Gastrita cronica

Gastrita cronica este o entitate histopatologica caracterizata prin inflamatia cronica a mucoasei gastrice.

Gastritele pot fi clasificate dupa agentul etiologic: Helicobacter pylori, reflux biliar, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, autoimunitate, raspuns alergic si dupa mecanismul histopatologic care poate sugera agentul etiologic si sursa clinica. Alte clasificari sunt bazate pe aspectul endoscopic al mucoasei gastrice.

Gastrita chimica sau reactiva este cauzata de lezarea mucoasei gastrice de catre refluxul bilei si a secretiilor pancreatice in stomac, dar poate fi cauzata si de substantele exogene, incluzind antiinflamatoarele nesteroidiene, acidul acetilsalicilis, agentii chimioterapeutici si alcoolul. Aceste chimicale determina leziuni epiteliale, eroziuni si ulcere care sunt urmate de hiperplazie regenerativa detectata ca hiperplazie foveolara si distructia capilarelor cu edem mucos, hemoragie si cresterea muschilor netezi in lamina propria.

Nicio clasificare a gastritelor nu permite o descriere satisfacatoare pentru toate tipurile acestei boli. Totusi clasificarea etiologica pune la dispozitie un model de orientare spre o terapie adecvata. Frecvent gastrita este o manifestare relativ minora a unei altei boli care predomina si se manifesta in alte organe sau sistemic, cum ar fi gastrita persoanelor imunosupresive.

Aproximativ 35% dintre adulti sunt infectati cu Helicobacter pylori, dar prevalenta infectiei in grupurile minoritare de imigranti din tarile subdezvoltate este mult mai mare. Copiii in virsta de 2-8 ani din tarile in dezvoltare cistiga infectia la o rata de 10% pe an, in timp ce in Statele Unite rata de infectare la copii este sub 1% pe an. Aceasta diferenta majora intre ratele de infectare la copii este responsabila pentru diferenta in epidemiologia dintre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare.

Mortalitatea in gastrita cronica este strins legata de cauza determinanta. Gastrita cronica ca boala primitiva, cum este gastrita cu Helicobacter pylori poate progresa la boala asimptomatica la unii pacienti, in timp ce altii raporteaza simptome dispeptice. Evolutia clinca poate fi agravata cind pacientii dezvolta complicatiile infectiei cu H. pylori cum sunt ulcerul peptic si neoplasmele gastrice.
Factorii de mediu cum sunt dieta si standardul de viata sunt importante in determinarea mecanismului patogenic prevalent in tara respectiva.

Patogenie

Patofiziologia de gastrita cronica consta intr-o afectiune sistemica cum ar fi ciroza hepatica, uremia sau o infectie. Patogeneza celor mai importante forme gastritice cuprinde:

Gastrita cronica asociata infectiei cu Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este o bacterie gram-negativa care are abilitatea de a coloniza si infecta stomacul. Bacteria supravietuieste intre straturile mucoasei care acopera suprafata gastrica epiteliala si in portiunile superioare ale foveolelor gastrice. Infectia este cistigata de obicei in timpul copilariei. Odata ce organul a fost contaminat iar bacteria devine stabila in stratul gastric mucos, are loc un raspuns inflamator intens al tesutului afectat.

Prezenta bacteriei este asociata cu distrugerea tisulara si prezenta histologica a gastritei active si cronice. Raspunsul gazdei la infectie este format din limfocite T si B care arata gastrita cronica, urmate de infiltratia laminei proprie si a epiteliului gastric de catre polimorfonucleare care vor fagocita bacteria. Prezenta leucocitelor polimorfonucleare diagnostica gastrita cronica activa.
Inflamatia antrala afecteaza interfata dintre secretia de gastrina si somatostatina, afectind celulele G si D. In special secretia de gastrina este anormala la persoanele care sunt infectate cu Helicobacter pylori, cu eliberarea exagerata a gastrinei mediata de ingestia de alimente.

Infectia cu bacteria asociata cu gastrita cronica progreseaza cu urmatoarele doua mecanisme principale care au consecinte clinice diferite:

• gastrita predominant antrala caracterizata prin inflamatie si limitata la antru, persoanele cu ulcer peptic demonstreaza de obicei acest model de gastrita
• gastrita atrofica multifocala caracterizata prin implicarea corpului si antrului gastric cu dezvoltarea progresiva de gastrita atrofica si reinlocuirea partiala a glandelor gastrice cu epiteliu intestinal - metaplazia intestinala; persoanele care dezvolta carcinom gastric si ulcer gastric demonstreaza de obicei acest model de gastrita.

Afectarea fiziologiei gastrice de catre Helicobacter pylori
Cresterea secretiei de acid gastric precipita si spala sarurile biliare, care normal inhiba cresterea bacteriei. Alterarea progresiva a duodenului promoveaza metaplazia intestinala, rezultind focare de proliferare bacteriana si suprainflamatie. Acest ciclu creste inabilitatea bulbului duodenal de a neutraliza acidul din stomac pina la momentul cind se va modifica structura bulbului si functia sa suficient pentru a se dezvolta un ulcer.

Complicatiile infectiei cu Helicobacter pylori cuprind:

• dezvoltarea de limfoame gastrice de tip MALT, mai ales la persoanele care au metaplazie intestinala gastrica
• infectia bacteriana este precursoarea gastritei atrofice cronice
• metaplazia intestinala gastrica si duodenala permite dezvoltarea ulcerului gastric
• persistenta in organism si inflamatia asociata bacteriei permite acumularea mutatiilor in celulele epiteliale gastrice conducind la cresterea riscului de transformare maligna si progresie spre adenocarcinom.

Gastrita infectioasa granulomatoasa

Este o entitate rara.
Tuberculoza poate afecta stomacul si determina granuloame. Fungii pot de asemenea sa cauzeze granuloame si necroza, mai ales la pacientii care sunt imunosupresati.

Gastrita la pacientii care sunt imunosupresati

Infectia cu citomegalovirus a stomacului este observata la pacientii cu imunosupresie. Histologic incluziunile eozinofilice tipice infectiei si incluziuni intracitoplasmatice mici sunt observate. Se detecteaza un mecanism inflamator cu infiltrat in lamina propria. Incluziunile virale sunt prezente in celulele epiteliale gastrice si in cele endoteliale si mezenchimale. Poate rezulta necroza severa si ulcerarea. Infectia cu Herpes simplex determina incluziuni celulare bazofilice in celulele epiteliale. Infectiile micobacteriene cu Mycobacterium avium-intracellulare sunt caracterizate de infiltrate difuze in lamina propria care formeaza rar granuloame.

Gastrita autoimuna

Acest tip de gastrita este asociat cu anticorpi serici antiparietali si anti-factor intrinsec. Corpul gastric prezinta atrofie progresiva, iar pacientii vor dezvolta anemie pernicioasa. Gastrita autoimuna asociata cu anticorpi serici determina deficienta factorului intrinsec. Gastrita atrofica este limitata la corpul gastric.

Gastropatia chimica cronica reactiva

Acest tip de gastrita este asociata cu consumul cronic prelungit de aspirina sau antiinflamatorii nesteroidiene. Se dezvolta si cind continutul intestinal cu bila reflueaza in stomac, cel mai adesea la pacientii cu gastrectomie la care leziunile se dezvolta linga stoma chirurgicala. Mecanismul prin care este implicat epiteliul gastric este datorat efectului unor constituenti ai bilei. Lisolecitina si acizii biliari pot intrerupe bariera mucoasa gastrica permitind difuzia ionilor de hidrogen si lezarea celulara. Sucul pancreatic agraveaza lezarea celulara. In contrast cu alte gastropatii cronice, inflamatia minima a mucoasei gastrice apare tipic in gastropatia chimica.

Gastritele cronice noninfectioase granulomatoase

Afectiunile noninfectioase sunt cauza principala pentru granuloamele gastrice si includ boala Crohn, sarcoidoza si gastrita granulomatoasa izolata. Boala Crohn arata implicare gastrica la 33% din cazuri. Granuloamele au fost descrise in asociere cu neoplasmele gastrice, incluzind carcinomul si limfomul malign. Granuloamele similare sarcoidozei pot fi observate la persoanele care consuma cocaina.

Gastrita limfocitica

Este un tip de gastrita cronica cu infiltrat dens in suprafata si epiteliul foveolar de catre limfocitele T. Datorita histopatologiei similare bolii celiace, gastrita limfocitica a fost presupusa a se datora antigenelor intraluminale. La pacientii cu gastrita limfocitica s-au descoperit titruri mari de anticorpi anti Helicobacter pylori, iar in studii efectuate infectia apare dupa eradicarea bacteriei. Unele cazuri se dezvolta dupa intoleranta la gluten si medicamente cum este ticlopidina.

Gastrita eozinofilica

Cantitati mari de eozinofile sunt observate in infectiile parazitare cum sunt cele declansate de Eustoma rotundatum si anisakiaza. Gastrita eozinofilica poate face parte din gastroenteritele eozinofilice. Desi antrul gastric este afectat, aceasta conditie poate afecta orice segment al tractului gastrointestinal si poate fi segmentala. Pacientii prezinta frecvent eozinofilie periferica sanguina. La copii cazurile sunt datorate frecvent alergiei la soia sau lapte. Gastroenterita eozinofilica poate fi intilnita la pacientii cu sclerodermie, polimiozita si dermatomiozita.

Gastrita de iradiere

Dozele mici de radiatie cauzeaza leziuni mucoase reversibile in timp ce dozele mari determina leziuni ireversibile cu atrofie si ulcerare mediata ischemic. Modificarile reversibile constau in manifestari degenerative in celulele epiteliale si infiltrat inflamator cronic nespecific in lamina propria. Dozele mari de radiatii determina leziuni ireversibile ale mucoasei gastrice cu atrofia glandelor fundice, eroziuni mucoase si hemoragie capilara.

Gastrita ischemica

Se considera a fi rezultatul formarii de trombi aterosclerotici in arterele celiace si mezenterica superioara.

Cauze si factori de risc

Gastrita cronica infectioasa

• infectia Helicobacter pylori - cauza cea mai comuna a gastritei cronice
  infectia cu Helicobacter heilmannii
• micobaterioza, sifilis, histoplasmoza, mucormicoza, blastomicoza, anisakiaza, anisakidoza
• infectiile parazitice - specii de strogyloides, schistosomiaza, Diphylobithrium latum
• infectii virale cu citomegalovirus si herpes simplex virus.

Gastrita cronica non-infectioasa

• gastrita autoimuna, gastropatia uremica
• gastrita chimica prin reflux biliar cronic sau consum de antiinflamatorii nesteroidiene
• gastritele granulomatoase cronice asociate cu boala Crohn, sarcoidoza, corpurile straine, consumul de cocaina, gastrita granulomatoasa izolata, boala granulomatoasa cronica a copilariei, granuloamele eozinofilice, granulomatoza alergica si vasculita, granuloamele plasmocitare, noduli reumatoizi, amiloidoza tumorala si granuloamele asociate cu carcinomul gastric, limfomul gastric
• gastrita de iradiere, gastrita ischemica, gastrita secundara medicamentelor.

Semne si simptome

Infectia cu Helicobacter pylori
Infectia acuta nu determina de obicei niciun simptom, dar infectiile experimentale determina un sindrom clinic caracterizat prin durere epigastrica, senzatie de plenitudine, greata, varsaturi, flatulenta, stare de rau si uneori febra. Simptomele se remit intr-o saptamina, chiar daca organismul nu a eliminat bacteria. Persistenta bacteriei determina gastrita cronica asimptomatica, dar se poate manifesta prin durere gastrica sau rar cu greata, varsaturi, anorexie sau scadere in greutate semnificativa. Simptomele pot aparea cu dezvoltarea complicatiilor gastritei cronice care includ ulcerul peptic, adenocarcinomul gastric si limfomul MALT.

Gastrita autoimuna
Manifestarile clinice sunt initial legate de deficienta in cobalamina, care nu este absorbita adecvat datorita deficientei de factor intrinsec ca rezultat al lezarii celulelor parietale gastrice si atrofiei lor. Boala are un debut insidios si progreseaza lent. Deficienta de cobalamina afecteaza sistemele hematologic, gastrointestinal si neurologic.

Manifestarile hematologice cuprind:

• anemia megaloblastica, purpura prin trombocitopenie
• slabiciune, cefalee usoara, vertigo si tinitus
• palpitatii, angina, insuficienta cardiaca congestiva.

Manifestarile gastrointestinale cuprind:

• megaloblastoza epiteliului gastrointestinal
• ulcere ale limbii, anorexie cu scadere ponderala moderata
• diaree prin malabsorbtie.

Manifestarile neurologice cuprind:

• prin demielizare si degenerare axonala cu moarte neuronala
• zonele afectate sunt coloanele posterioare si laterale ale maduvei si cerebelul
• parestezii, tremuraturi in extremitati, slabiciune si ataxie
• tulburarile sfincteriene, alterari ale functiei mentale cu iritabilitate sau dementa si psihoza.

Gastrita granulomatoasa
In bolile multisistemice simptomele specifice ale implicarii gastrice pot fi minore. Granuloamele cazeoase secundare tuberculozei pot fi gasite in absenta bolii pulmonare la pacientii malnutriti, imunosupresati sau alcoolici. Pacientii cu boala Crohn si afectare gastrica raporteaza durere gastrica, greata si varsaturi. Afectarea gastrica in boala Crohn este asociata invariabil cu cea intestinala. Sarcoidoza stomacului este asociata cu inflamatia granulomatoasa a plaminilor, nodulilor hilari sau glandelor salivare. Aproximativ 10% dintre pacientii cu sarcoidoza sunt asimptomatici. Cei simptomatici prezinta ulcere gastrice, hemoragie, strictura pilorica si obstructie gastrica.

Gastrita granulomatoasa idiopatica izolata
Diagnosticul este stabilit cind sunt excluse entitatile clinice granulomatoase cunoscute. Pacientii care sunt simptomatici au peste 40 de ani si se prezinta cu durere epigastrica, scadere in greutate si varsaturi secundare obstructiei pilorice.

Gastrita limfocitica
Acest tip afecteaza mai ales pacientii in virsta. Poate fi asociata cu infectia cronica cu Helicobacter pylori, enteropatia la gluten si boala Menetrier. A fost descrisa complicind limfomul MALT si carcinomul gastric.

Gastroenterita eozinofilica
Unii pacienti au boli ale tesutului conjunctiv. Cei cu implicare predominant mucoasa raporteaza varsaturi, greata si durere abdominala relationata cu ingestia unor anumite alimente. Pacientii care implica afectarea muscularis propria prezinta rigiditatea si ingrosarea gastrica cu obstructie. Multi pacienti au un istoric de alergii, eozinofilie periferica, astm. Eczema sau sensibilitate la alimente.

Gastrita din boala grefa contra gazda
Boala grefa contra gazda urmeaza transplantului de maduva osoasa sau transfuziilor, mai ales daca pacientii sunt imunosupresati. Acesti pacienti prezinta greata, varsaturi si durere abdominala suprioara fara diaree.

Examenul fizic pentru gastrita cronica

Elementele descoperite asociate cu complicatiile infectiei cu Helicobacter pylori si gastritei autoimune cuprind:

• sensibilitate gastrica, testul guaiac pozitiv din scaun daca sunt hemoragii oculte
• respiratie urit mirositoare - halitoza, cu balonare si sindrom de suprapopulare bacteriana
• semnele neurologice ale anemiei pernicioase, tegumente icterice sau palide, tahicardie, cardiomegalie, murmur sistolic.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea nivelului de pepsinogen I fata de pepsinogen II este de ajutor in gastrita atrofica
• nivelul pepsinogenului I este scazut in ser prin atrofia glandelor gastrice
• masurarea raportului dintre cele doua forme de pepsinoge ajuta la diagnosticarea gastritei atrofice si a carcinomului gastric
• testul rapid la ureaza din biopsia tesutului gastric
• cultura bacteriana din biopsia gastrica, mai ales pentru sensibilitatea antibiotica
• detectarea anticorpilor antiparietali si anti-factor intrinsec in ser
• aclorhidria, bazala si stimulata, alaturi de hipergastrinemia in gastrita autoimuna
• cobalamina scazuta serica, testul Schilling.

Proceduri efectuate

Endoscopia superioara este esentiala pentru stabilirea diagnosticului de gastrita. Elementele gastrice evidentiate in infectia bacteriana cronica includ zone de metaplazie intestinala. Se vor preleva mostre de tesut din antrul gastric, incizura si corp gastric pentru a stabili topografia gastritei si identificarea atrofiei si metaplaziei intestinale.
In gastrita granulomatoasa elementele endoscopice includ nodularitatea mucoasa cu ulcere multiple aftoase, ulceratii lineare sau serpinginoase, ingrosarea pliurilor antrale, colabarea antrului, hipoperistaltica si stricturi duodenale. Implicarea gastrica extensiva conduce la linita plastica.

Gastrita limfocitica la endoscopie arata pliuri largite cu eroziuni aftoide si aspect de cratere de vulcani periferici cu un crater central.
Elementele endoscopice descoperite in gastropatia chimica si de reflux arata o mucoasa gastrica cu striuri rosii si zone de hemoragie aparenta.

Diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori
Metoda standard este identificarea histologica a bacteriei. Se vor obtine cel putin doua biopsii din antrul gastric, din corp si incizura. Biopsiile vor fi colorate cu Giemsa, Centa sau Starry sau daca bacteria nu este observata se indica teste de imunohistochimie. In gastrita cronica numarul de bacterii este scazut deoarece metaplazia intestinala determina un mediu nefavorabil pentru viabilitatea acestora. Acum se vor folosi testul de ureaza si evidentierea serologica a infectiei.

Examenul histologic
In gastrita cu Helicobacter pylori bacteriile sunt descoperite in straturile mucoase in grupuri la polul apical al celulelor si in foveolele gastrice. Bacteriile sunt mai numeroase in antrum. Se observa infiltrate polimorfonucleare in lamina propria, glande, epiteliul de suprafata si cel foveolar. In evolutia bolii se observa atrofia glandulara cu metaplazie intestinala si aclorhidrie.
In gastritele granulomatoase este afectat mai ales antrumul. In stadiile initiale se pot observa granuloame izolate in mucoasa si submucoasa. In stadiile tardive inflamatia se extinde in muscularis propria iar fibroza este proeminenta. Granuloamele asociate cu tuberculoza sunt cazeoase.

Gastritele noninfectioase prezinta granuloame noncazeoase. Boala Crohn asociaza abcesul glandelor. Agregatele limfoide sunt frecvente. Cazurile severe prezinta fisuri, ulcere, inflamatia transmurala si fibroza mucoasa si seroasa.

Infectiile gastrice virale prezinta incluziuni virale intracelulare. Poate rezulta necroza si ulcerarea severa a mucoasei.
In gastritele limfocitice, bazofile si eozinofile se observa acumularea anormala a respectivelor celule inflamatorii in straturile mucoasei si lamina apropria.

In gastropatia chimica modificarile sunt proeminente in regiunea prepilorica dar tind sa se extinda si la cea oxintica. Modificarile includ edemul mucos, congestia, hiperplazia fibromusculara, hiperplazia foveolara.

In gastrita de iradiere au loc modificari degenerative in celulele epiteliale si infiltrat cronic nespecific inflamator in lamina propria. Aceste modificari sunt reversibile in citeva luni. Radiatiile intensive determina distrugerea ireversibila a mucoasei, cu atrofia glandelor gastrice, eroziuni mucoase si hemoragie capilara.

Gastrita ischemica prezinta eroziuni superficiale si rara ulcere profunde. Modificarile inflamatorii sunt observate in contextul repararii ulcerelor. Ulcerele ischemice sunt mai frecvent antrale si sunt de obicei inconjurate de eroziuni multiple.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala Crohn, gastrita atrofica, boala de reflux gastroesofagian.

Tratament

Daca un pacient a fost tratat pentru infectia cu Helicobacter pylori trebuie confirmata eradicarea. Aceasta este evaluata la patru saptamini dupa inceperea tratamentului. Eradicarea poate fi confirmata prin testul la ureaza si testul antigenelor din scaun. Pacientii sunt urmariti prin endoscopie; de exemplu, daca este descoperita metaplazia, acestia necesita supraveghere medicala atenta. Pentru pacientii cu gastrita atrofica si/sau displazie endoscopia de supraveghere este recomandata dupa sase luni.

Prognostic

Prognosticul este relationat in functie de cauza gastritei. Gastrita cronica asociata cu Helicobacter pylori poate exista ca un proces asimptomatic pentru intreaga viata a individului sau se poate manifesta prin simptome dispeptice nespecifice sau prin complicatiile sale. Eradicarea determina vindecarea rapida a infectiei cu disparitia infiltratului neutrofilic din mucoasa gastrica. Disparitia componentei limfoide a gastritei poate necesita citeva luni dupa tratament.

Rezultatele studiilor de evaluare a evolutiei gastritei atrofice dupa eradicarea bacteriei sunt variate. Studiile dupa ani de la eradicarea infectiei nu au demonstrat regresia atrofiei gastrice. Cursul clinic al bolii poate fi agravat cind pacientii dezvolta complicatii cum sunt carcinomul gastric sau ulcerul peptic. Gastrita cu Helicobacter pylori este cea mai frecventa cauza a limfomului MALT. Pacientii cu gastrita atrofica cronica pot avea riscul de limfom 12-16 ori fata de populatia generala de a dezvolta carcinomul gastric. Factorii de mediu cum sunt dieta si standardul de viata sunt importante pentru a determina terapia indicata.