Glomeruloscleroza focală segmentară

Glomeruloscleroza focală segmentară este o afecțiune de cauză cel mai frecvent necunoscută, al cărei substrat anatomic este creșterea cantității de țesut conjunctiv (scleroză) din nefroni (unitatea morfo-funcțională a rinichilor), cu reducerea ulterioară a funcției renale. Diagnosticarea cu certitudine a acestei afecțiuni se realizează printr-o puncție-biopsie renală, realizată în contextul unor teste renale alterate.

Această boală poate să fie sau să rămână asimptomatică mult timp, dar o mare parte dintre pacienții cu glomeruloscleroză focală segmentară pot dezvolta boală cronică de rinichi. Nu există un tratament specific pentru această afecțiune. Tratamentul simptomatic și patogenic poate varia de la dietă și monitorizare frecventă (în formele asimptomatice), până la corticosteroizi sau imunosupresoare, în formele cu evoluție accentuată.

Cauze și factori de risc

De cele mai multe ori, cauzele glomerulosclerozei focal segmentare sunt necunoscute. În aceste cazuri, boala este denumită primitivă. Deși mai rar, uneori pot fi identificate un număr de elemente implicate în apariția bolii. Cauzele secundare includ:
Infecții virale: Virusul hepatitei B, HIV, Parvovirus
Medicamente: Antiinflamatorii non-steroidiene, litiu, steroizi anabolizanți, droguri recreaționale (heroină)
Anomalii urologice: Reflux vezico-ureteral, rinichi unic, agenezie renală, hipoplazia renală segmentală, displazia renală
Afecțiuni maligne: Limfoame
Cauze hemodinamice: Siclemia (anemia cu celule „în seceră”), șunturi cardiace congenitale, cianogene
Altele: După o glomerulonefrită post-streptococică, nefroscleroza hipertensivă, sarcoidoza, sindromul Alport

Printre factorii de risc se numără: rasa neagră, sexul masculin și vârsta cuprinsă între 18 și 45 de ani. Totuși, boala poate apărea independent de aceste criterii.

Patogenie

Glomeruloscleroza focală segmentară se referă la proliferarea țesutului conjunctiv în unii nefroni din rinichi („focal”) și în anumite zone ale acestora („segmentar”). Deși mecanismul este incomplet elucidat, se pare că leziunea principală este reprezentară de alterarea podocitelor de la nivelul nefronilor. Urmează apoi proliferarea mezangială, endotelială și, în final, epitelială, care va determina colabarea capilarelor. Avansarea bolii poate determina extinderea leziunilor la toți sau majoritatea nefronilor, realizându-se un aspect de glomeruloscleroză globală.

Se bănuiește de mai mult timp că există un factor circulant responsabil pentru leziunile din glomeruloscleroza focală segmentară, datorită faptului că doar 1/3 din pacienții transplantați au recăderi. Cercetări recente sugerează că acesta ar putea fi molecula suPAR, receptorul solubil pentru urokinază. Acesta este crescut în circa 2/3 din pacienții cu glomeruloscleroză focală segmentară și nu a fost identificat în alte afecțiuni renale.

Semne și simptome

Există o variație semnificativă în ceea ce privește modalitățile de debut și simptomatologia glomerulosclerozei focale segmentare. Majoritatea pacienților se prezintă cu semnele și simptomele datorate sindromului nefrotic, în special în formele primitive. Manifestări frecvente includ:
• Edeme preorbitare sau ale membrelor inferioare
• Creșterea în greutate (pe seama retenției de apă)
• Urină spumoasă (datorită proteinelor eliminate)

Rar, pot apărea simptomele insuficienței renale severe, datorate uremiei. Acestea includ:
• Greață
• Vărsături
• Sângerări
• Alterarea stării de conștiență

Medicul poate obiectiva prezența edemului de tip renal: alb, moale, pufos, care lasă godeu la palpare. În cazurile cu proteinurie masivă, se pot decela pleurezie, pericardită sau ascită. Hipertensiunea arterială este frecvent prezentă la pacienții cu glomeruloscleroză focală segmentală de diferite etiologii.
Formele secundare (cu unele excepții), evoluează de regulă insidios, cu simptome minime sau absente.

Diagnostic

Diagnostic clinic

Suspiciunea de glomeruloscleroză focală segmentală poate fi ridicată în prezența semnelor și simptomelor precum edeme generalizate sau localizate, semne de insuficiență renală.

Diagnostic paraclinic

Analize de laborator
Sindromul nefrotic, cea mai frecventă formă de manifestare a glomerulosclerozei focale segmentare, asociază:
• Proteinurie > 3, 5 g/ 24 ore
• Hipoalbuminemie < 3 g/ l
• Hiperlipemie
În plus, se poate suspiciona glomeruloscleroza focală segmentară în prezeența următoarelor anomalii urinare:
• Proteinurie (de orice grad)
• Cilindri hialini

Analizele de sânge pot releva:
• Creșterea creatininei (>1, 2 mg/dl)
• Markerii infecției (VHB, VHC, HIV) sau ale afecțiunilor autoimune, în cazurile secundare

Imagistică
Ecografia: Poate decela rinichi de dimensiuni reduse, sugerând o evoluție îndelungată a afecțiunii.
Radiografia, urografia intravenoasă sau retrogradă: Pot fi utilizate pentru punerea în evidență a anomaliilor urologice precum refluxul vezico-ureteral.

Puncția biopsie renală

Aceasta se realizează pentru a stabili diagnosticul de certitudine și este indicată în majoritatea cazurilor de sindrom nefrotic primitiv. Leziunile tipice sunt acumularea de hialin și matrice acelulară la nivelul capilarelor afectate, cu fuziunea proceselor podocitare și proliferare celulară (endotelială, epitelială sau mezangială). Anatomo patologic, se pot distinge mai multe forme de glomeruloscleroză focală segmentară:
• Varianta perihilară – scleroză predominant perihilară
• Varianta celulară – proliferare endocapilară
• Varianta polară – afectarea capilarului în apropierea originii tubului proximal
• Varianta cu colaps glomerular
• De formă nespecifică – când sunt excluse celelalte variante

Prognostic

Deși variantele histologice nu sunt încă bine corelate cu un mecanism specific patogenic, ele sunt utile pentru stabilirea unui prognostic. Fibroza difuză și varianta cu colaps glomerular sunt asociate cu un prognostic sumbru, cu alterarea rapidă a funcției renale.

Un alt factor care poate prezice evoluția glomerulonefrozei focale segmentare este gradul proteinuriei. În cazul pacienților cu proteinurie masivă (> 10 g/24 ore), funcția renală se deteriorează de regulă foarte rapid (2-3 ani), în timp ce o proteinurie discretă (< 3,5 g/ 24 ore) se asociază cu un prognostic favorabil.

Tratament

Nu există un tratament specific pentru glomerulosleroza focală segmentară primitivă. Țintele terapeutice sunt ținerea sub control a simptomelor, atunci când sunt prezente, și încetinirea sau stoparea progresiei afecțiunii. În funcție de forma clinică, anatomopatologică, și mai ales de severitatea bolii, se poat recurge la tratamentul simptomatic sau la folosirea imunomodulatoarelorr sau a imunosupresoarelor.

Măsuri generale și dietă

Dieta pacienților cu această afecțiune este determinată de forma de prezentare a bolii. În general, țintele sunt reducerea simptomelor, a eliminării urinare de proteine, a hipertensiunii arteriale și a factorilor cardiovasculari asociați.
Reducerea proteinuriei: Aport de proteine redus la circa 0,8-1,1 g/ kg/ zi; Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanți de receptor ai angiotensinei II (ARA-II)
Controlul hipertensiunii: Reducerea aportului sodat la < 2 g/ zi; IECA, ARA-II de primă intenție, dar pot fi folosite și alte clase de anti-hipertensive la nevoie
Reducerea hiperlipemiei: Dietă săracă în grăsimi de origine animală; statine
Reducerea edemelor: diuretice de ansă, tiazidice

Tratamentul imunosupresor

În cazul pacienților cu o evoluție marcată, cu un prognostic nefavorabil, sau dacă boala continuă să avanseze după adoptarea măsurilor terapeutice generale, se poate recurge la corticoterapie. Unii medici pot alege asocierea unui imunosupresor citotoxic. Medicamentele mai frecvent utilizate sunt:
Prednison și/ sau metilprednisolon: Corticoterapice cu administrare orală, respectiv intravenoasă. Se poate recurge la administrarea zilnică sau o dată la două zile, pentru a reduce toxicitatea asociată. Curele durează de regulă 6 luni sau mai mult, cu reducerea progresivă a dozei în funcție de evoluție.
Ciclofosfamida: Citotoxic imunosupresor din clasa agenților alchilanți, care poate fi asociată de la început corticoterapiei sau poate fi introdusă la pacienții cortico-refractari.
Ciclosporina: Inhibitor de calcineurină cu efect imunosupresor. Poate fi folosit în cazurile în care medicația anterioară nu a fost eficientă.
Micofenolatul de mofetil: Imunomodulator care poate înlocui ciclosporina.

Transplantul renal

Rata de recurență a glomerulosclerozei focale segmentare în rinichiul transplantat variază între 20% și 50%. Factorii de risc pentru recidiva bolii:
• Vârsta sub 15 ani
• Progresia rapidă spre boala cronică de rinichi în stadiul terminal (< 3 ani de la diagnostic)
• Rasa caucaziană
• Variante anatomo-patologice agresive
Totuși, transplantul renal poate fi indicat în anumite cazuri, în special la copii și la formele cu boală cronică de rinichi aflată în stadiul terminal.

Recomandări

Deși diagnosticul de glomerulonefrită focală segmentară poate fi unul înspăimântător sau, din contră, nu aveți simptome, este esențial să urmați indicațiile medicului. Deși nu există un tratament specific pentru această afecțiune, o monitorizare atentă și o continuă modulare a tratamentului pot menține o calitate a vieții ridicată timp îndelungat.