Gangrena gazoasă (Mionecroza clostridiană)

Mionecroza clostridiană, cunoscută și sub denumirea de gangrenă gazoasă, este o infecție severă a țesutului muscular și reprezintă o urgență medicală. Deși cazurile de îmbolnăvire au scăzut considerabil după cel de-al doilea război mondial, posibilitatea dezvoltării unei asemenea infecții nu trebuie subapreciată.

Orice rană deschisă ce a intrat în contact cu un corp străin (obiecte, praf, sol), precum și intervențiile chirurgicale în teritoriul abdominal trebuie să beneficieze de tratament profilactic pentru a preîntâmpina infectarea.

Diagnosticarea și inițierea tratamentului pentru gangrena gazoasă trebuie efectuate în cel mai scurt timp posibil, deoarece boala evoluează rapid și poate fi letală. [4]

Cauzele bolii

Gangrena gazoasă apare prin infectarea țesuturilor moi sau musculare cu bacilul Clostridium, cu condiția ca acest teren să fie favorabil. [2]

Agentul patologic
Gangrena gazoasă este provocată de infecția tisulară cu bacterii din genul Clostridium – bacili Gram-pozitivi care în condiții de anaerobioză sporulează. Clostridiile se găsesc aproape în toate solurile, iar unele specii pot fi identificate în microflora colonului și tegumentului. [3] Se cunosc peste 150 specii, răspunzătoare de apariția unor boli precum tetanosul (C. tetani), botulismul (C. botulinum), colita pseudomembranoasă (C. difficile), toxiinfecții alimentare (C. perfringens), etc.

În gagrena gazoasă sunt implicate, în ordinea frecvenței, următoarele specii: Clostridium perfringens (80-90%), C. novyi (40%), C. septicum, C. histolyticum, C. bifermentans, C. tertium și C. fallax. Periclitatea acestor bacterii, pe lângă caracterul lor invaziv și capacitatea de multiplicare, este amplificată de proprietatea de a sintetiza și elibera endotoxine cu acțiune rapid distructivă în țesuturi. [1], [3], [4]

Terenul ospitalier presupune:

• o tensiune a sângelui redusă în teritoriu (cu scăderea implicită a oxigenării și crearea de condiții de anaerobioză);
• deficiențe circulatorii (în traumatisme, intervenții chirurgicale etc.). [2]

Posibilitățile de infectare pot fi grupate în:

Infectarea în urma unor traumatisme

• accidente de mașină;
• degerături;
• rănile soldaților (prin tăiere sau împușcare);
• avorturi nemedicale; [1]
• injectarea intramusculară a adrenalinei; [4]
• arsuri. [3]

Contaminarea se realizează prin contactul plăgilor cu obiecte murdare, sol sau praf.

Infectarea în urma unor intervenții chirurgicale
Operațiile efectuate pe tractul gastrointestinal, genital sau urinar în condiții în care nu se respectă normele de asepsie. [3]

Infectarea spontană (atraumatică)
Poate apare în adenocarcinomul gastric, specia implicată fiind C. septicum (aerotolerantă).

Recurența unei gangrene gazoase existente în antecedente

• produsă datorită remanenței sporilor C. perfringens în arii care au fost cândva afectate de gangrenă gazoasă (sporii rezista și până la 20 de ani în țesuturi);
• când se creează anumite condiții de anaerobioză sporii pot germina. [4]

Toxinele eliberate și efectele acțiunii lor

Alfa-toxina

• produce liza hematiilor, leucocitelor, trombocitelor, miocitelor, fibroblastelor;
• împiedică agregarea trombocitară. [3]

Kappa-toxina

• e o colagenază cu acțiune distructivă asupra țesutului conjunctiv;
• permite expansiunea infecției în țesuturile învecinate. [3]

Theta-toxina

• efect de citoliză, hemoliză;
• efect distructiv pe leucocite și polimorfonucleare. [3]

Simptome

Debutul infecției în mionecroza clostridiană are loc, cel mai frecvent, în primele 6 ore de la traumatism/intervenție chirurgicală. Un semn/simptom precoce este durerea excesivă în teritoriul afectat, în absența altor semne clinice sugestive. Treptat se instalează febra. Țesutul cutanat supraiacent devine lucios, destins, iar cel muscular suferă modificări de culoare până la roșu-închis, negru sau verzui. [2]

Apar vezicule și bule hemoragice cu conținut clar, roșu, albastru sau în nuanțe închise. Exsudatul sero-sangvinolent al plăgii are miros fetid. Se produce necroza mușchilor și a țesuturilor moi cu o expansiune de aproximativ 2 cm/h. La palparea zonei de edem se constată duritate și crepitații (semn al acumulării de gaz prin fermentația unor zaharuri de către bacterii).

Un alt semn caracteristic al gangrenei gazoase este absența sângerării în cadrul inciziilor exploratoare sau de debridare. [3] Starea generală se alterează rapid (bolnavul are tahicardie, febră) și culminează prin șoc și insuficiență organică multiplă. [4]

Diagnostic

Se face pe baza examenului clinic și a explorării chirurgicale a plăgii.
Examenul radiologic confirmă existența gazului în țesuturile moi. [4]
Examenul histologic pune în evidență prezența microorganismelor și absența leucocitelor în teritoriul muscular afectat (acestea lipsesc și în secrețiile fluide ale zonei infectate). [2], [4]
Leucocitoza sugerează asocierea altei infecții. [2]

Diagnostic diferențial

• abcesul abdominal;
• șocul septic;
• infecțiile cu streptococ de grup A;
• sindromul de șoc toxic, etc. [5]

Complicații

• Șoc;
• Insuficiență renală prin hemoglobinurie sau necroză tubulară acută prin hipotensiune;
• Insuficiență organică multiplă;
• Necroză hepatică. [4]

Tratament

Bolnavul trebuie să beneficieze urgent de tratament, orice întârziere îi poate pune în pericol viața.

• Administrare de ser antigangrenos
• Oxigen hiperbaric. Terapia cu oxigen se va institui, în primele 24 de ore, cu o durată de 90 min la interval de 8 ore (3 ori/zi), la o presiune de 3 atmosfere. În următoarele 2-5 zile procedura se repetă la 12 ore. Nu se va folosi mai mult de 5-7 zile. Studiile efectuate au demonstrat eficiența metodei prin scăderea morbidității și a necesității amputării extremităților în rândurile bolnavilor cu gangrenă gazoasă. [2]
• Antibiotice. Printre cele mai eficiente scheme de tratament se numără asocierile:
• Clindamicină+Penicilină;
• Tetraciclină+Penicilină. [4]
• Debridarea chirurgicală constă în rezecția țesuturilor alterate și toaleta plăgii. Aceasta se face maxim, fără a conserva țesutul necrozat pentru a preveni extinderea infecției și necesitatea amputației membrului afectat. [3], [4]
• Amputarea membrului afectat poate fi necesară în cazurile severe, pentru a preveni expansiunea infecției.
• Tratamentul complicațiilor

Prevenire

• Instituirea tratamentului preventiv cu antibiotice pe cale intravenoasă va începe înaintea intervențiilor chirurgicale în teritoriul abdominal;
• În cazul plăgilor, se va asigura toaleta și debridarea profilactică, precum și extragerea eventualilor corpi străini. [6]

Prognostic

Mai bun în gangrena membrelor, rezervat în gangrena trunchiului.
Mai bun dacă spitalizarea se face înaintea intrării pacientului în șoc. [4]