• Uneori poate apărea durere la nivelul gușii, în cazul unei hemoragii spontante intrafoliculare.
• Diagnosticul se realizează uzual prin examen clinic, dozări hormonale și ecografie tiroidiană, rar fiind necesare investigații suplimentare.
• În absența unei creșteri rapide și a manifestărilor compresive nu este necesar tratamenul. Este suficientă urmărirea la 6 luni de către medicul endocrinolog.
• Tratamentul se poate face prin

- Dietă: eliminarea substanțelor gușogene, creșterea aportului de iod (pacienții sunt incurajați să consume acasă sare iodată).
- Medicație: levotiroxină, iod radioactiv.
- Chirugical: tiroidectomie totală, tiroidectomie subtotală bilaterală, tiroidectomie totală unilaterală cu tiroidectomie subtotală contralaterală. În cazul în care nu se rezecă tot țesutul tiroidian se va continua imediat postoperator cu un tratament supresor pentru TSH (levotiroxină). Pentru ameliorarea fenomenelor neplăcute postoperatorii, se poate administra preoperator o doza unică de steroizi.

• Prognosticul este bun. De obicei gușa simplă evoluează într-un ritm lent, de-a lungul mai multor ani.