Greața și vărsăturile severe în sarcină - Hiperemezis gravidarium

Boala emetică a gravidei (hiperemezis gravidarium) este o formă severă a vărsăturilor matinale din sarcină. Hiperemeza este considerată o complicație rară a sarcinii dar, deoarece sarcina și vărsăturile coexistă, nu există un diagnostic corect între emeza matinală și hiperemeza. Aproximativ 0,3-2,0% dintre femei suferă de această patologie.

Cauzele tulburării nu sunt cunoscute. Teoriile speculează o reacție adversă la modificările hormonale din sarcină. Mai exact, hiperemeza poate fi rezultatul nivelelor ridicate ale hormonului beta HCG, fiind mai frecventă în sarcinile multiple și în boala trofoblastica gestațională. Această teorie ar explica de ce hiperemeza gravidarium este frecvent întâlnită în primul trimestru de sarcină, când nivelul acestui hormon sunt la apogeu.
Teoriile adiționale fac referire la nivelul mare de estrogen și progesteron, care poate declanșa hipersalivație și scăderea motilității gastrice. S-a postulat și teoria răspunsului imun la fragmentele de vili chorionici care intră în circulația sanguină maternă sau răspunsul imun la fetusul străin.

În trecut tulburarea era pusă pe seama unei condiții psihologice a femeii gravide. Medicii credeau că era o reacție la sarcina nedorită sau la alte probleme psihologice sau emoționale. Această teorie a fost dezaprobată.

Când boala este severă și tratată inadecvat poate determina scăderea în greutate, deshidratare, deficite nutriționale, stres emoțional, dezechilibre metabolice, dificultate în activitățile fizice zilnice, halucinații. Unele femei pierd până la 20% în greutate. Multe suferă de sensibilitate extremă la mirosurile din mediul înconjurător (hiperolfacție). Ptialismul sau hipersalivația este un alt simptom experimentat de unele femei care suferă de hiperemeză.

Comparată cu boala emetica matinală, hiperemeza tinde să debuteze precoce în sarcină și persistă mai mult. În timp ce la majoritatea femeilor simptomele de greață să vărsături dispar la începutul trimestrului al doilea, cele care suferă de hiperemeză acuză simptome până la momentul nașterii copilului și chiar după naștere.

Din cauza potențialului de deshidratare severă și a altor complicații, boala este tratată ca urgență medicală în general. Tratamentul cuprinde administrare de antiemetice și rehidratare intravenoasă, alături de suport nutrițional. Controlul bolii poate fi complicat, deoarece nu toate femeile răspund la tratament. Strategiile cuprind o dietă ușoară și alimentația înainte de ridicarea din pat dimineața.

Patogenie

Greața și vărsăturile normale din sarcină pot fi un proces evolutiv protectiv - pot proteja femeia și embrionul de substanțele dăunătoare din alimentație, cum sunt microorganismele patogene din produsele de carne și toxinele din plante, efectul fiind maxim în timpul embriogenezei. Această idee este susținută de faptul că femeile cu aceste simptome nu prezintă în general la fel de multe avorturi.

Femeile cu hiperemezis gravidarium prezintă nivele de HCG ridicat,e care determină hipertiroidism tranzitor. Unele studii arată o relație între estrogenii crescuți din timpul sarcinii și severitatea vărsăturilor. Intoleranța anterioară la anticoncepționale este asociată cu greața și vărsăturile din sarcină. Progesteronul este de asemenea maxim în primul trimestru și scade activitatea musculară netedă, totuși studiile nu au reușit dovedirea unor relații de cauză-efect între acestea.

Disfuncția gastrointestinală

Peacemakerul stomacal declanșează contracții ritmice peristaltice. Activitatea mioelectrică anormală poate cauza o varietate de disritmii gastrice, incluzind tahigastrii și bradigastrii. Disritmiile gastrice au fost asociate cu greață matinală, iar prezența disritmiilor a fost asociată cu greață, în timp ce activitatea mioelectrica normală a fost prezentă în absența emezei. Mecanismele care determină disritmii gastrice cuprind estrogenul sau progesteronul ridicat, tulburările tiroidiene, anomaliile tonusului vagal și simpatic și secreția de vasopresină ca răspuns la perturbările de volum intravascular. Mulți dintre acești factori sunt prezenți în sarcină.
Acești factori patofiziologici sunt considerați a fi mult mai severi sau tractul gastrointestinal mult mai sensibil la modificările neurale la femeile care dezvoltă hiperemeza gravidarium.

Disfuncția hepatică

Boala hepatică, cu creșterea moderată a transaminazelor apare la aproape 50% dintre pacientele cu hiperemezis gravidarium. Afectarea oxidării acizilor grași de către mitocondrii se consideră că ar juca un rol în patogeneza bolii de ficat materne. Este posibil că malnutriția să conducă la lipoliza periferică și creșterea încărcăturii de acizi grași în circulația metarno-fetală, combinată cu capacitatea redusă a mitocondriilor de a oxida acizii.

Alterarea nivelelor de lipide

S-au descoperit nivele ridicate de trigliceride, colesterol total și fosfolipide la femeile cu hiperemeza gravidarium, comparativ cu femeile gravide care nu prezintă vărsături. Acest fenomen se poate asocia cu anomaliile în funcția hepatică la femeile gravide.

Infecția

Helicobacter pylori este o bacterie descoperită în stomac care poate agrava greața și vărsăturile în sarcină. Studiile arată un rol al bacteriei în emeza gravidelor, prin ulcerul peptic determinat de infecție.

La nivel vestibular și olfactiv

Hiperacuitatea sistemului olfactiv poate fi un factor cauzator pentru greața și vărsăturile din sarcină. Multe femei gravide indică mirosul de mâncare gătită (mai ales carne) ca declanșator al vărsăturilor.

Probleme psihologice

Unele cazuri de hiperemeza gravidarium pot reprezenta tulburări psihice, incluzind sindromul Munchausen, somatizarea bolilor sau depresia majoră. Acestea pot apărea în situații de stres. Se pare că răspunsurile psihologice pot interacționa sau exacerba greața și vărsăturile din sarcină.

Cauze și factori de risc

• etnia, anomaliile fetale, masa corporală crescută
• vărsăturile anterior de sarcină, intervelul mic între sarcini
• intoleranță anterioară la contraceptive
• sarcini anterioare cu emeză
• gestația multiplă, boala trofoblastică
• nuliparitatea.

Fumatul este asociat cu risc scăzut de emeza gravidarium.

Semne si simptome

Greața și vărsăturile în sarcină sunt extrem de frecvente. Hiperemezis gravidarium este forma cea mai severă a acestui fenomen. Studiile arată că aceasta afectează între 50-90% dintre sarcini. Hiperemeza debutează la 9-10 săptămâni de sarcină, cu maximul de manifestare la 11-13 săptămâni și se rezolvă în majoritatea cazurilor la 12-14 săptămâni. La unele sarcini simptomele pot continua și după 22 de săptămâni. Greața și vărsăturile necomplicate sunt în general asociate cu o rată mică a avorturilor, dar hiperemezis gravidarium poate afecta sănătatea și starea de bine a fătului și mamei.

Simptomele afecțiunii sunt de natură gastrointestinală și cuprind greața și vărsăturile. Alte simptome comune sunt ptialismul, oboseala, slăbiciunea și amețelile.

Pacientele pot experimenta următoarele:

• tulburări ale somnului, hiperolfactie, disgeuzie;
• scăderea sensibilității gustative;
• depresie, anxietate, iritabilitate;
• modificări ale comportamentului, scăderea capacității de concentrare.

Complicațiile care pot apărea la mamă sunt:

• insuficiență renală, mielimoliza pontina centrală, coagulopatie;
• atrofie, sindrom Mallory-Weiss, hipoglicemie;
• icter, malnutriție, encefalopatie Wernicke;
• pneumomediastin, randomioliză;
  
• vasospasmul arterelor cerebrale, depresie.

Complicațiile fetale
Nu există studii de lungă durată asupra efectelor asupra copiilor ale căror mame au suferit de hiperemeză. Aceștia nu prezintă un risc ridicat de complicații sau defecte congenitale față de populația generală. Totuși, cercetările actuale indică faptul că stresul prelungit, deshidratarea și malnutriția în timpul sarcinii pot pune fetusul la risc de boli cronice, cum sunt diabetul sau bolile cardiace, tardiv în evoluția lor sau la probleme neurocomportamentale congenitale.

Evoluție

Hiperemeza gravidarium a fost o cauză semnificativă de deces maternal înainte de 1940. Astăzi afecțiunea este încă asociată cu morbiditate semnificativă, dar este o cauză rară de deces matern. Femeile cu hiperemezis gravidarium care au scăzut în greutate prezintă risc ridicat de a naște copii cu greutate mică.

Diagnostic

Studii de laborator

• urinoanaliza pentru a evalua cetonele (acestea pot fi dăunătoare dezvoltării fetale);
• electroliții serici și cetonele pentru a evalua sodiul și potasiul, identificarea alcalozei metabolice hipercloremice, evaluarea funcției renale și a statusului volemic;
• enzimele hepatice și bilirubina sunt ridicate la 50% dintre pacientele cu hiperemeza, transaminita moderată se remite după rezolvarea emezei, dar poate fi și un semn de afectare hepatică de fon;
• nivelul de amilaza este ridicat la aproximativ 10% dintre paciente, lipaza combinată cu amilaza crește specificitatea diagnosticului de pancreatită
• evaluarea TSH, a tirozinei libere indică un hipertiroidism tranzitor
• cultura urinară poate indica o infecție urinară frecventă în sarcină și care poate fi asociată cu greața și vărsăturile
• nivelul calciului poate fi ridicat în unele cazuri asociat cu hiperemeza prin hiperparatiroidism
• hematocritul poate fi ridicat din cauza contracției de volum
• hepatita A, B, C pot fi clinic confundate cu emeza.

Studii imagistice

• ecografia obstetrică este indicată de obicei la pacientele cu sarcină multiplă suspectată sau boala trofoblastică.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: apendicita, boala biliară, esofagita, ficatul gras, cetoacidoza diabetică, gastroenterită, hipertiroidismul, nefrolitiaza, pancreatita acută, sindromul intestinului iritabil, boala ulceroasă peptica, boala de reflux gastrointestinal, preeclampsia, toxicitatea la medicamente, tulburările de alimentație, migrene, gastropareza, torsiunea de ovar, tulburări psihologice, tumori ale creierului, leziuni vestibulare.

Tratament

Terapia inițială pentru boala emetică a gravidei trebuie să fie conservatoare și poate include recomandări dietare și suport alimentar. Strategiile cuprind o dietă ușoară și alimentația înainte de ridicarea din pat dimineață.

Terapia medicală

Dacă terapia farmacologică este necesară, tratamentul este inițiat cu administrarea de vitamina B 6, doxilamina de 3 ori pe zi. Capsulele de ghimbir de 4 ori pe zi pot fi adăugate dacă pacienta varsă. Ghimbirul s-a dovedit util în această afecțiune în numeroase studii. Antiemeticele (metoclopramid, prometazina, ondasetron, metilprednisolon) se administrează în doze mici dacă vărsăturile persistă. Dacă hipokaliemia este severă se administrează potasiu parenteral.

Piridoxina este utilă în reducerea vărsăturilor severe, dar mai puțin eficientă în cele moderate. În combinație cu doxilamina, ingredientul activ din multe somnifere s-au dovedit, în numeroase studii, eficient în diminuarea cu 70% a cazurilor de greață și vărsături.

Ondasetronul a devenit cel mai folosit antiemetic oral și parenteral în sarcină. Este util la pacientele care nu tolerează forma orală a medicamentelor și este un antagonist serotonin. Se mai pot folosi și alte emetice, precum prometazina și proclorperazina.

Anticolinergicele sunt susținute de unele studii. Meclizina și dimenhidrinatul sunt mai utile decit placebo în emeza din sarcina. Metoclopramidul, un agent promotilitate a fost demonstrat a fi mult mai eficient decât placebo în tratamentul hiperemezei, dar este asociat cu creșterea malformațiilor congenitale.

Corticosteroizii pot aduce beneficii în tratamentul hiperemezei gravidarium. Sunt considerați ultima opțiune la pacienții care necesită nutriție parenterală sau enterala, din cauza scăderii în greutate. Cel mai folosit regim este cel cu metilprednisolon pentru 3 zile. Pacientele care nu răspund în această perioadă nu aderă la tratament. Administrarea de corticosteroizi se face cu precauție și trebuie evitată înainte de 10 săptămâni de gestație.

Capsulele cu ghimbir sunt un remediu naturist folosit frecvent în hiperemeză. Acestea sunt luate de 4 ori pe zi și sunt eficiente împotriva emezei comparativ cu placebo. Nu au fost evidențiate efecte adverse semnificative.

Dieta

Sugestiile de modificare alimentară la pacientele cu hiperemeza cuprind următoarele:

• consumul de alimente la cererea organismului, indiferent de orele de masă
• consumul frecvent de mese mici
• evitarea grăsimilor și a condimentelor, orientarea spre alimente sărate și uscate
• eliminarea pilulelor cu fier
• mesele proteice sunt utile
• consumul de ghimbir, menta, lămâi
  
• consumul prenatal de vitamine poate scădea emeza asociată cu sarcina.

Prognostic

Hiperemeza gravidarium este autolimitantă, iar în majoritatea cazurilor se ameliorează până la finalul primului trimestru.Totuși simptomele pot persistă până la săptămâna 20-22 de gestație, iar în unele cazuri până la naștere. Afecțiunea este încă asociată cu morbiditate semnificativă, dar este o cauza rară de deces matern. Femeile cu hiperemezis gravidarium care au pierdut din greutate prezintă un risc ridicat de a naște copii cu greutate mică. Boala este severă și, tratată inadecvat, poate determina scăderea în greutate, deshidratare, deficite nutriționale, stres emoțional, dezechilibre metabolice, dificultate în activitățile fizice zilnice, halucinații.

În vărsăturile moderate, pacienta și fetusul nu experimentează morbiditate sau mortalitate ridicate. Înainte de implementarea hidratării intravenoase, hiperemeza a fost o cauza majoră de deces matern. Astăzi mortalitatea este extrem de rară, dar morbiditățile materne cuprind encefalopatia Wernicke prin deficit de vitamina B, sindromul Mallory-Weiss, ruptura de esofag, pneumotorax, necroza tubulară acută. Hiperemeza este a doua cauza majoră de internare în spital în sarcina și de naștere prematură.