Granulomatoza Wegener - vasculita pulmonara

Graulomatoza Wegener reprezinta un tip rar de inflamatie a arterelor si venelor de dimensiuni mici (arteriole, venule) (vasculita), care afecteaza in mod clasic arterele care furnizeaza sange oxigenat tesuturilor de la nivel pulmonar, renal si al sinusurilor nazale. Boala se poate manifesta si „incomplet”, in sensul ca afecteaza doar una din aceste regiuni. Daca sunt implicati atat plamanii, cat si rinichii, vorbim de granulomatoza Wegener sistemica. Daca patologia este restransa doar la nivelul plamanilor, se numeste granulomatoza Wegener limitata.
Pe langa inflamarea vaselor de sange, granulomatoza Wegener se caracterizeaza prin producerea unui tip de tesut inflamator numit granulom, care se formeaza in jurul vaselor de sange si au potential distructiv asupra lor.
Granulomatoza Wegener afecteaza in general adultii de varsta tanara sau medie. Cu toate ca este rara la copii, ea poate sa apara de fapt la orice varsta.

Etiologie
Cauza granulomatozei Wegener este necunoscuta, dar se stie ca nu reprezinta nici infectie, nici un tip de cancer. Se pare ca boala se dezvolta ca rezultat a unui proces inflamator initial care determina o reactie anormala a sistemului imunitar. Aceasta combinatie de factori duce la inflamarea si constrictia vaselor sangvine si la formarea de structuri inflamatorii numite granuloame.
Cercetatorii presupun ca factorul declansator al inflamatiei initiale ar ptuea fi o infectie, o toxina din mediu, o predispozitie genetica sau o combinatie a acestor factori.

Manifestari clinice
Semnele si simptomele din granulomaoza Wegener pot sa apara brusc sau gradual.
Primele simptome implica de regula tractul respirator, dar boala poate avansa rapid, afectand vasele de sange si organele pe care acestea le aprovizioneaza cu oxige.
Semnele si simptomele cel mai des intalnite includ:
- Rinoree constanta;
- Epistaxis;
- Sinuzita;
- Infectii ale urechii;
- Tuse;
- Hemoptizie (tuse cu sange) ;
- Dispnee;
- Stare de rau general;
- Pierderea apetitului;
- Tumefiere si durere articulara;
- Roseata, senzatie de arsura si durere oculara;
- Diplopie (vedere dubla) sau scaderea acuitatii vizuale;
- Febra;
- Fatigabilitate, posibil in asociere cu anemie;

In unele cazuri, boala se limiteaza la aparatul respirator si nu afecteaza rinichii. Implicarea renala nu provoaca simptome in faza initiala a bolii, de aceea nu poate fi constatata decat cu ajutorul testelor sangvine si de urina. In stadiile avansate de boala poate sa apara insuficienta renala si anemie.
Se recomanda consultarea medicului in caz de rinoree persistenta care nu cedeaza la medicamentele anti-raceala uzuale, mai ales daca se insoteste de epistaxis (sangerare nazala), hemoptizie (tuse cu sange) sau alte simptome din granulomatoza Wegener.

Factori de risc
Granulomtoza Wegenenr poate sa apara la orice varsta, dar afecteaza cu precadere persoanele intre 30 si 50 de ani. Persoanele de culoare alba sunt mai predispuse sa dezvolte boala.

Complicatii
Pe langa caile aeriene superioare si inferioare, granulomatoza Wegener poate sa afecteze si alte organe, cum ar fi pielea, ochii, urechile, rinichii, maduva spinarii sau inima. Intre complicatii se numara:
- Pierderea de auz : inflamarea tesutului de granulatie din urechea medie poate duce la hipoacuzie;
- Cicatrizare cutanata;
- Infarct de miocard: granulomatoza Wegener poate afecta arterele, cu risc de angina pectorala sau infarct de miocard;
- Afectare renala: pe masura ce progreseaza, granulomatoza Wegener afecteaza rinichii, ducand la glomerulonefrita, boala caracterizata de incapacitatea rinichilor de a elimina din corp substantele nefolositoare si lichidele in exces, ducand la acumularea de urati in circulatia sangvina (uremie) .
Cauza principala de deces in granulomatoza Wegener o constiutuie insuficienta renala.

Diagnostic
Pe langa o anamneza amanuntita, completata de un examen clinic, medicul poate solicita efectuarea urmatoarelor investigatii:
Teste sangvine: pentru detectarea anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) . Acestia apar in sangele a 80-95 % din persoanele cu granulomatoza Wegener. Prezenta in sange a acestor anticorpi poate fi sugestiva pentru diagnosticul de granulomatoza Wegener, dar nu este suficienta pentru a-l confirma.
Analiza sangvina poate decela si viteza de sedimentare a hematiilor (VSH-ul) . Masurand viteza de cadere a globulelor rosii din sange pe fundul unui tub in curs de o ora, se testeaza de fapt nivelul de inflamatie din organism. De obicei, viteza de sedimentare a hematiilor (globulelor rosii) este mai rapida in inflamatii.
Suplimentar se mai poate face un test pentru anemie, care apare frecvent in aceasta boala.
Testarea creatininei se efectueaza pentru a se verifica daca rinichii filtreaza in mod corepunzator produsii de catabolism din sange.
Teste de urina: apreciaza functia renala pentru a constata daca boala a afectat rinichii;
Radiografia toracica: poate indica cavitati la nivel pulmonar, insa nu poate fi folosita pentru diagnosticul diferentiat dintre granulomatoza Wegener si alte boli.
Biopsia tesutului afectat: Diagnosticul de certitudine in granulomatoza Wegener se pune pe baza examinarii la microscop a unei probe de tesut prelevata din organul afectat (biopsie) . Proba de tesut se preleva de la nivelul cailor aeriene superioare, a plamanilor, a pielii sau a rinichilor si se cerceteaza pentru obesrvarea sau exluderea vasculitelor sau a granuloamelor. Biopsia se poate efectua ambulator, sub anestezie locala sau, in cazul unei biopsii pulmonare, in spital.

Tratament

Daca este diagnosticata la timp si tratata corespunzator, granulomatoza Wegener poate fi ameliorata in decurs de cateva luni. Unele cazuri necesita totusi tratament indelungat. Datorita faptului ca boala poate sa recidiveze, pacientul va fi monitorizat si dupa terminarea tratamentului.

Medicatie
Primele semne si simptome din granulomatoza Wegener se trateaza cu corticosteroizi, cum ar fi prednison. Unii pacienti au nevoie de alte medicamente imunosupresoare, cum ar fi ciclofosfamid, azatioprin sau metotrexat, pentru a contracara reactia imunitara a organismului.
Ciclofosfamidul se administreaza oral, in asociere cu prednison, pana cand boala remite, dupa care se continua numai cu metotrexat 2 ani. Acest tratament s-a dovedit mai eficient decat tratamentul traditional in care se administra pe termen lung ciclofosfamid.
Metotrexatul a fost introdus recent ca alternativa la cazurile de esec cu ciclofosfamid. Se pare ca nu mai este necesar sa se recurga la ciclofosfamid pentru a sustine remisiunea pe termen lung si ca, pentru intretinere, se poate folosi metotrexatul, care este mai putin toxic. Rapoartele medicilor indica, de asemenea, ca dupa doi ani se poate renunta complet la metotrexat..
Un alt medicament folosit pentru intretinere, in continuarea ciclofosamidului, este Azathioprin.
Se pare ca in tratarea recidivelor de granulomatoza Wegener poate fi folosita cu efecte benefice si administrarea intravenoasa de imunoglobuline.
Daca tratamentul standard se dovedeste ineficient, unii medici cu experienta in tratarea granulomatozei Wegener folosesc medicamente experimentale, cum ar fi rituximab (Rituxan), care au rolul de a reduce numarul anumitor celule inflamatorii (celule B) din corp.
Totusi, se impune efectuarea unor teste suplimentare pentru a stabili daca Rituxan ar putea deveni tratamentul de electie in granulomatoza Wegener. Acest medicament a fost fabricat pentru a trata un tip anume de cancer – limfomul non- Hodkin- si este aprobat in tratamentul artritei reumatoide.
Deoarece medicamentele folosite in tratarea granulomatozei Wegener pot avea efecte secundare, cum ar fi diminuarea capacitatii corpului de a lupta cu infectiile, este necesara administrarea acestora sub stricta supraveghere medicala. Pentru prevenirea eventualelor efecte secundare, se administreaza:
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) pentru profilaxia infectiilor pulmonare;
Biofosfonat (Fosamax) pentru profilaxia osteoporozei (care apare in tratametnul cu prednison) ;
Acid folic, o forma sintetica de vitamina B, pentru a preveni ranile si alte semne si simptome asociate cu pierderea de folat din corp datorita metotrexatului.
Chirurgie
Daca granuomatoza Wegener duce la insuficienta renala, se recomanda transplantul renal, cu precautia de a gasi un organ care sa minimalizeze riscul de respingere din partea corpului primitorului si urmarea unui tratament adecvat care sa favorizeze pastrarea noului rinichi.