Gastroenterita eozinofilica

Gastroenterita eozinofilica este o afectiune gastrointestinala rara, care afecteaza copiii si adultii. Se caracterizeaza prin prezenta de simptome gastrointestinale anormale, cel mai frecvent durere abdominala, infiltrat eozinofilic in una sau mai multe zone intestinale, definita ca peste 20 de eozinofile pe cimp microscopic, absenta unei cauze determinate de eozinofilie si excluderea implicarii eozinofilice in alte organe extradigestive.

Este prezenta frecvent atopie sau alergie la alimente. Simptomele clinice sunt determinate de localizarea anatomica a infiltratelor eozinofilice si de profunzimea afectarii intestinale. Tratamentele sunt adesea nesatisfacatoare iar prognosticul pe termen lung incert.

Pacientii pot avea prezentari clinice variate in functie de regiunea afectata. Boala implica cel mai adesea stomacul si intestinul subtire. Se caracterizeaza prin varsaturi, dispepsie, durere abdominala, diaree cu singe, anemie feribriva, malabsorbtie. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta febra inalta, astm, alergie alimentara. Copii pot prezenta intirzierea cresterii, lipsa scaunului, pubertate intirziata si amenoree.

Eliminarea alimentelor implicate prin testare cutranata are efecte variabile, dar reziolutia sindromului apare cu dieta bazata pe aminoacizi. Terapia cu corticosteroizi este indicata persoanelor cu obstructie intestinala. Antihistaminicele cum sunt montelukast, ketotifen, micofenolat mofetil nu au rezultate. Complicatia cea mai frecventa este obstructia intestinala.

Evolutia naturala a bolii nu este bine documentata. Gastroenterita eozinofilica este o afectiune cronica. Simptomele usoare si sporadice pot fi controlate prin observare, in timp ce simptomele severe necesita corticosteroizi. Cind boala se manifesta din copilarie si poate fi identificata o sensibilizare specifica la un aliment, posibilitatea de remitere a bolii in adolescenta este promitatoare.

Patogenie

Mecanismele care predispun la manifestarile gastroenteritei eozinofilice sunt necunoscute. Gastrita eozinofilica, enterita si gastroenterita sunt boli caracterizate de infiltrarea selectiva a eozinofilelor in stomac, intestinul subtire sau ambele. Afectiunile sunt clasificate in subtipuri primare si secundare. Subtipurile primare care au fost denumite si idiopatice sau alergene includ subtipuri nonatopice, atopice si familiale.

La pacienti manifestarile bolii sunt bazate pe implicarea histologica: mucoasa, musculara sau seroasa. Orice strat al tractului gastrointestinal poate fi afectat. Subtipurile secundare pot fi divizate in doua grupuri: afectiuni eozinofilice sistemice: afectiuni hipereozinofilice si afectiuni noneozinofilice-boala celiaca, boala intestinala inflamatorie, vasculita.
Desi aceste afectiuni sunt idiopatice, investigatiile recente arata rolul eozinofilelor, celulelor T helper 2, citokinelor si eotaxinei ca factori critici in patogeneza gastroenteritei eozinofilice.

Eozinofilele servesc drept efector celular major inducind distructia tisulara si disfunctia prin eliberare de toxine: proteina bazica majora, proteina cationica eozinofilica, perozidaze, neurotoxine si mediatori lipidici care sunt citotoxici.

Semne si simptome

Pacientii prezinta clinic boala in decada a treia sau a cincea a vietii, dar poate afecta orice grup de virsta. Bolnavii au prezentari clinice variate in functie de regiunea digestiva afectata si profunzimea peretelui intestinal afectat. Boala implica mai ales stomacul si intestinul subtire. Istoric de atopie si alergie alimentara este prezent.

Forma mucoasa a gastroenteritei eozinofilice este caracterizata de varsaturi, dispepsie, durere abdominala, diaree cu singe, anemie feripriva, malabsorbtie, enteropatie cu pierdere de proteina si lipsa tranzitului.

Forma musculara este caracterizata de infiltrarea cu eozinofile predominanta in stratul muscular, cu simptome obstructive intestinale care mimeaza sindromul de obstructie piloric sau gastric.

Forma seroasa, care este cel mai putin comuna, prezinta balonare semnificativa, ascita exudativa si eozinofilie sanguina periferica crescuta.

Examenul fizic.

Heterogenitatea tabloului clinic in gastroenterita eozinofilica este determinata de localizarea si profunzimea infiltratului eozinofilic. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta atopie: febra ridicata, astm, alergie elimentara. La copii un istoric de alergie este foarte comun.
Copiii si adolescentii pot prezenta intirziere a cresterii staturo-ponderale, lipsa tranzitului, pubertate intirziata si amenoree. Adultii au durere abdominala, diaree si disfagie.

Pacientii cu implicarea stratului muscular prezinta tipic obstructie pilorica sau intestinala. Infiltratul eozinofilic este localizat in stomac dar poate afecta si intestinul subtire. Crampele si durerea abdominala asociata cu greata si varsaturile apar frecvent. Alergia alimentara si istoric anterior de alergie este comun la acesti pacienti fata de cei cu forma mucoasa a bolii.
Implicarea stratului seros este forma cea mai rara a bolii. Este afectat de obicei intregul tract digerstiv. Acesti pacienti prezinta ascita eozinofilica. Inflamatia seroasa si viscerala peritoneala conduce la hipovolemie.

Diagnostic

Studii de laborator

- hemoleucograma, se detecteaza eozinofilie sanguina periferica
- se numara 2.000 Eo/μl in forma mucoasa, 1.000 Eo/μl in forma musculara si 8.000 Eo/μl in cea seroasa
- poate fi evidenta anemia feripriva
- albumina serica scazuta mai ales in forma mucoasa
- pierderea fecala de proteine poate fi masurata prin colectarea fecalelor pe 24 de ore si masurarea alfa1-antitripsinei
- valoarea normala este de 0-54 mg/ml, pacientii cu gastroenterita eozinofilica au nivele de alfa1-antitripsina crescute
- rata de sedimentare a eritrocitelor si nivelul seric de IgE sunt crescute
- se inspecteaza scaunul pentru paraziti
- este prezenta steatoreea la 30% dintre pacienti
- testul cutanat sau respirator la alergeni poate identifica sensibilizarea.

Diagnosticul gastroenteritei eozinofilice depinde de evaluarea microscopica a biopsiei endoscopice. Se evalueaza specimenele din fiecare segment intestinal in parte:
- cuantificarea eozinofiliei
- localizarea eozinofilelor
- prezenta granulelor eozinofilice extracelulare
- anomaliile patologice asociate
- absenta altor afectiuni-vasculita.

Studii imagistice.

Radiografia. Modificarile radiografice sunt variabile, nonspecifice si absente la 40% dintre pacienti. Faldurile gastrice pot fi marite, cu sau fara defecte nodulare de umplere. Pot apare stricturi, ulcere sau polipi. In forma musculara poate apare afectarea localizata a antrumului sau retentia gastrica. Intestinul subtire poate fi dilatat cu cresterea grosimii faldurilor. Falduri proeminente pot fi observate si in colon.
Computer tomografia si echografia arata ingrosarea peretelui intestinal, citeodata limfadenopatie localizata. Fluidul ascitic este detectat la pacientii cu forma seroasa.

Proceduri efectuate.

Endoscopia si biopsia. Datorita erorii de diagnostic se preleva cel putin sase mostre din zonele normale si anormale ale intestinului. Pot fi aparente faldurile mucoase groase, ulceratia sau nodularitatea. La pacientii cu simptome esofagiene sau colonice se obtin biopsii aditionale din locurile relevante. Refluxul gastroesofagian poate determina eozinofilie in esofagul distal.

Paracenteza abdominala demonstreaza un fluid steril cu eozinofile crescute. Epensamentul pleural poate fi de asemenea prezent.

Examenul histologic. Demonstreaza cresterea numarului de eozinofile in lamina propria. Acestea sunt prezente in seroasa si musculara. Infiltratul eozinofilic localizat poate cauza hiperplazia criptelor, necroza epiteliala si atrofie viloasa. Aspectul grosolan al faldurilor intestinale arata mucoasa nodulara fin, ulcerata, friabila si eritematoasa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala celiaca, dermatomiozita, granulomul eozinofilic, cancer esofagian, limfom esofagian, esofagita, alergia alimentara, cancer gastric, gastrita acuta, gstroenterita bacteriana, virala, refluxul gastroesofagian, giardiaza, boala intestinala inflamatorie, malabsorbtia, sclerodermia.

Tratament

Eliminarea alimentelor considerate alergene si cauzatoare ale bolii are efecte variabile dar rezolutia simptomelor poate fi uneori atinsa prin dieta de baza cu aminoacizi. Tratamentul suportiv cu medicamente, glucocorticoizi orali este indicata pentru cazurile cu obstructie intestinala.

Pacientii cu implicarea stratului mucos pot prezenta beneficii prin medicamentele antiinflamatorii (glucocorticoizi orali, cromolin oral) si eliminarea din dieta a alergenilor. Medicamentele precum montelukast, suplatast tosilate si micofenolat de mofetil nu s-au aratat eficiente.

Terapia chirurgicala trebuie evitata pe cit posibil. Este indicata doar in cazul obstructiei intestinale. Cei mai multi pacienti raspund la masurile conservative si glucocorticoizii orali. Recurenta este posibila, chiar si dupa excizia chirurgicala.

Dieta.

Asocierea strinsa intre gastroenterita eozinofilica si alergenii alimentari indica folosirea unor diete restrictive. Initial se indica o dieta care exclude laptele, oul, glutenul, soia si carnea de vaca. Testul cutant poate identifica hipersensibilitatea la alimente. Daca se gasesc mai multe alergii alimentare se indica dieta pe baza de amionoacizi.

Prognostic.

Evolutia naturala a gastroenteritei eozinofilice este una cronica si spoliativa. Simptomele usoare si sporadice pot fi controlate prin observare si dieta in timp ce cele severe necesita administrare de corticoizi orali. Cind boala se manifesta din copilarie se poate astepta o remisie a bolii in adolescenta, mai ales daca s-a descoperit alergenul. Evolutiile fatale sunt rare. Obstructia intestinala este cea mai comuna complicatie. Riscul de cancer nu este crescut.