Granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener este o vasculita granulomatoasa, de cauza necunoscuta, a tractului respirator superior si inferior impreuna cu glomerulonefrita. Alte organe afectate sunt: sistemul nervos, ochii, urechile, inima si pielea.

Simptomele de granulomatoza Wegener variaza ca natura si severitate, semnele clasice de boala incluzind: rinoree, durere nazala, singerare nazala, inflamatia urechii medii, pierderea auzului, wheezing, inflamatii ale ochilor, articulatiilor, pielii-eritem si rinichilor.

Granulomatoza Wegener apare la persoanele de toate virstele, este foarte rara la negri in comparatie cu albii, iar raportul barbati/femei este 1:1.

Histopatologic afectiunea este caracterizata de vasculita necrotizanta a arterelor mici si venelor, impreuna cu formarea de granuloame.

Tratamentul precoce duce la o recuperare integrala,fara tratament boala este fatala mai ales datorita insuficientei renale.

Patogenie

Boala se defineste histologic prin granuloame intra- sau extravasculare, realizind multiple infiltrate pulmonare, bilaterale, endobronsice, endotraheale si ale cailor aeriene superioare. Virtual orice organ poate fi afectat de granuloame si/sau vasculita. Vasculita este necrotica, afectind vasele mici si venele, determinind ocluzia sau perforatia acestora, precum si distructii tisulare prin perfuzie deficitara.

Cauze

Cauzele afectiunii sunt necunoscute, dar anumite infectii par sa o declanseze. Implicarea cailor aeriene superioare si a plaminilor sugereaza un raspuns anormal al sistemului imun, respectiv o hipersensibilitate la un antigen exogen sau chiar endogen care patrunde in plamin sau caile aeriene.

Portajul nazal cronic de Staphylococcus aureus este asociat cu o rata mare de recidive a granulomatozei Wegener. Complexe imune circulante depuse in diferite organe ar putea juca un rol important, precum si granuloamele cu celule multinucleate gigante, sugerind o reactie de hipersensibilitate intirziata, totusi nefiind demonstrate inca.

Simptome si diagnostic

Primele simptome pentru granulomatoza Wegener sunt de obicei usoare si includ tractul respirator superior, articulatii dureroase, slabiciune si oboseala, febra, anorexie, scadere ponderala.

Tractul respirator superior

Aproape toti bolnavii au simptome respiratorii:

• durere sinusala
• rinoree clara sau cu singe
• ulcere nazale.

Aceste simptome asemanatoare cu ale racelii nu se remit la tratamentul obisnuit, devenind progresiv mai severe. Rinoreea apare prin inflamarea nazala sau a sinusurilor fetei si este dureroasa. In cartilajul nazal se poate dezvolta o cavitate, datorita unui ulcer progresiv, ducind la colapsul si deformarea nasului.

Tubele lui Eustachio, canale ce fac legatura intre urechea medie si laringe, se pot bloca cu secretii, cauzind hipoacuzie si otita medie.
Sinusurile afectate se pot suprainfecta bacterian, pacientul prezentind durere si senzatie de tensiune faciala.

Plaminii sunt afectati la majoritatea bolnavilor, desi pot sa nu apara nici un simptom.Daca acestea sunt prezente, includ:

• tuse
• hemoptizie
• respiratie dificila
• disconfort toracic.

Rinichii

Rinichii sunt implicati in peste jumatate din cazuri. Pot aparea:

• hematurie,
• proteinurie,
• cilindri hematici,
• tablou paraclinic reprezentativ pentru glomerulonefrita.

Netratata aceasta duce la insuficienta renala, fatala.

Sistemul musculoscheletal

Durerea musculara si articulara afecteaza doua treimi dintre pacientii cu granulomatoza Wegener. Desi durerea poate fi severa, nu sunt prezente distructii ale articulatiilor.

Simptome oculare

Granulomatoza Wegener poate afecta ochii in mai multe feluri:

• conjunctivita
• sclerita
• episclerita
• leziuni ale orbitei.
  

Alte simptome includ: roseata, senzatie de arsura si durere. Vederea dubla sau scaderea acuitatii vizuale necesita tratament imediat.

Pielea

Aproape 50% dintre bolnavi dezvolta leziuni ale pielii: papule rosii sau violacee, mici, ulcere si noduli, durerosi sau nu.

Alte simptome

Unele persoane vor prezenta inflamatia traheei:

• schimbarea vocii
• dificultate respiratorie
• sforait
• tuse.

Diagnostic

Diagnosticul pentru granulomatoza Wegener cuprinde:

• teste de singe (anemie, hiperleucocitoza, trombocitoza, creatinina si acid uric crescute)
• biopsie pulmonara
• biopsie renala - glomerulonefrita
• titru al ANCA crescut (anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici)
• radiografie toracica.

Tratament

In majoritatea cazurilor tratamentul pentru granulomatoza Wegener consta in combinatia de corticosteroizi si droguri citotoxice, terapie cu numeroase efecte adverse.

Prednisonul este cel mai folosit - 1 mg/kg/zi, prima luna, impreuna cu ciclofosfamida, urmind apoi cresterea dozei progresiv pina la 6, 12 luni.

Prednisonul este similar cu un hormon uman – cortizolul. Bolnaviilor li se va administra prednison o singura doza pe zi, dimineata, asa cum cortizolul este secretat in corp.
Prednisonul scade capacitatea organismului de a lupta impotriva infectiilor, creste riscul de cataracta, hipertensiune, determina status cusingoid, osteoporoza, diabet si schimbari ale dispozitiei.

Ciclofosfamida este cel mai utilizat drog citotoxic in terapia granulomatozei Wegener. Aceasta se ia dimineata, pe cale orala, impreuna cu o cantitate mare de apa, remisiunea aparand dupa un an.

Efectele adverse ale ciclofosfamidei pot fi:

• infectii
• osteoporoza
• sterilitate
• cistita hemoragica
• cancer vezical.

Methotrexatul si azatioprina sunt alte doua medicamente citotoxice care mai pot fi folosite, alaturi de trimetroprim/sulfametoxazol (pentru suprainfectiile bacteriene) si acid folic (pentru ulceratiile bucale datorate methotrexatului).

Prognostic

Cu o schema adecvata de tratament, prognosticul este favorabil. Aproape 50% dintre pacienti pot suferi o recadere, cel mai ales in urmatorii doi ani de la oprirea terapiei. Pentru persoanele cu insuficienta renala dar care au raspuns favorabil la tratament se poate face transplant renal. Caracterul morbid al afectiunii este amplificat si de efectele adverse severe ale tratamentului.