Gastroenterita cu rotavirus

Rotavirusul este unul dintre cei cativa virusi care determina gastroenterita. Acesta face parte din familia Reoviridae. Infectia cu rotavirus este una autolimitanta. Pierderile de fluide prin scaun pot fi dramatice, iar decesul prin deshidratare este frecvent, mai ales in tarile in curs de dezvoltare.

Simptomele incep la doua zile de la expunere si includ:

• anorexie
• febra moderata
• diaree apoasa, fara sange
• varsaturi
• crampe abdominale.

Examinarea fizica arata semne de deshidratare:

• tahicardie
• ochi infundati in orbite
• piele uscata
• mucoase uscate
• examinarea rectala stimuleaza producerea de diaree
• oligurie.

Infectia cu rotavirus ataca in lunile de iarna, dar poate apare pe toata perioada anului in tarile in curs de dezvoltare. Aproape orice copil de 5 ani va contracta infectia la un moment dat. Inainte de introducerea vaccinului mortalitatea prin infectia cu rotavirus avea o rata crescuta. Aproximativ 527.000 de decese la copiii sub 5 ani sunt cuantificate in intreaga lume prin rotavirus. Practic toate aceste morti sunt determinate de hipovolemie. Morbiditatea semnificativa este rara, dar deshidratarea si socul pot determina leziuni ischemice ale rinichilor sau sistemului nervos central. Copiii care devin deshidratati pot dezvolta tromboza venoasa profunda sau tromboze venoase cerebrale.

Cheia terapiei gastroenteritei cu rotavirus este mentinerea hidratarii. Se administreaza fluide hiperosmolare oral. Odata ce s-a remis varsatura copilul poate fi alimentat cu formule pe baza de soia standard. Acestea permit o vindecare adecvata a intestinului si un aport de energie. Antiemeticele si antidiareicele prezinta un anume risc pentru copiii sub 5 luni afectati de rotavirus si trebuie evitate.

S-a eliberat un vaccin pentru administrare generala in 1999. In ciuda rezultatelor promitatoare, vaccinul Rotashield a fost retras de pe piata in 1999 datorita relatiei cauza efect dintre vaccin si cateva cazuri de invaginatie. In februarie 2006 s-a aprobat eliberarea pe piata a unui alt vaccin cunoscut ca RotaTeq. Administrarea sa a fost recomandata pentru copii in trei doze separate, la varsta de 2, 4 si 6 luni. In aprilie 2008 a fost aprobat un alt vaccin oral Rotarix pentru preventia gastroenteritei.

Prognosticul infectiei cu rotavirus este excelent atat timp cat se mentine o hidratare adecvata. Complicatia cea mai importanta a infectiei este deshidratarea. Este posibila si insuficienta multipla de organ care conduce la soc sau chiar deces. Cei mai multi copii se recupereaza intr-o saptamana de la debutul simptomelor. Enterita cu rotavirus nu are sechele importante pe termen lung. Reinfectia este un fenomen comun.

Patogenie si cauze

Rotavirusul face parte din familia Reoviridae si are un genom format din 11 segmente de ARN dublu catenar inchis intr-o capsula dubla.
Roravirusul, ca si alte virusuri care determina enterita, infecteaza mai intai celulele vililor intestinali, mai ales acelea de la marginea vililor. Deoarece aceste celule au un rol in digestia carbohidratilor si in absorbtia intestinala a fluidelor si electrolitilor, infectia cu rotavirus conduce la malabsorbtie prin blocarea hidrolizei carbohidratilor si pierdere excesiva de fluide prin intestin. O componenta secretorie a diareei cu cresterea motilitatii poate exacerba boala. Cresterea motilitatii pare a fi secundara modificarilor functionale induse de virus la epiteliul vilos.

Modificarile patologice ale mucoasei intestinale pot sa nu se coreleze cu manifestarile clinice ale bolii. La o gazda normala infectia apare rar la un alt organ, desi infectiile extraintestinale au fost observate la imunocompromisi. Virusul este eliminat in cantitati mari in scaun chiar inaintea debutului simptomatic si persista pana la 10 zile dupa aparitia simptomelor.

Echilibrul fluidic adecvat la oameni depinde de secretie si reabsorbtia fluidelor si electrolitilor din tractul intestinal. Diareea apare cand secretia de lichid in intestin depaseste capacitatea de reabsorbtie. Mecanismele primare responsabile pentru gastroenterita acuta sunt:

• alterarea marginii in perie a vililor intestinali cu malabsorbtie a continutului intestinal si diaree osmotica
• eliberarea de toxine care leaga receptori enterocitari specifici si determina eliberare de ioni de clor in lumen cu diaree secretorie.

Semne si simptome

Infectia cu rotavirus afecteaza adulti si copii, insa adultii sunt adesea asimptomatici sau mai putin afectati. Adultii daca sunt afectati prezinta cateva zile cu greata, anorexie si crampe. Diareea este mai putin semnificativa. Copiii de la 4 la 24 de luni, mai ales cei din grupurile de ingrijire (gradinite), sunt la risc crescut de a contacta infectia. Copiii cu greutate mica la nastere si prematuritate precum si lipsa hranirii la san sunt asociati cu spitalizarea pentru infectie cu rotavirus.

Frecvent este prezent un istoric de expunere a copiilor cu diaree. Simptomele incep de obicei la doua zile de la expunere si cuprind:

• anorexie
• febra moderata
• diaree apoasa fara sange
• varsaturi si crampe abdominale.

Eliminarea de scaun poate fi masiva in zilele de diaree ale bolii iar deshidratarea este frecventa.

Examenul fizic pentru infectia cu rotavirus este nesemnificativ cu exceptia semnelor de deshidratare. Acestea cuprind:

• alterarea statusului mental, cresterea frecventei cardiace
• scaderea pulsului, tahipnee, incercanarea si infundarea in orbite a ochilor
• depresarea fontanelelor, lipsa lacrimilor, uscarea mucoaselor si a pielii
• diminuarea turgorului pielii, prelungirea timpului de umplere capilara, extremitati reci.

Elementul cel mai frecvent la examenul fizic sunt zgomotele hidro-aerice intestinale audibile. Diureza scazuta semnificativ este un semn important. Scaderea in greutate poate interveni de asemenea.
Complicatia cea mai importanta a infectiei cu rotavirus este deshidratarea. Insuficienta multiorgan este posibila cand deshidratarea conduce la soc si chiar deces.

Diagnostic

Studii de laborator

• rotavirusul poate fi identificat prin ELISA, latex aglutinare, microscopie electronica, cultura
• nivelul electrolitilor trebuie evaluat in deshidratare severa, alterarea statusului mental, convulsii, sau administrare orala de lichide bogate in sodiu
• evaluarea glicemiei la copiii care asociaza letargie.

Diagnostic diferential

• amoebiaza
• infectii enterovirale
• gastroenterita
• giardiaza
• deshidratarea
• infectia cu Salmonella.

Tratament

Dupa asigurarea eliberarii cailor respiratorii si a circulatiei, se identifica pacientii deshidratati. In cele mai multe cazuri rehidratarea adecvata se efectueaza prin administrare de solutii orale. Copiii letargici necesita evaluarea glucozei sanguine. Se administreaza in bolus 20 ml/kg lichid. Pana la o doza totala de 60-80ml/kg. Daca sunt necesari peste 40 ml/kg se evalueaza electrolitii si creatinina.

Mentinerea hidratarii este cheia terapiei copiilor care nu sunt deshidratati. Copiii care primesc fluide hiperosmolare si cei care sunt hraniti cu solutii cu continut crescut de sare - supa comerciala, lapte fiert, sunt la risc de hipernatremie semnificativa. Bauturile ideale de mentinere a hidratarii la copiii cu enterita virala sunt solutiile pediatrice comerciale cum este Pedialyte si Rice-Lyte. Acestea contin o cantitate mica de glucoza si un echilibru corect intre sodiu si potasiu. Rehidratarea copiilor cu aceste bauturi poate fi relativ dificila in primele doua zile ale bolii datorita varsaturilor frecvente. Daca copilul vomita se administreaza mese mici, frecvente.

Odata ce s-a rezolvat varsatura, copilul poate trece pe formule pe baza de soia standard. Aceste formule aduc un aport energetic corect si ajuta la vindecarea intestinala. Se pot administrea lichide suplimentare daca pierderile de lichide sunt masive. Se vor evita bauturile sportive si alte bauturi hiperosmolare. Similar aportul excesiv de apa simpla poate predispune copilul la hiponatremie. Antiemeticele pot fi considerate pentru copiii peste 6 luni.

Terapia medicala

In cele mai multe cazuri nu sunt necesare medicamente. Antiemeticele si antidiareicele au riscuri pentru copiii la grupa de varsta afectata de rotavirus si trebuie evitate. Antidiareicele sunt recomandate doar in cazuri de diaree excesiva sau prelungita in care nu s-a determinat o etiologie. Antiemeticele sunt folosite pentru copiii cu gastroenterita care vomita. Antibioticele nu sunt indicate daca se suspecteaza gastroenterita cu rotavirus.

Vaccinarea antirotavirus

Vaccinul RotaShield a fost eliberat pe piata de larg consum in 1998. In ciuda rezultatelor initiale bune acesta a fost retras in 1999 datorita unor relatii de asociere cu cazuri unde invaginatie. Riscul a fost observat la 3-14 zile dupa administrarea primei doze de vaccin la copiii peste 3 luni.

In februarie 2006 s-a aprobat eliberarea unui alt vaccin oral cunoscut ca RotaTeq cu administrare in trei doze separate, la 2, 4 si 6 luni. In aprilie 2008 s-a aprobat vaccinul Rotarix oral pentru preventia gastroenteritei cu rotavirus. Administrarea Rotarix se recomanda in doua doze separate pentru pacienti la 2 si la 4 luni varsta.

Nitazoxanide este un medicament care reduce diareea cu rotavirus si gastroenterita intr-un studiu. Acesta este actual aprobat pentru tratamentul giardiei si criptosporidiozei.

Profilaxie

Rotavirusul este contagios. Parintii care au mai mult de un singur copil mic sau care ajuta la ingrijirea copiilor mici necesita spalarea viguroasa a mainilor. Copiii asimptomatici nu trebuie sa se joace cu cei simptomatici in timpul fazei diareice a bolii. Centrele de ingrijire a copiilor trebuie sa separe copiii simptomatici de cei care sunt asimptomatici.

Prognostic

Prognosticul infectiei cu rotavirus este excelent cat timp se mentine o hidratare excelenta. Cei mai multi copii se recupereaza la o saptamana de la debutul simptomelor. Enterita cu rotavirus nu are sechele importante pe termen lung. Reinfectia este frecventa.