Granulomul dentar

Granulomul dentar sau apical se dezvolta ca o sechela a patologiei pulpei dentare. Adesea leziunea apare fara un episod de durere acuta si este descoperita la examenul radiografic de rutina. Incidenta granulomului apical printre leziunile apicale dentare variaza intre 9,3 si 87%. Cand infectia este izolata de catre celulele inflamatorii si se formeaza tesutul de granulatie in jurul zonei infectate, acesta se dezvolta intr-o masa de forma rotunda la varful radacinii, cunoscuta sub termenul de granulom apical. (3)

In ciuda absentei simptomelor, leziunea nu se vindeca spontan datorita persistentei infectiei, in schimb tesutul de granulatie se extinde in jurul varfului radicular si in osul adiacent, marind zona in care se poate dezvolta granulomul. (1)

Infectia bacteriana a pulpei dentare poate conduce la leziuni apicale. In general sunt diagnosticate fie prin examenul radiografic dentar de rutina sau dupa o durere puternica resimtita in dinte. Majoritatea leziunilor apicale pot fi clasificate drept granuloame dentare, chisturi radiculare sau abcese. Diagnosticul definitiv poate fi pus doar prin examen histologic, leziunile fiind asemanatoare radiologic si clinic. (2)

Toate leziunile apicale inflamatorii trebuie tratate intial prin proceduri nonchirurgicale conservatoare. Studiile au raportat o rata de succes de pana la 85% dupa terapia endodontica a dintilor cu leziuni apicale. Terapia chirurgicala este recomandata doar dupa esecul tehnicilor conservatoare. Diferite studii raporteaza o rata de succes de pana la 85% dupa tratamentul endodontic al dintilor cu granuloame apicale. (1)

Mecanism fiziopatologic

Cele mai frecvente patologii ale dintilor sunt leziunile inflamatorii ale pulpei si zonei periapicale. Dupa extinderea inflamatiei (pulpita) din zona pulpei dentare, manifestarile patologice produse sunt variate, cele mai frecvente fiind:

• granulomul apical
• chistul radicular
• abcesul apical.

Raspunsul inflamator al zonei apicale este influentat de diferiti factori precum rezistenta gazdei si virulenta bacteriilor. Fara un diagnostic microscopic, medicul nu poate diferentia intre un granulom apical, un chist radicular si un abces apical. Examenul radiologic este inadecvat pentru confirmarea diagnosticului. (3)

Leziunile apicale inflamatorii au anumite caracteristici comune:

• acuzele de pulpita dureroasa care au determinat distrugerea pulpei dentare
• o reactie nonvitala la testarea electrica a pulpei
• la un dinte cu mai multe radacini si la care doar o singura radacina este asociata cu patologia pulpo-apicala, dintele va reactiona vital la stimului electric
• prezenta unei leziuni carioase profunde care expune pulpa sau a unei reconstructii dentare aproape de pulpa
• prezenta unui dinte fracturat sau a unei coroane decolorate
• distructia care determina intreruperea laminei dura a dintelui afectat.

Granulomul se formeaza din incercarea cu succes a tesuturilor apicale de a neutraliza si izola produsii toxici din canalul radicular. Aceasta inflamatie redusa a tesuturilor continua sa produca proliferarea tesutului vascular de granulatie. Un granulom poate evolua intr-un chist radicular sau intr-un abces apical. (2)

Chistul radicular (cunoscut si drept chist periapical, chist dentar, chist periodontal) isi are originea in resturile celulare ale lui Malassez care sunt prezente in ligamentul periodontal si periapical si in granulomul apical. Majoritatea chisturilor radiculare isi au originea in granuloamele pre-existente. (3)

Semne si simptome

Clinic granulomul apical este de obicei asimptomatic, desi uneori poate determina algii usoare si sensibilitate la percutie. Complicatiile granulomului dentar sunt chistul dentar si abcesul dentar.

Chistul radicular este asimptomatic. Acesta poate creste in volum si determina expansiunea corticalei. Este cea de-a doua cea mai comuna leziune apicala si constituie aproximativ 40% din toate leziunile apicale radiotransparente. (5)

Abcesul apical, denumit si abces dentar sau dentoalveolar, se dezvolta de obicei dintr-un proces inflamator pulpo-periapical. In stadiul acut debutul infectiei este atat de brusc incat nu se poate identifica radiografic. Abcesul apical se poate dezvolta si dintr-un granulom pre-existent sau un chist. Dintele asociat nu este viu, este foarte dureros, extrem de sensibil la percutie si adesea usor proeminent in exterior. Pacientul va acuza faptul ca „dintele este situat mai sus fata de restul dintilor” si blocheaza dintele opus. Dintele nu raspunde la testarea electrica a pulpei. Aplicarea de gheata va ameliora durerea iar aplicarea de caldura locala o va intensifica. Dintele poate fi mai mobil. (4)

Daca leziunii i se permite sa progreseze fara tratament, va penetra corticala in zona cea mai subtire si apropiata a apexului dintelui si va forma o tumefiere a tesuturilor moi adiacente. Locul infectiei este dureros. Pielea si mucoasele care acopera abcesul sunt calde si rugoase la atingere, prezentand fluctuenta. Dupa stabilirea drenajului puroiului la suprafata, dintele si tumefierea asociata nu mai sunt dureroase datorita reducerii presiunii abcesului. Ganglionii limfatici regionali pot fi mariti si durerosi. Temperatura sistemica poate fi ridicata. (2)

Diagnostic

Dintele cu granulom apical nu este viu.

Radiografic granuloamele formeaza radiotransparente mici bine definite. Sunt cele mai frecvente leziuni apicale si constituie aproximativ 50% din toate leziunile radiotransparente apicale. In aproximativ 90% din cazuri, o radiotransparenta bine definita la apexul unui dintre netratat asimptomatic cu o pulpa nonvitala sau bolnava este fie un granulom sau un chist radicular. Diferenta este data de dimensiunile acestora: granulomul este mic in timp ce chistul radicular este mare. In practica totusi nu este necesara diferentierea intre cele doua leziuni, ambele raspunzand destul de bine la tratamentul conservator al canalului radicular.

Chistul radicular formeaza o radiotransparenta mare bine definita cu sau fara margine radioopaca (hiperostoza). Cu cat este mai pronuntata marginea sclerotica cu atat mai propabil ca leziunea sa fie un chist radicular.
Radiologic abcesele apicale formeaza radiotransparente mari cu margini neregulate difuze. Sunt cele mai putin frecvente din cele trei tipuri de leziuni pulpo-periapicale si constituie aproximativ 2% din toate leziunile apicale radiotransparente. (5)

Tratament

Toate granuloamele apicale trebuie tratate initial prin metode nonchirurgicale. Pot fi folosite diferite metode:

• tratamentul conservator al canalului radicular
• tehnica decompresiei active nonchirurgicale
• tehnica aspiratie-irigatie
• metoda folosirii hidroxidului de calciu
• sterilizarea leziunii si procedura apexului.

Tehnica de decompresie

Tehnica implica plasarea unui dren in leziune, irigarea periodica, ajustarea lungimii canalului radicular si mentinerea drenului, pentru perioade diferite de timp. Drenul poate fi o piesa in forma de „I” din cauciuc alaturi de un stent, un cateter de aspiratie, tuburi goale sau un tub de polietilena alaturi de un stent. Nu exista un protocol standard al duratei de timp necesare mentinerii drenului. Aceasta difera in functie de dimensiunea sau localizarea leziunii. Irigarea zilnica se face cu solutie diluata 0,12% clorhexidina. (4)
Avantajele tehnicii sunt:

• simplitatea tehnicii
• riscul mic de a leza structurile vitale adiacente
• tolerata usor de catre pacient.

Totusi au fost observate si cateva dezavantaje; complianta pacientului este foarte importanta. Tehnica este contraindicata in cazurile granuloamelor dentare mari. (1)

Tehnica decompresiei nonchirurgicale active

Aceasta tehnica foloseste un sistem vacuum pentru a realiza o presiune negativa, cu decompresia leziunilor apicale mari. Aspiratorul este conectat la un ac si un tub de aspiratie, inserat in canalul dentar si activat pentru 20 de minute aspirand exudatul. Cand drenajul se opreste partial, cavitatea de acces este inchisa cu cement temporar, ajutand la mentinerea controlului bacterian. Fata de tehnica de decompresie, aceasta tehnica este minim invaziva, intreaga procedura fiind efectuata prin canalul dentar, cauzand disconfort minim pacientului. (2)

Metoda folosind hidroxid de calciu

Hidroxidul de calciu este un material larg folosit in tratamentul endodontic datorita efectelor sale bactericide. Acesta realizeaza conditii favorabile pentru repararea apicala si stimuleaza formarea tesutului dur. Actiunea sa cuprinde:

• activitate antiinflamatorie,
• neutralizarea produsilor acizi,
• activarea fosfatazei alcaline si
• actiunea antibacteriala.

Rata de succes pentru folosirea hidroxidului de calciu este de 80%, cand este folosit in tratamentul endodontic. (3)

Sterilizarea leziunii si terapia de reparare

Aceasta terapie foloseste o pasta antibiotica din ciprofloxacin, metronidazol si minociclina pentru dezinfectia leziunilor orale infectioase. Metronidazolul este prima alegere datorita spectrului sau larg antibacterian impotriva anaerobilor. Totusi, unele bacterii sunt rezistente la metronidazol, astfel fiind adaugate miniciclina si ciprofloxacina in pasta. Aceasta combinatie de medicamente s-a dovedit a penetra eficient prin dentina din canalele dentare pregatite special. Desi volumul medicamentelor aplicate este mic, pasta va fi folosita cu precautie la pacientii sensibili la antibiotice. Un dezavantaj al pastei antibiotice triple este decolorarea dintilor indusa de minociclina. Posibilele alternative pentru minociclina sunt cefaclor si fosfomicina, dar necesita inca studii pentru determinarea eficacitatii in canalul dentar. (5)

Procedura apexului

Granuloamele apicale tratate chirurgical se vindeca mai rapid decat cele tratate nonchirurgical. Inlaturarea chirurgicala a tesuturilor apicale cronic inflamate permite formarea unui cheag proaspat de sange, prin transformarea leziunii inflamatorii cronice intr-un tesut de granulatie nou, in care vindecarea are loc mult mai rapid. Procedura apexului foloseste doua dispozitive rotative secventiale, care se extind in afara apexului si curata tesutul apical. Studiile clinice arata o vindecare apicala mai rapida in grupul la care s-a folosit aceasta tehnica fata de grupul de pacienti la care s-a folosit tratamentul conventional al canalului dentar. (2)

Tratamentul nonchirurgical al granulomului apical a dovedit o rata de succes foarte mare. Un abord nonchirurgical trebuie intotdeauna adoptat inainte de a se recurge la chirurgie. Abordul chirurgical poate fi adoptat in cazurile refractare la tratamentul nonchirurgical, in canalele blocate si in cazurile cand nu este posibila monitorizarea de lunga durata a leziunii. (4)