Gastroenterita virala (Gripa stomacului)

Gastroenterita acuta este o cauza frecventa de morbiditate si mortalitate in lumea intreaga. Se estimeaza diareea ca fiind in primele 5 cauze de deces din lume, cel mai frecvent interesind copiii mici si tarile neindustrializate. In tarile industrializate boala diareica este o cauza semnificativa de morbiditate la toate grupele de virsta.

Etiologiile includ bacterii, virusuri, paraziti, toxine si medicamente. Virusurile sunt responsabile pentru un procent semnificativ de cazuri de persoane afectate de orice virsta. Gastroenterita virala variaza de la boala diareica autolimitanta asociata cu anorexie, varsaturi, greata, stare de rau sau febra pina la deshidratare severa cu internare in spital sau chiar deces.

Clinicienii impart gastroenterita acuta virala in trei categorii. Prima este gastroenterita sporadica la copii, care este determinata cel mai adesea de rotavirus. A doua este gastroenterita epidemica care apare in comunitati semiinchise (familii, institutii, vase maritime, locuri de vacanta) sau ca rezultat a patogenilor alimentari sau acvatici. Cele mai multe infectii sunt determinate de calcivirusuri. A treia categorie este gastroenterita acuta sporadica a adultilor, determinata cel mai adesea de calcivirusuri, rotavirusuri, astrovirusuri sau adenovirusuri.

Norovirusurile determina 23 de milioane de gastroenterite acute in fiecare an si sunt cauza dominanta de gastroenterita. Sunt responsabili de 80% din epidemiile din tarile industrializate. Genul Norovirus denumit Norwalk –like virus este un membru al familiei Calciviridae. Norovirusurile sunt recunoascute a fi cauze frecvente de gastroenterite in centrele de ingrijire, vasele de croaziere si la pacientii imunocompromisi.

Frecventa este sezonala. Incidenta cea mai crescuta a cazurilor de rotavirus este in luna noiembrie-pina in aprilie. Epidemiile de norovirus sunt mai comune in lunile de vara.
Rotavirusul este cel mai frecvent agent etiologic al diareei la copii.

Spectrul clinic al gastroenteritei acute variaza de la infectia simptomatica la deshidratare severa si deces. Gastroenterita acuta se prezinta tipic cu prodrom scurt, cu febra usoara si varsaturi, urmate de 1-4 zile de diaree fara singe, apoasa. Gastroenterita virala este de obicei autolimitanta.

Cazurile severe se observa la batrini, copii si imunosupresati, incluzind pacientii transplantati. Gastroenterita cu rotavirus la copii este o cauza importanta de mortalitate inflantila in tarile in dezvoltare. Calcivirusurile pot omori mai multe persoane decit rotavirisul. Norovirusurile sunt cauza cea mai comuna de gastroenterita in centrele de ingrijire.

Tratamentul diareei cu rotavirus este bazata pe reinlocuirea lichidelor pierdute si electrolitilor, in functie de gradul de deshidratare. Terapie de rehidratare orala este recomandata pentru a preveni deshidratarea. Socul, deshidratarea severa si diminuarea cunostintei necesita interventie intravenoasa.
Probioticele ajuta la ameliorarea echilibrului intre microflora intestinala. Se administreaza lactobacili.

Patogenie si cauze

Raspindirea virala de la persoana la persoana intervine pe cale fecal-orala prin alimente si apa contaminate. Unele virusuri, cum sunt norovirusurile, pot fi transmise pe cale respiratorie. Manifestarile clinice sunt legate de infectia intestinala, dar mecanismul exact de induce a diareei nu este clar.
Studiile cele mai extinse s-au efectuat pe rotavirusuri. Acestea se ataseaza si intra in enterocitele mature de la marginea vilozitatilor intestinale. Determina modificari structurale ale mucoasei intestinului subtire, incluzind scurtarea vililor si infiltrat inflamatori mononuclear in lamina propria.

Infectia determina malabsorbtie a carbohidratilor, iar acumularea acestora in lumenul intestinal determina inhibitia reabsobtiei componentelor diareei. Rotavirusul secreta o enterotoxina care conduce la eliberarea de clor in lumen.
Anomaliile morfologice pot fi mineme iar studiile demonstreaza ca rotavirusul poate fi eliberat din celula epiteliala fara a o distruge. Atasarea virala si intrarea in celula fara moartea acesteia poate fi indeajuns pentru a initia diareea. Celulele epiteliale sintetizeaza si secreta numeroase citokine si chemokine care directioneaza raspunsul imun.

Cauze si factori de risc.

Gastroenterita infantila virala sporadica:
- rotavirusuri din grupul A cauzeaza 25-65% din gastroenterite
- rotavirusurile din grupul C determina infectii acute
- dupa rotavirusuri calcivirusurile sunt cea mai importanta cauza de gastroenterita
- infectia cu astrovirusuri este asociata cu 2-9% din cazurile de gastroenterita
- adenovirusurile enterice sunt o cauza importanta de gastroenterita inflantila.

Gastroenterita virala epidemica:
- cele mai multe cazuri de gastroenterita la adulti si copii sunt cauzate de calcivirusuri: norovirisuri, Norwalk-like virusuri, sapovirusuri
- rotavirusurile si astrovirusurile pot determina de asemenea boala.

Gastroenterita adultilor sporadica virala:
- etiologia cuprinde calcivirusuri, rotavirusuri non-grup A, astrovirusuri si adenovirusuri.

Semne si simptome

Gastroenterita virala acuta apare la orice grup de virsta. Cazurile severa sunt observate la copii si batrini. Etiologia variaza cu virsta. La copii, cele mai multe cazuri sunt datorate rotavirusului. La adulti cauza cea mai frecventa este norovirusurile.
Spectrul clinic al gastroenteritei virale acute variaza de la infectia asimptomatica la deshidratare severa si deces. Gastroenterita virala se prezinta tipic cu prodrom scurt, cu febra usoara si varsaturi urmate de 1-4 zile de diaree apoasa fara singe. Gastroenterita virala este auto-limitanta de obicei.

Istoricul trebuie sa se orienteze asupra severitatii si deshidratarii. Debutul, frecventa, cantitatea si durata diareei si varsaturilor sunt factori importanti pentru evaluarea statusului. Aportul oral, diureza si pierderea ponderala sunt importante. Virusurile sunt cauze suspectate de gastroenterita cind varsatura este predominanta, cind incubatia este peste 14 ore si cind boala per ansamblu dureaza trei zile. Istoricul de calatorii, alimentatia si centrele de ingrijire sunt factori epidemiologici importanti.
O cauza virala trebuie suspectata cind semnele de infectie bacteriana: febra inalta, diaree cu singe, durere abdominala severa, peste sase scaune pe zi sunt absente si nu se sugereaza un alt diagnostic prin istoric de calatorii, practici sexuale si consum de antibiotice.
Factorii asociati cu boala severa si prelungita sunt imunodeficienta si supresia imuna, comorbiditatile si malnutritia. Decesul rezulta prin deshidratare si acidoza.

Criteriile Kaplan prin care se diferentiaza diareea cu norovirus fata de cea bacteriana cuprind:
- varsaturi la 50% dintre persoanele afectate
- incubatia medie de 24-48 de ore
- durata medie de 12-60 de ore
- lipsa identificarii unui patogen bacterian in cultura scaunului.

Examenul fizic poate fi de ajutor in determinarea etiologiei gastroenteritei si in evaluarea gradului de deshidratare. Temperatura, presiunea sanguina si pulsul, greutatea pot fi factori de evaluare ai severitatii deshidratarii. Temperatura poate fi usor ridicata. Febra inalta sugereaza infectie bacteriana. Tahicardia, diminuarea pulsului si hipotensiunea sugereaza deshidratare severa. Gradul de scadere in greutate poate fi relationat cu deshidratarea si durata diareei. Mucoasele si pielea trebuie examinate atent. Gura uscata, lipsa lacrimilor, uscarea pielii, diminuarea turgorului si prelungirea timpului de reumplere capilara sunt semne de deshidratare. Statusul mental la pacientii in virsta si copii poate fi alterat, mai ales cind presiunea sanguina si circulatia sunt compromise. Examinarea abdominala poate demonstra sensibilitate usoara. Durerea abdominala severa sugereaza infectie bacteriana sau o urgenta abdominala.

Diagnostic

Studii de laborator:
- daca se suspecteaza infectie bacteriana sau cu protozoare se face cultura scaunului, examenul micorscopic, hemoleucograma, ELISA pentru giardioza
- detectarea rotavirusului se face prindaca se suspecteaza infectie bacteriana sau cu protozoare se face cultura scaunului, examenul micorscopic, hemoleucograma, ELISA pentru giardioza
- detectarea rotavirusului se face prin testarea antigenului din scaun sau aglutinare latex
- anticorpii antirotavirus se asteapta a fi eliminati in scaun in prima zi de boala
- pentru detectarea calcivirusului se preleva probe de scaun si varsatura
- se efectueaza reactia de polimerizare in lant
- concentratia virala fecala de norovirus se coreleaza cu durata bolii.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: amoebiaza, apendicita, infectii cu Campylobacter, colita cu Clostridium difficile, infectii cu Escherichia coli, toxiinfectia alimentara, gastroenterita bacteriana, giardiaza, sepsis intra-abdominal, salmoneloza, shigeloza.

Tratament

Tratamentul diareei cu rotavirus se bazeaza pe reinlocuirea fluidelor pierdute si a electrolitilor in functie de gradul de deshidratare. Terapia de rehidratare orala este recomandata pentru prevenirea si tratarea deshidratarii timpurii si continuarea terapiei de reinlocuire pentru pierderile continue de lichid.

Socul, deshidratarea severa si alterarea cunostintei necesita terapie intravenoasa. Dietele speciale pentru grupe de virsta trebuie continuate la copiii cu diaree care nu sunt deshidratati. Cind copiii cu deshidratare moderata sunt rehidratati, se va incheia aliementatia speciala virstei.

Administrarea antiemeticelor si a agentilor antidiareici la copiii mici este contraindicata. Citeva studii arata ca imunoglobulina antirotavirus, colostrul bovin sau laptele uman pot scadea frecventa si durata diareei. Studiile au sugerat ca suplimentele de zinc pot reduce severitatea si durata bolii.

Probioticele sunt microorganisme vii nepatogene care aduc beneficii medicale gazdei. Acestea ajuta la restabilirea echilibrului florei normale intestinale, desi mecanismul exact de actiune nu este inteles complet. Mecanismele presupuse includ supresia cresterii sau invaziei bacteriilor patogene, ameliorarea functiei de bariera a mucoasei si efecte asupra sistemului imun.
Literatura arata un beneficiu semnificativ al administrarii probioticelor mai ales la copii in tratamentul diareei apoase acute, mai ales in infectia cu rotavirus. Microorganismele indicate sunt Lactobacillus casei si S. boulardii.

Profilaxie.

Infectia cu rotavirus nu confera imunitate iar infectiile multiple ulterioare in primii ani de viata sunt frecvente, totusi raspunsul imun la aceste recaderi este mai redus.