Granulomul inelar

Granulomul inelar este o conditie dermatologica autoimuna, rar intilnita, care se manifesta prin aparitia unor papule eritematoase pe piele aranjate in cerc sau inel. Inelele sunt cauzate de o reactie autoimuna cu leucocitoza excesiva, o producere abundenta de globule albe sangvine. Aceste celule albe se aglomereaza in capilarele fine cutanate, determinind papule si noduli sub suprafata pielii pacientului, cu aspectul caracteristic inelar. Poate apare la orice virsta si este semnificativ mai intilnit la femei.

Conditia este observata de obicei la pacienti de altfel sanatosi. Ocazional, poate fi asociata cu diabetul sau boala tiroidiana. A mai fost asociata si cu bolile autoimune, cum este lupusul sistemic eritematos, artrita reumatoida si boala Addison. Etiologia reactiei autoimune care determina productia de leucocite este inca necunoscuta. Unele teorii includ posibile reactii alergice la gluten, cupru sau vaccinul tetanic, printre altele, ca rezultat al unei fracturi. Nu s-a realizat inca nici o legatura concludenta intre pacienti.

In afara de eruptia vizibila, granulomul inelar este asimptomatic. Uneori eruptia poate fi pruriginoasa sau da o senzatie de arsura. Pacientii observa noduli mici fermi, aranjati in inele, localizati pe fata posterioara a miinilor, pe genunchi. Ocazional inelele pot conflua. Eruptia este activa la marginile inelului vechi.

Deoarece granulomul inelar este de obicei asimptomatic, tratamentul poate sa nu fie necesar, facind exceptie motivele cosmetice. Tratamentul initial presupune aplicarea cremelor steroide locale, urmate de administrarea steroizilor oral si in final injectia intradermica. Succesul tratamentului variaza larg. Noi cercetari arata ca o combinatie dintre rifampicina, ofloxacina si minociclina o data pe luna este eficienta. Cele mai multe leziuni de granulom inelar dispar la pacientii pre-pubertali fara tratament in doi ani de zile, in timp ce la pacientii in virsta leziunile inelare ramin pe piele pina la 20 de ani. Aparitia unor noi inele citiva ani mai tirziu nu este neobisnuita.

Mecanism fiziopatologic

Mecanismele patogene propuse pentru granulomul inelar cuprind imunitatea mediata celular, vasculita cu complexe imune si anomalii ale monocitelor tisulare. Alte mecanisme posibile cuprind degenerarea primara a tesutului conjunctiv conducind la inflamatie granulomatoasa, reactie imuna mediata limfocitar cu numar crescut de macrofage si degradarea tesutului conjunctiv mediata prin citokine.

Cauze si factori de risc

Etiologia granulomului inelar nu este cunoscuta iar mecanismele patogenetice sunt putin intelese, marea majoritate a cazurilor aparind la pacienti de altfel sanatosi. Evenimentele predispozante asociate cu boala sunt diverse, iar granulomul inelar este considerat a reprezenta un model de reactie la multipli factori declansatori.

Unele rapoarte asociaza stresul cronic cu granulomul inelar drept factor declansator al bolii. Leziunile au o predilectie pentru zonele expuse la soare si pielea fotodistrusa. Granulomul inelar fotosensibil a fost descris la persoanele infectate HIV. Unele cazuri au fost raportate supa terapia cu aur, allopurinol, diclofenac, quinidina, calcitonina, amlodipina, IECA, daclizumab si blocanti ai canalelor de calciu.

Relatia cu bolile sistemice

Granulomul inelar a fost asociat mai ales cu diabetul zaharat tip I, mai rar cu tipul II si boala tiroidiana. Putine cazuri au fost asociate cu neoplaziile, SIDA si herpes zoster. Desi nu au fost stabilite modele definite care sa lege granulomu inelar de bolile sistemice, s-a sugerat ca histologia atipica (vasculopatia sau neutrofilia extravasculara) sau prezentarea clinica (aspectul sau localizarea neobisnuite) pot indica o boala asociata.

Relatia cu boala maligna

Unele neoplazii sunt asociate de diferite sindroame paraneoplazice mucocutanate. Leziuni care sa mimeze granulomul inelar sau care sunt histologic confirmate drept granulom, au aparut in asociere cu limfoamele, leucemiile si tumorile solide mamare, pulmonare, cervicale, tiroidiene, testiculare.

Semne si simptome

Granulomul inelar este o dermatoza benigna inflamatorie, descris prima data in 1895. Fiind o boala relativ comuna, apare in toate grupele de virsta, dar este rara in copilarie. Este caracterizat clinic de papule dermice si placi inelare. Cauza precisa a granulomului inelar este necunoscuta. Examenul histologic arata colagen degenerat asociat cu inflamatie granulomatoasa in palisada.

Sunt recunoscute urmatoarele variante clinice

Granulomul inelar localizat

Este forma clinica cea mai intilnita. Granulomul inelar localizat este caracterizat de leziuni violacee sau de culoarea pielii, cu diametrul pina in 5 cm. Pot fi prezente si inele cu papule ferme solitare sau noduli. Granulomul inelar localizat are predilectie pentru picioare, glezne, genunchi si incheietura miini.

Granulomul inelar generalizat

Aceasta forma apare mai ales la adulti. Trunchiul este implicat de obicei, cit si gitul, extremitatile, fata, scalpul, palmele si plantele. Leziunile variaza de la papule larg raspindite pina la placi inelare si pete hiperpigmentate cu o varietate de coloratii, de la galben la violaceu.

Granulomul inelar subcutanat

Aceasta forma apare predominant la copii si este caracterizat de noduli fermi sau duri, asimptomatici in dermul profund sau tesutul subcutanat, cu leziuni individuale variind in diametru de la 5 mm pina la 4 cm in diametru. Leziunile sunt prevalente pe platoul anterotibial, glezne, fata dorsala a picioarelor, fese, miini, scalp si pleoape.

Granulom inelar perforant

Aceasta forma clinica este foarte rara. Este localizat de obicei pe fata dorsala a miinilor si degete sau poate fi generalizat pe trunchi si extremitati. Se dezvolta o varietate de papule ombilicate, cu sau fara secretie, care se vindeca cu cicatrice.

Eritemul dermic arcuat

Este o forma neobisnuita de granulom care se manifesta prin placi eritematoase infiltrate care pot forma inele mari, hiperpigmentate cu vindecare centrala.
Ambele forme de granulom inelar localizat si generalizat se manifesta prin leziuni cutanate asimptomatice. Leziunile se pot ameliora iarna si agrava vara. Desi noduli sunt stabili luni de zile, se pot mari rapid in citeva saptamini.

Examen fizic

Pacientii cu granulom inelar localizat se prezinta cu grupuri de papule cu diametrul intre 1-2 mm care variaza in coloratie de la culoarea carnii pina la eritematos, frecvent in aranjament inelar pe extremitatile distale. Centrul leziunilor poate fi usor depigmentat si depresat fata de margini, care pot fi solide sau compuse de numeroase papule dermice. Leziunile se manifesta pe suprafata dorsala a picioarelor, miinilor si degetelor si pe fetele de extensie a bratelor si picioarelor. Mai rar, leziunile apar pe scalp, fata sau penis.

Pacientii cu granulom inelar generalizat prezinta citeva sute de papule de 1-2 mm sau noduli care variaza in coloratie si implica multiple regiuni ale corpului. Leziunile pot conflua in placi inelare, care masoara 3-6 cm in diametru si care se pot mari centrifug in citeva saptamini sau luni. Desi poate fi afectata orice parte a suprafetei cutanate, leziunile tind sa fie dispuse simetric in zonele acrale si pe trunchi. Rar sunt implicate capul, palmele, plantele si mucoasele.

Pacientii cu granulom inelar subcutanat se prezinta cu noduli fermi, nedurerosi, de culoarea carnii sau roz, fara afectarea epidermului supraiacent. Leziunile sunt tipic solitare dar pot apare si in aglomerari. Cea mai afectata zona ramin membrele inferioare, pe suprafata pretibiala, apoi degetele, palmele si fata dorsala a picioarelor. Scalpul, fesele si fruntea sunt mai rar afectate. Nodulii dermici profunzi de pe extremitati sunt atasati la fascie si mobili, in timp ce leziunile de pe scalp sunt atasate la periost si sunt fixe.

Pacientii cu granulom inelar perforant prezinta chiar sute de papule grupate de 1-4 mm care variaza la culoare. Papulele frecvent conflueaza si formeaza placi inelare. La unii pacienti papulele eritematoase pot evolua in leziuni pustulare galbui care exudeaza un fluid cremos si gros sau clar si viscos, formind leziuni papulare ombilicate, cruste si scuame, care se vindeca lasind cicatrici atrofice hipopigmentate sau hiperpigmentate. Leziunile afecteaza toate zonele corpului dar au o predilectie pentru suprafetele extensoare ale extremitatilor si fetele dorsale ale miinilor si degetelor.

Diagnostic

Studii de laborator

Studiile de laborator nu contribuie in diagnosticul pacientilor cu granulom inelar. Cu ajutorul unui istoric medical clasic si a unui examinari fizice neremarcabile, nu mai sunt necesare alte investigatii. Daca nu este disponibil istoricul medical sau se suspicioneaza o boala sistemica, trebuie efectuate teste de laborator adecvate pentru a exclude alte diagnostice posibile.

Studii imagistice

Acestea nu sunt in general necesare in diagnosticul conditiei. Totusi, radiografia, scanarea CT sau RMN, pot fi de ajutor in evaluarea unor leziuni subcutanate atipice. Radiografia granulomului inelar subcutanat arata o masa tisulara nespecifica fara calcificari. La scanarea CT, leziunile apar ca mase rau definite cu atenuare variabila. La RMN, granulomul subcutanat inelar apare ca o masa cu margini raud definite limitata la tesutul subcutanat. RMN-ul poate fi sugestiv dar nu si diagnostic pentru granulomul inelar subcutanat.

Biopsia

Este recomandata pentru o leziune subcutanata si pentru cele atipice ca localizare sau istoric (evolutie rapida, durere).

Examen histopatologic

Leziunile de granulom inelar interstitiale precoce sau incomplete prezinta un model interstitial caracterizat de limfocite in jurul vaselor din plexurile superficial si profund si macrofage diseminate printre manunchiurile de colagen reticular dermic, separate de mucina in care se regasesc mastocite. Mucina este acid hialuronic.

Leziunile bine dezvoltate si granulomul inelar subcutanat profund prezinta dermatita granulomatoasa in palisada sau paniculita septala sau lobulara. Macrofagele inconjoara zonele necrobiotice acelulare in care manunchiurile de colagen sunt subtiate.

In multe cazuri centrul granuloamelor contine colagen degenerat omogen si este eozinofilic. In leziunile perforate, materialul necrobiotic este eliminat prin perforatiile focale. Hiperplazia epidermica la marginile perforatiilor formeaza un pseudocanal comunicant cu un granulom necrobiotic profund.

Granulomul actinic inelar poate sa nu prezinte aranjamentul clasic in palisada. Desi elastoza este abundenta in dermul mijlociu in afara granulomului, tesutul elastic este absent din centrul inelului. Celule gigante si fibre elastozice fagocitate in histiocite sunt observate in marginile active.

Tratament

Granulomul inelar localizat

Nu este simptomatic de obicei si are tendinta spre rezolutie spontana. Leziunile dureroase sau desfigurante pot fi tratate prin diferite metode. Leziunile localizate pot fi tratate cu corticosteroizi topici potenti cu sau fara ocluzie pentru 4-6 saptamini, cit si cu corticosteroizi intralezionali. Crioterapia folosind nitrogen lichid sau oxid nitric s-a dovedit eficient. Discromia secundara poate fi o complicatie a crioterapiei. In studii s-au mai folosit imiquimod, pimecrolimus si tacrolimus.

Granulomul inelar generalizat

Acesta tinde sa fie mai persistent. Tratamentul din nefericire nu are multe optiuni eficiente. Terapia de electie ramine folosirea isotretinoinului si a fototerapiei cu psoralen oral si PUVA, ca optiuni de prima linie.

Intr-un studiu citiva pacienti au fost tratati cu o combinatie de rifampicina, ofloxacina si minociclina pentru trei luni, cu disparitia completa a placilor. Unii pacienti au raportat hiperpigmentare postinflamatorie. Alte rapoarte anecdotice descriu terapii eficiente cu dapsona, steroizi sistemici, pentoxifilina, hidroxiclorochina, ciclosporina, etanercept, infliximab, adalimumab.

Terapia farmacologica

Terapiile care pot fi considerate de prima intentie pentru pacientii cu granulom inelar cuprind corticosteroizii intralezionali, cei topici potenti singuri sau sub ocluzie si crioterapia. Pacientii cu forma generalizata pot accepta tratament mai agresiv datorita cronicitatii si a desfigurarii cosmetice semnificative asociate cu boala. Granulomul generalizat inelar poate fi tratat initial cu isotretinoin sau PUVA, daca nu sunt contraindicate.

Corticosteroizii au efecte anti-inflamatorii si determina efecte metabolice variate si importante. Acestia modifica raspunsul imun al corpului la diversi stimuli. Retinoizii sunt derivati ai vitaminei A si incurajeaza diferentierea celulara, sunt antiproliferativi si servesc drept imunomodulatori. Psoralenul inhiba proliferarea celulara, avind efect citotoxic direct pe histiocitele activate, fibroblaste si limfocitele din infiltratul dermic.

Prognostic

Rezolutia spontana a granulomului inelar localizat apare in doi ani in 50% din cazuri, desi leziunile se pot mentine citeva saptamini pina la zeci de ani. Recurenta, frecvent in acelasi loc, apare la 40% dintre cazuri. Granulomul inelar generalizat are o evolutie mai cronica, cu rezolutii spontane mai rare, raspuns slab la tratament si recaderi frecvente. Leziunile subcutanate de granulom inelar regreseaza adesea spontan. Au fost raportate recurente locale sau la distanta in 20-75% dintre cazuri. Pacientii cu granulom inelar trebuie informati asupra naturii benigne si evolutia leziunilor.