Gastroenterita bacteriana

Gastroenterita bacteriana este o afectiune foarte intilnita. Are numeroase cauze si variaza de la usoara la severa. Se manifesta de obicei cu simptome de varsaturi, greata, diaree si disconfort abdominal. Alte cauze ale acestor simptome includ infectiile virale, dieta inadecvata, sindroamele de malabsorbtie, enteropatiile si boala inflamatorie intestinala. Gastroenterita bacteriana este de obicei autolimitanta, dar controlul medical adecvat conduce la o evolutie mai scurta.

Enterita bacteriana este o problema foarte comuna in terapia de urgenta, mai ales la copiii sub 5 ani. Diareea numara peste 5% dintre prezentarile la medic si 10% dintre spitalizarile la acest grup de virsta. Foarte frecvent gastroenterita bacteriana este neraportata medical la grupurile de adulti. Diareea calatorilor afecteaza 20-50% dintre persoanele care calatoresc din tarile industrializate in cele in curs de dezvoltare.

In intreaga lume milioane de copii sunt afectati de diaree in fiecare an. In tarile subdezvoltate unde conditiile sanitare sunt improprii se pot dezvolta epidemii de gastroenterita bacteriana cu mortalitate semnificativa.

Majoritatea infectiilor diareeice nu afecteaza discriminativ in functie de sex, totusi femeile au o incidenta mai mare a infectiilor cu Campylobacter si sindromul hemolitic-uremic. Speciile de Yersinia infecteaza copiii sub 1 an aproape exclusiv, iar speciile de Aeromonas sunt o cauza semnificativa de gastroenterita bacteriana la copiii mici. Copiii foarte mici sunt susceptibili in mod particular la deshidratarea secundara si malabsorbtie.

Deshidratarea este cauza principala a morbiditatii si mortalitatii in cazul gastroenteritelor. Malnutritia este un semn al unui proces cronic. Se datoreaza dezvoltarii secundare a intolerantei la carbohidrati. Durerea abdominala este un simptom comun in gastroenterita bacteriana. Este nespecifica, nonfocala si sub forma de crampe. Borborismentele intestinale prin cresterea activitatii peristaltice pot determina zgomote hidroaerice audibile. Eritemul perianal rezulta prin scaunele numeroase care irita semimucoasa perianala.

Deoarece cele mai multe diarei infectioase sunt autolimitante, ingrijirea medicala este de natura suportiva. Rehidratarea orala este principalul pas in tratament. Copiii mici si nou-nascutii sunt la risc crescut de complicatii secundare si necesita monitorizare atenta, precum si persoanele in virsta. Se considera hidratarea intravenoasa daca cea orala nu este eficienta. Terapia antimicrobiana este indicata pentru unele cazuri de gastroenterita bacteriana. Totusi numeroase conditii sunt autolimitante si nu necesita terapie. Agentii antiperistaltici nu sunt indicati pentru diareea infectioasa. Administrarea de Lactobacillus GC si LB vii si respectiv tratati termic reduc durata diareei la copii.

Diareea si varsaturile sunt atit de comune, incit medicii nu asociaza mortalitatea potentiala si morbiditatea prin gastroenterita bacteriana. Gastroenterita bacteriana este a doua cauza de mortalitate din lume.

Patogenie si cauze

Bacteriile utilizeaza diferite mecanisme pentru a determina un raspuns patologic. Bacteriile invazive determina ulceratie mucoasa si abcese cu o cascada inflamatorie secundara. Toxinele bacteriene controleaza procese enterale si extraenterale. De exemplu, enterotoxinele labile termic si stabile termic ale Escherichia coli activeaza enteral adenilat ciclaza si guanilat ciclaza.
Verotoxina care este produsa de speciile enterohemoragice de Escherichia coli si Shigella cauzeaza afectiuni sistemice cum sunt convulsiile si sindromul hemolitic-uremic. Alte bacterii noninvazive adera la peretele intestinal determinind inflamatie. Organisme precum Escherichia coli si Clostridium sunt flora enterica normala, dar care pot deveni patogene.

Cauze si factori de risc

Infectiile bacteriene determina gastroenterite in tarile mai putin dezvoltate. Agentul cauzal cel mai important in aceste tari este Escherichia coli (enteropatogenica, enterotoxigenica, enteroadeziva, enteroinvaziva si enterohemoragica). Alte bacterii care determina gastroenterita bacteriana mai putin frecvent cuprind Campylobacter, Aeromonas, Shigella, Salmonella. Speciile de Vibrios in special Vibrio cholerae joaca un rol important in epidemii. In toxiinfectia cu fructe de mare Vibrio parahaemoliticus este asociata cu gastroenterita bacteriana.

Unele alimente sunt asociate cu anumite bacterii. Ingestia de alimente contaminate sau crude, in special lapte si carne cruda este o cauza comuna de gastroenterita.

Urmatoarele organisme determina toxiinfectie alimentara:

• iaurt - Campylobacter, Slamonella, Listeria, Staphylococcus
• oua - Salmonella specii
• carne - Clostridium perfringens, Salmonella, Aeromonas, Campylobacter si Staphylococcus specii
• carne de porc - Clostridium perfringens si Yersinia enterocolitica
• fructe de mare - Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio specii si astrovirus
• sosuri - Plesiomonas, Vibrio si calcivirus
• vegetale - Aeromonas, Clostridium perfringens
• orez congelat - specii de Bacillus
• maioneza - specii de Staphylococcus.

Apa este un rezervor major pentru multe organisme care pot cauza diareea. Bazinele de inot au fost asociate cu infectii cu Shigella iar specii de Aeromonas cu expunerea la mediul marin.

Istoricul bogat in calatorii este un indiciu important in determinarea etiologiei bacteriene. Escherichia coli enterotoxigenica este cauza principala a diareei calatorilor. Rotavirus si Shigella, Salmonella, Camphylobacter sunt prevalente in intreaga lume si trebuie luate in considerare.

Alte organisme care sunt prevalente in zona particulare ale lumii cuprind:

• nespecific - Escherichia coli enterotoxigenica, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, Shigella
• tropice - Clostridium perfringens, Africa - Entamoeba si Vibrio cholerae
• America de Sud si Centrala - Entamoeba si Vibrio
• Asia - Vibrio cholerae, Australia - Yersinia, Canada - Yersinia, Europa – Yersinia
• India - Entamoeba si Vibrio cholerae, Japonia - Vibrio parahaemolyticus
• Mexic - Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, Yersinia, Noua Guinee - Clostridium.

Animalele pot transmite anumite bacterii. Expunerea la puii de catel sau de pisica este asociata cu transmiterea de Campylobacter. Expunerea la testoase este asociata cu transmiterea de Salmonella.

Conditii medicale preexistente pot predispune la infectii cu anumite organisme:

• Clostridium difficile - spitalizare si administrare de antibiotice
• specii de Plesiomonas - afectiuni hepatice sau neoplasme
• specii de Salmonella - dismotilitate intestinala, malnutritie, aclorhidrie, anemie hemolitica, imunosupresie, malarie
• Rotavirus - spitalizare
• specii de Giardia - agammaglobulinemia, pancreatita cronica, aclorhidria, fibroza chistica
• criptosporidia - imunocompromiterea si imunosupresia.

Semne si simptome

Diareea este definita drept scaune zilnice cu o masa de peste 15g/kg pentru copiii sub 2 ani si peste 200g pentru copiii peste 2 ani. Caracteristicele scaunului la adulti variaza de la un scaun la 3 zile sau 3 scaune pe zi. Consistenta, culoarea, volumul si frecventa sunt foarte importante in determinarea sursei scaunului din intestinul subtire sau colon.

Caracteristicele scaunului cuprind in functie de sursa:

• scaun apos - intestin subtire, scaun cu mucus sau singe - colon
• scaun cu volum mare - intestin subtire, scaun cu volum redus - colon
• frecventa crescuta - intestin subtire si colon
• pH < 5,5 - intestin subtire, pH > 5,5 - colon
• substante reducatoare pozitive - intestin subtire, negativ - colon
• leucograma < 5 celule albe - intestin subtire, peste 10 celule albe - colon
• hemoleucograma normala in intestin subtire, leucocitoza - colon.

Simptomele sistemice asociate pot ghida terapia empirica. Unele infectii enterice au caracteristic simptome sistemice, in timp ce pentru altele acestea nu sunt evidente. Debutul si durata simptomelor poate distinge diagnosticul diferential etiologic. Debutul in 6 ore de la expunere la sursa bacteriana indica o toxina preformata, probabil produsa de Staphylococcus sau specii de Bacillus.

Examenul fizic

Deshidratarea este cauza principala de mortalitate si morbiditate in cazurile de gastroenterita bacteriana. Letargia, diminuarea cunostiintei, mucoase uscate, ochi incercanati, afundati in orbite, turgor al pielii absent, reducerea reumplerii capilare trebuie sa trezeasca suspiciunea de deshidratare.
Se considera deshidratarea hiponatremica la copiii care au fost hraniti cu solutii diluate (ceai, apa de orez, formula diluata). Se considera deshidratarea hipernatremica la pacientii care au consumat solutii saline si hipertone, care au pierdut fluide hipertone (diaree apoasa profuza) si care prezinta senzoriu redus.

Malnutritia este tipic un semn al procesului cronic. Reducerea musculara si a grasimii se datoreaza dezvoltarii secundare a intolerantei la carbohidrati.

Durerea abdominala este un simptom comun pentru gastroenterita bacteriana. Durerea abdominala este nespecifica, sub forma de crampe si nonfocala. Durerea nu creste cu palparea. Durerea focala care se agraveaza cu palparea, sensibilitatea de rebound sau apararea musculara sugereaza complicatii sau alt diagnostic noninfectios gastrointestinal.

Garguimentele (borborismentele) sunt definite ca fiind cresterea peristalticii cu diaree din intestinul subtire. Pot determina zgomote hidroaerice audibile sau activitate intestinala palpabila.

Eritemul perianal rezulta prin iritatia mucoasei cauzata de scaunele acide frecvente. Tegumentele umede din acea zona determina aparitia de eritem si ulceratii.

Convulsiile la un pacient cu diaree ridica posibilitatea unei gastroenterite determinate de specii de Shigella, Escherichia coli enterohemoragica sau un dezechilibru electrolitic - hipernatremia.

Complicatii de lunga si scurta durata

Infectiile bacteriene gastrointestinale continua sa determina imbolnavire si deces si contribuie la pierderi economice in cele mai multe parti ale lumii, incluzind tarile dezvoltate care au dezvoltat metode de screening si control. Simptomele de gastroenterita bacteriana acuta sunt de obicei moderate iar remisia spontana intervine frecvent. Totusi unele cazuri evolueaza cu deteriorare rapida a conditiei pacientului.
Un episod de infectie enterica care implica organele extraintestinale poate conduce la complicatii si sa declanseze boala cronica.
Complicatiile includ sindromul de intestin iritabil, artrita reactiva, sindromul hemolitic uremic, sindromul Guillain-Barre.

Complicatiile specifice etiologiei gastroenteritei cuprind:

• Aeromonas - ivaginatie, sepsis gram-negativ, sindrom hemolitic-uremic
• specii de Bacillus - insuficienta hepatica fulminanta, rabdomioliza
• specii de Campylobacter - bacteriemie, meningita, colecistita, infectii urinare, pancreatita, sindrom Reiter
• Clostridium difficile - diaree cronica, megacolon toxic, ileus
• Clostridium perfringens serotip C - enterita necrotizanta
• Escherichia coli enterohemoragica - colita hemoragica, serotip O157:H7 - sindrom hemolitic-uremic
• specii de Listeria - bacteriemie, meningita
• specii de Plesiomonas - septicemie, specii de Salmonella - febra enterica, bacteriemie, meningita, osteomielita, miocardita, sindrom Reiter
• specii de Shigella - convulsii, sindrom hemolitic-uremic, perforatie, sindrom Reiter
• specii de Vibrio - deshidratare rapida, Yersinia enterocolitica - apendicita, perforatie, invaginatie, peritonita, megacolon toxic, colangita, bacteriemie, sindrom Reiter.

Alterarea celulelor endoteliale vasculare de catre verotoxina determina sindrom hemolitic-uremic. Trombocitopenia, anemie microangiopatica hemolitica, insuficienta renala acuta sunt caracteristicele sindromului hemolitic uremic. Acestea se dezvolta la o saptamina dupa debutul diareei, cind organismul poate fi absent.

Sindromul Reiter poate complica infectiile acute. Artrita, uretrita, conjunctivita si leziunile mucocutanate sunt caracteristice.
Statusul de purtator este observat dupa unele infectii gastroenterice bacteriene. Dupa diareea cu Salmonella 1-4% dintre persoane cu infectii nontifice si febra enterica devin purtatori. Statusul de purtator este mai prevalent la femei, copii si persoanele cu afectiuni ale tractului biliar.

Diagnostic

Studii de laborator

• pH-ul scaunului de 5,5 sau mai putin sau prezenta substantelor reducatoare indica intoleranta la carbohidrati
• infectiile enteroinvazive ale colonului cauzeaza eliminarea de leucocite, predominant neutrofile
• serotiparea Salmonellei pentru typhimurium mai ales daca gastroenterita este asociata cu ingestia de brinza sau lapte
• pentru Escherichia coli se serotipeaza pentru a determina O157:H7
• in infectia enteroinvaziva se observa leucocitoza
• pentru persoanele deshidratate se evalueaza electrolitii, creatinina serica, glucoza, hematocrit
• testarea gram pentru scaun diferentiaza diareea infectioasa de cea infectioasa
• culturile din scaun sunt rezervate copiilor sever deshidratati cu diaree cu singe, imunocompromisi, toxemici.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: adenovirusurile, apendicita, ameobiaza, boala celiaca, holera, infectiile cu Campylobacter, colita cu Clostridium difficile, polipi colonici, cancer colonic, fistula colovezicala, boala Crohn, criptosporidiaza, diverticulita, alergia alimentara, toxiinfectia alimentara, Gardnerella, gastroenterita virala, Giardiaza, isosporiaza, microsporidioza, Salmonelloza, Shigelloza, sindromul de intestin scurt, colita ulcerativa.

Tratament

Deoarece majoritatea diareelor infectioase sunt autolimitante, terapia medicala este in principal suportiva. Rehidratarea orala este optiunea terapeutica cea mai importanta. Copiii mici si nou-nascutii sunt la risc de complicatii secundare si necesita monitorizare atenta, precum si persoanele in virsta. Rehidratarea intravenoasa este indicata cind cea orala nu are succes. Se indica monitorizarea atena a depletiei de potasiu si suplimentarea acestuia.

Terapia de rehidratare orala

Este actiunea cea mai importanta in tratamentul diareei, mai ales in infectiile intestinului subtire care produc o cantitate mare de scaun apos. Studiile confirma ca realimentarea precoce grabeste vindecarea. Numeroase formule de hidratare orala sunt disponibile si au fost concepute pentru a promova absorbtia adecvata a nutrientilor. Se administreaza fluide de mentinere, plus reinlocuirea pierderilor. Se administreaza cantitati mici de fluid la intervale frecvente pentru a minimaliza disconfortul si varsaturile. Se foloseste o seringa de 5 sau 10 cc fara ac. Odata ce pacientul este mai bine hidratat poate sa consume singur lichide. Aceasta metoda necesita dedicatie si consuma mult timp.

Terapia antimicrobiana

Este indicata pentru unele forme de gastroenterita bacteriana. Totusi multe conditii sunt autolimitante si nu necesita terapie.

• Specii de Aeromonas – se utilizeaza cefixime si cefalosporine de generatia a treia si a patra.
• Specii de Bacillus - nu sunt necesare antibiotice. Dar vancomicina si clindamicina sunt agentii de prima linie pentru afectiunile severe.
• Specii de Campylobacter - eritromicina poate scurta durata bolii. Intirzierea terapiei peste 4 zile de la debutul simptomelor nu aduce beneficii.
• Clostridium difficile - se intrerup antibioticele potential cauzatoare. Daca antibioticele nu pot fi stopate sau daca astfel nu se rezolva diareea, se administreaza metronidazol oral sau vancomicina.
• Clostriudium perfringens - nu se trateaza cu antibiotice.
• Escherichia coli - tratamentul cu antibiotice pare a creste riscul de dezvoltare a sindromului hemolitic-uremic. Se administreaza antibiotice doar daca diareea este severa. Medicamentul de prima linie este trimetoprim-sulfametoxazol, dar se folosesc cefalosporine de generatia a doua sau a treia in complicatiile sistemice.
• Specii de Listeria - nu este nevoie de terapie antibiotica daca nu se instaleaza infectia severa. Ampicilina si bactrim sunt agentii de prima linie.
• Specii de Plesiomonas - se foloseste trometoprim-sulfametoxazole sau alta cefalosporina.
• Specii de Salmonella - tratamentul antibiotic prelungeste statusul de purtator si este asociat cu recurenta de aceea nu este indicat pentru diareea necomplicata si nontifoida. Se administreaza tratament la copiii peste 3 luni si pentru pacientii cu risc crescut, cum sunt cei imunocompromisi sau cu siclemie. Este recomandata ampicilina. Trimetoprim-sulfametoxazole, fluorochinolonele si cefalosporinele de generatia a treia sunt o alternativa. Salmonella typhiurium este un organism multirezistent la antibiotice.
• Specii de Shigella - terapia antibiotica poate scurta durata bolii dar nu previne complicatiile. Infectiile moderate se recupereaza fara tratament. Cazurile severe necesita antibiotice. Este preferata ampicilina. Pentru tulpinile rezistente sau in caz de alergie la penincilina se utilizeaza trimetoprim-sulfametoxazole sau fluorochinolonele.
• Vibrio cholerae - tetraciclina este antibioticul utilizat dar rezistenta este in crestere. Alte antibiotice care sunt eficiente includ cotromoxazole, eritromicina, doxiciclina, cloramfenicol si furazolidone.
• Specii de Yersinia - tratamentul nu scurteaza durata bolii si trebuie rezervat pentru cazuri complicate.

Se administreaza Lactobacillus vii sau tratati termic pentru a reduce durata diareei la copii, cind sunt adaugate la solutiile de rehidratare. Agentii antimotilitate nu sunt indicati pentru diareea infectioasa.

Dieta

Dieta cuprinde consumul de piine prajita, banane, orez, suc de mere si este recomandata pentru ani de zile in cazul gastroenteritelor. Aceasta dieta este adecvata in convalescenta precoce, dar pe masura ce pacientul tolereaza alimentele solide este indicat aportul adecvat de proteine si calorii. Se introduc carnuri usoare si fluide clare cit mai curind posibil. Produsele de dieta sunt absorbite mai bine daca sunt administrate alaturi de proteine si carbohidrati complecsi.

Cind se administreaza produse dietetice cu lactoza se va monitoriza pacientul atent pentru semne de malabsorbtie. Alaptatul la sin aduce numeroase substante care promoveaza dezvoltarea intestinala si antagonizeaza bacteriile, de aceea este indicat in hranirea copiilor in timpul evolutiei bolii.

Prognostic

Prognosticul este excelent datorita caracterului autolimitant al gastroenteritei. Cu terapie adecvata prognosticul este foarte bun mai ales in tarile dezvoltate. Mortalitatea este datorata deshidratarii si malnutritiei secundare unei evolutii prelungite. Se trateaza deshidratarea severa cu solutii intravenoase. Se initiaza nutritia parenterala.

Nou-nascutii si copiii mici sunt la risc de deshidratare, malnutritie si malabsorbtie. Desi mortalitatea este scazuta in tarile dezvoltate bolnavii pot deceda prin complicatii. Prognosticul in tarile fara ingrijire medicala moderna sau pentru pacientii cu comorbiditati preexistente severe este mai rezervat.