Gastrita acuta

Gastrita acuta este un termen care acopera un spectru de entitati care induc modificari inflamatorii in mucoasa gastrica. Etiologiile diferite impart prezentari clinice gastrice similare. Totusi acestea difera prin caracteristicile histopatologice unice. Inflamatia poate include intreg stomacul - pangastrita sau o regiune a stomacului - gastrita antrala.

Gastrita acuta poate fi impartita in doua categorii: eroziva (eroziuni superficiale, eroziuni profunde, eroziuni hemoragice) si noneroziva (determinata in general de Helicobacter pylori).

Nu exista nicio corelatie intre inflamatia microscopica (gastrita histologica) si prezenta simptomelor gastritice (durere abdominala, greata, varsaturi). De fapt majoritatea pacientilor cu evidente histologice ale gastritei acute sunt asimptomatici. Diagnosticul este obtinut de obicei prin endoscopie efectuata pentru alte motive. Gastrita acuta poate prezenta o varietate de simptome, cea mai comuna fiind disconfortul epigastric.

Alte simptome includ greata, varsaturile, anorexia, balonarea. Ocazional durerea abdominala acuta poate fi un simptom de prezentare. Apare in cazul gastritei flegmonoase (gangrena stomacului) in care durerea abdominala severa acompaniata de greata si varsaturi cu continut gastric purulent poate reprezenta tabloul clinic. Pot fi prezente febra, frisoanele si sughitul.

Mortalitatea si morbiditatea sunt dependente de etiologia gastritei. In general cele mai multe cazuri sunt tratabile odata ce etiologia este determinata. Exceptia este gastrita flegmonoasa care are o mortalitate de 65%, chiar si cu tratament.

Patogenia gastritei acute

Mecanismul comun al lezarii este dezechilibrul dintre factorii de protectie si cei agresivi care mentin integritatea mucoasei gastrice. Gastrita acuta eroziva poate rezulta prin expunerea la o varietate de agenti si factori.

Gastrita chimica

Aceasta se refera la gastrita reactiva. Acesti agenti includ medicamentele nonsteroidiene antiinflamatorii, alcoolul, cocaina, stresul, radiatia, refluxul biliar si ischemia. Mucoasa gastrica prezinta hemoragii, eroziuni si ulcere. Gastrita apare la administrarea de doze terapeutice sau subterapeutice ale acestor medicamente.
Datorita gravitatii agentii stagneaza in marea curbura a stomacului, explicind dezvoltarea gastritei acute distal sau linga marea curbura in cazul administrarii orale de antiinflamatoare. Mecanismul major al leziunii este reducerea sintezei de prostaglandina care este responsabila pentru mentinerea protectiei mucoasei de actiunea acidului gastric.

Infectia bacteriana este o alta cauza a gastritei. Bacteria Helicobacter pylori este cauza cea mai comuna pentru gastrita. Complicatiile rezultate prin infectia cronica difera fata de cea acuta. Prevalenta infectiei variaza la persoanele sanatoase in functie de virsta, status socioeconomic si tara de origine. Aceasta infectie este de obicei cistigata in copilarie. Calea de transmitere a bacteriei nu este inca clara. Se pare ca exista o componenta de la persoana la persoana prin cale fecal-orala sau prin ingestia de apa infectata sau alimente. Helicobacter pylori este asociata cu 60% din ulcerele gastrice si 90% din ulcerele duodenale.

Gastrita flegmonoasa

Este o forma de gastrita rara determinata de agenti bacterieni, incluzind streptococci, stafilococci, specii de Proteus, specii de Clostridium si Escherichia coli. Apare de obicei la persoanele debilitate. Este asociata cu consumul recent al unei cantitati mari de alcool, o infectie respiratorie concomitenta si SIDA. Flegmon inseamna o raspindire extinsa a inflamatiei cu sau fara afectarea tesutului conjunctiv. In stomac implica infectia straturilor profunde ale stomacului - submucoasa si musculara. Ca rezultat apare infectia bacteriana purulenta care conduce la gangrena.

Gastrita virala

Infectiile virale pot determina gastrita. Citomegalus virus este o cauza virala comuna gastritei. Se descopera de obicei la indivizi care sunt imunosupresati, cei cu cancer, imunosupresie, transplante si SIDA. Implicarea gastrica poate fi localizata sau difuza.

Gastrita fungica

Fungii care pot determina infectia stomacului sunt Candida albicans si histoplasmoza. Ficomicoza gastrica este o infectie gastrica fungica rara si fatala. Factorul comun predispozant este imunosupresia. Prezentarea clinica este hemoragia din ulcerele gastrice sau eroziunea cu pliuri gastrice gigante.

Gastrita parazitara

Infectiile parazitare sunt o cauza rara de gastrita. Anisakidoza este determinata de o nematoda care patrunde in mucoasa gastrica la nivelul curburii mari. Se dobindeste prin consumul de fructe marine sau peste contaminat. Determina durere abdominala severa care scade in citeva zile. Se asociaza cu edemul pliurilor gastrice, eroziuni si ulcere.

Gastrita ulcero-hemoragica

Este observata la pacientii care sunt grav bolnavi. Se considera a fi secundara ischemiei prin hipotensiune sau soc sau prin eliberarea de substante vasoconstrictoare. Mucoasa gastrica arata numeroase petesii, in fundusul si corpul gastric, sau un model hemoragic difuz.

Gastrita eozinofilica

Este observata frecvent in combinatie cu gastroenterita eozinofilica dar poate fi asociata cu numeroase afectiuni, inclusiv alergia la alimente (laptele de vaca, soia), boala vasculara colagenica, infectii parazitice, cancer gastric, limfom, boala Crohn, vasculita, alergiile la medicamente si infectia cu Helicobacter pylori. Se observa infiltratul eozinofilic in peretele gastric.

Cauze si factori de risc

Cauze medicamentoase

• antiinflamatoarele nesteroidiene, aspirina, ibuprofen si naproxen
• cocaina, fierul, colchicina cind atinge nivele toxice la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica
• kaiexalatul, agentii chimioterapeutici: mitomicina, floxuridina.
• bauturile alcoolice

Cauze infectioase bacteriene

• Helicobacter pylori, Helicobacter heilmanii
• streptococci, stafilococci, specii de Proteus
• specii de Clostridium, Escherichia coli, tuberculoza, sifilisul secundar.

Cauze infectioase virale, fungice si parazitice

• virusul citomegalic, herpes simplex virus
• candidoza, histoplasmoza, ficomicoza
• anisakidoza.

Alte cauze

• ischemice: soc vascular, hemoragie
• alergie la alimente
• iradiere, stress acut, reflux biliar, trauma directa.

Semne si simptome

Tabloul clinic al gastritei acute cuprinde:

• pirozis, durere epigastrice cu senzatie de arsura
• balonare, greata si varsaturi
• durerea se poate ameliora sau agrava la alimentatie
• sensibilitate epigastrica, durere epigastrica care iradiaza frecvent in spate
• apare la 1-5 ore de la masa, poate fi ameliorata de alimente, antiacide sau varsatura.

Gastritele induse de antiinflamatoriile nesteroidiene sunt de obicei silentioase. Instalarea brusca a simptomelor indica perforatia gastrica. Gastrita poate fi manifestata prin singerari, mai frecvent la pacientii in virsta. Se pot observa simptomele anemiei: oboseala, tegumente palide, letargia.

Complicatiile gastritei acute

• singerarea prin eroziuni sau ulcer
• obstructia gastrica prin edem care limiteaza transportul adecvat al alimentelor din stomac in intestinul subtire
• deshidratarea prin varsaturi si insuficienta renala.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma pentru a evalua anemia prin singerare gastrica
• testele functiei hepatice si renale
• testele functiei veziculei biliare si pancreatice
• testul de sarcina si testele hemocult din scaun.

Studii imagistice

Radiografia baritata arata patru semne principale care includ ingrosarea pliurilor gastrice mucoase, aparitia de noduli inflamatori, zona gastrica hemoragica si eroziuni. Ingrosarea pliurilor gastrice sunt definite ca avind peste 5 mm in diametru. Aceste pliuri sunt masurate la radiografie cu stomacul moderat destins. Daca se descopera la pacientul simptomatic de obicei este implicata Helicobacter pylori. Nodularitatea stomacului este al doilea semn al gastritei acute sau subacute. Nodulii pot reprezenta eroziuni care s-au reepitelizat - vindecat, dar inca mai prezinta edem. Sunt mici si cu margini bine definite. Se observa mai ales la stomacul distal. Marirea zonei gastrice este un semn de gastrita care nu este asociat strins cu o cauza specifica. Este secundara edemului. Eroziunile gastrice sunt unele dintre cele mai specifice semne ale gastritei. Pot fi liniare sau serpiginoase. Pot fi acompaniate de edem si observate la curbura mare a stomacului.

Proceduri efectuate

Teste nonendoscopice pentru diagnosticarea infectiei cu Helicobacter pylori

• Primul test este cel al antigenului din scaun este bazat pe detectarea antigenului bacterian din scaun. Are o sensibilitate si specificitate de peste 90%. Poate fi folosit pentru confirmarea infectiei si a eradicarii acesteia dupa terapie.
• Testul ureazei respiratorii foloseste uree marcata cu carbon administrata oral. Infectia poate fi cuantificata in dioxidul de carbon expirat. Sensibilitatea si specificitatea este peste 90%. Poate confirma si eradicarea dupa terapie.
• Al treilea test depinde de prezenta anticorpilor antibacterieni in ser. Serologia ramine pozitiva pentru peste 3 ani de la eradicarea bacteriei.

Teste endoscopice pentru diagnosticarea infectiei

• Primul este testul ureazei prin plasarea unui specimen gastric de biopsie prin endoscopie intr-o membrana continind uree si un indicator al pH-ului. Daca bacteria este prezenta ureaza bacteriana hidrolizeaza ureea si modifica culoarea mediului. Sensibilitatea si specificitatea testului este peste 90%.
• Al doilea test este cultura bacteriana, este inalt specific dar nu este utilizat datorita gradului de expertiza necesar.
• Al treilea test este detectia histologica a bacteriei in specimenele de biopsie prin colorarea cu hematoxilina eozina, Giemsa, Genta.

Endoscopia poate arata peretele gastric ingrosat, edematos, nonpliabil cu eroziuni si pliuri gastrice eritematoase. Edemul poate fi sever cu obstructie gastrica. Pot fi prezente ulcerele si singerarea franca. Nematodele care determina anisakidoza pot fi vizualizate endoscopic. Endoscopia poate ajuta la diagnosticarea sifilisului si tuberculozei.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: colelitiaza, colecistita, boala Crohn, cancerul gastric, gastroenterita virala, limfomul cu celule B, boala ulceroasa peptica, sarcoidoza, gastropatia hiperplazica, boala Mentrier, gastropatia granulomatoasa.

Tratament

Terapia medicala

Se administreaza in functie de cauza si elementele patologice. Nu exista terapie specifica pentru gastrita acuta, exceptie facind cazurile de infectie cu Helicobacter pylori. Se administreaza fluide pentru persoanele care au suferit varsaturi semnificative alaturi de electroliti. Se intrerupe administrarea de antiinflamotorii nonsteroidiene si se elimina cauzele cunoscute ale gastritei.

Gastrita tuberculoasa are o terapie de doua luni cu administrare zilnica de izoniazida, rifampicina si pirazinamida, urmate de patru luni de izoniazida zilnica cu rifampicina.
Terapia medicala este ineficienta in gastrita flegmonoasa. Nu exista antivirale eficiente pentru terapia infectiei cu citomegalovirus, desi ganciclovirul si foscarnetul s-au demonstrat viralostatice.

Tratamentul candidozei include o varietate de agenti, incluzind nistatinul, clotromazole oral, itraconazol, fluconazol. Toate s-au dovedit eficiente. Tratamentul histoplasmozei izolate include amfotericina B, itraconazole si fluconazole. Nici un medicament nu trateaza anisakidoza.

Antiacidele sunt folosite pentru profilaxie. Antiacidele contin aluminiu si magneziu care ajuta la ameliorarea simptomelor gastritei prin neutralizarea acidului. Sunt agenti ieftini si eficienti.

Antagonistii histaminici sunt o clasa de medicamente al caror mecanism de actiune este inhibitia competitiva a histaminei la nivelul receptorului histaminic. Histamina joaca un rol important in secretia acida gastrica, facind acesti agenti eficienti in supresia aciditatii bazale si a celei stimulate prin alimente. Exemple: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.

Inhibitorii pompei de protoni sunt inhibitori potenti ai pompei acide localizata in membrana gastrica apicala a celulelor secretorii. Acestia pot inhiba complet secretia acida si au o durata de actiune lunga. Exemple: omeprazol, lansoparazol, esomeprazol.

Antibioticele. Infectiile bacteriene pot determina gastrita. Cauza cea mai comuna este infectia cu Helicobacter pylori. Exista un numar de terapii eficiente pentru eradicarea infectiei. Nu se recomanda terapia cu un singur agent deoarece determina rezistenta. Terapia dubla include un inhibitor al pompei de potasiu plus amoxicilina sau claritromicina. Regimurile triple sunt preferate. Se combina un inhibitor al pompei de protoni plus claritromicina si amoxicilina sau metronidazol. Terapiile cvadruple cuprind inhibitori ai pompei de protoni, bismut, antibiotice si antisecretorii. Este indicata daca terapia tripla esueaza.

Decizia pentru o anumita terapie depinde de:

• toxicitatea medicamentelor
• costul relativ al regimului
• aparitia rezistentei bacteriene
• complianta pacientului.