Gangrena dentară

Gangrena dentară, o afecțiune comună din sfera oro-maxilo-facială, este tradusă clinic prin prezența, la nivelul pulpei dentare, a unei modificări de natură septică a țesutului pulpar, apărută deseori din cauza unui proces carios avansat ce a interesat în decursul evoluției sale pulpa dentară, generând inflamația acesteia. (6)

Cauze

Mecanismul de apariție al gangrenei dentare este unul comun unei serii variate de afecțiuni localizate la nivelul dintelui, întrucât toate acestea au un punct de plecare comun. Mai exact, în urma invadării țesuturilor dure dentare cu agenți microbieni proveniți din mediul extern, are loc o acumulare de acizi la suprafața coroanelor dentare, aceștia reprezentând produșii de metabolism ai bacteriilor. Ulterior, procesul carios avansează în dentină și poate ajunge la pulpa dentară, aceasta inflamându-se și apărând astfel pulpitele.

Particularitatea gangrenei este dată de caracterul septic al acesteia, întrucât mortificarea pulpară are loc în prezența germenilor ce au pătruns în interiorul camerei pulpare și a canalelor radiculare de la nivelul unei cavități carioase. De aceea, spre deosebire de necroză, ce reprezintă mortificarea aseptică a pulpei dentare, cauzată de cele mai multe ori de traumatisme, aceasta prezintă o componentă infecțioasă ce presupune un risc de apariție a complicațiilor atât în teritoriul OMF, cât și sistemice. (1, 2)

Agenții infecțioși cel mai des implicați în apariția gangrenei dentare sunt:

• Streptococcus viridans;
• Streptococcus sanguis;
• Streptococcus faecalis;
• Streptococcus aureus;
• Spirochete;
• Lactobacili;
• E. Coli. (3)

Semne și simptome

Simptomele asociate gangrenei dentare depinde de caracterul acesteia, întrucât afecțiunea este împărțită în două subtipuri. Mai exact, aceasta poate să prezinte asociată o inflamație a parodonțiului apical, porțiunea aparatului de susținere a dintelui în care nervul dentar, împreună cu vasele de sânge ale acestuia, pătrund în rădăcina dentară. În schimb, dacă aceasta este descoperită din timp, parodontita apicală nu apare, astfel că infecția este limitată doar la nivel dentar.

Marea majoritate a simptomelor întâlnite atât în necroza pulpară, cât și în gangrenă, sunt resimțite înainte ca leziunea să ajungă în acest punct. Astfel, pacienții observă senzații dureroase la nivelul unui anumit dinte de la începerea unui proces carios până în momentul în care pulpa dentară moare, durerea căpătând intensități din ce în ce mai crescute cu cât leziunea avansează. (1, 4)

De asemenea, atunci când procesul carios ajunge la joncțiunea dentino-pulpară și se instalează fenomene de pulpită dentară, pacienții resimt o exacerbare dureroasă la o varietate mare de stimuli externi, precum expunerea la diferențe de temperatură, actele funcționale masticatorii ale unităților dentare în cauză și consumul de dulciuri, deoarece bacteriile utilizează carbohidrații din acestea pentru a produce acidul ce cauzează caria dentară.

Cu toate acestea, durerea poate reapărea în cazul în care gangrena este complicată cu procese inflamatorii ale parodonțiului apical, fiind resimțită o senzație de disconfort în timpul masticației, deoarece țesuturile ce susțin dintele în alveolă și preiau forțele ocluzale sunt afectate. (2)

Diagnostic

Gangrena pulpară poate fi detectată cu ușurință prin teste de vitalitate pulpară, pe care medicul stomatolog le realizează pentru a observa reacția pacientului atunci când țesutul pulpar este stimulat electric. Cu toate acestea, în cadrul acestei afecțiuni testele de vitalitate sunt negative, diagnosticul fiind totodată confirmat și de radiografii realizate asupra dintelui în cauză, în care se observă procesele carioase ce oferă indicii în legătură cu cea mai posibilă cauză de durere dentară. (1, 2)

De asemenea, un criteriu major de diagnosticare a gangrenei dentare este culoarea dintelui, întrucât această afecțiune se însoțește de modificarea nuanței acestuia, deoarece țesutul pulpar mortificat capătă o culoare întunecată ce transpare prin țesuturile dure dentare, smalțul și dentina. În plus, la modificarea coloristică mai contribuie și procesul carios avansat ce a determinat apariția gangrenei, deoarece acesta prezintă tot o culoare întunecată, ce poate fi evidențiată clinic și prin straturi de smalț apare neafectate. (5)

Tratament

Atitudinea terapeutică în cazul unei gangrene dentare este bidirecțională, astfel că medicul stomatolog poate fie să înlocuiască țesutul pulpar cu materiale de obturație radiculară convenționale, fie să decidă că dintele nu poate fi păstrat, acest scenariu fiind aplicabil în general atunci când infecția s-a extins în parodonțiul apical, astfel că gangrena a devenit complicată.

Tratamentul de canal se efectuează în urma îndepărtării țesuturilor dentare alterate și deschiderii camerei pulpare. Ulterior, cu diferite instrumente se practică pulpectomia totală, manoperă ce presupune excizia pulpei coronare în totalitate cu freze sferice sau cu linguri speciale, urmată de îndepărtarea pulpei radiculare cu ace endodontice. După ce țesutul infectat este înlăturat, medicul obturează canalele radiculare cu paste de canal și realizează o obturație coronară sau o coroană de acoperire pentru dintele afectat, în funcție de cantitatea de țesut dentar rămasă în urma îndepărtării cariei. (1)

Pe de altă parte, dacă pacientul optează pentru extracția dintelui sau dacă acesta este irecuperabil, pașii ulteriori acestei intervenții sunt înlocuirea unității dentare în cauză printr-o punte dentară sau, mai indicat, un implant dentar, dacă structura osului maxilar permite acest lucru.

Prognostic și posibile complicații

Gangrena dentară poate fi responsabilă de apariția unui număr mare de afecțiuni la nivelul cavității orale și sistemic, cele mai comune fiind:

• infectarea structurilor adiacente;
• pierderi de os maxilar;
• sinuzită maxilară;
• inflamații locale;
• parodontită;
• celulită;
• abcese;
• febră. (1)

De menționat, însă, este și faptul că un studiu recent a certificat lipsa influenței etiologiei gangrenei dentare în reușita terapeutică de restaurare a unui dinte a cărei pulpă a fost afectată ireversibil, astfel că succesul tratamentelor de canal în cazul leziunilor produse de traumatisme, patologii morfologice ale dintelui și procese carioase a fost de 95%, în medie, diferențele fiind mai mici de 1% între factorii enumerați. (7)

Prevenire

Gangrena dentară, precum orice altă afecțiune locală a dinților, poate fi evitată cu ușurință, deoarece punctul de plecare al acesteia este unul comun unor fenomene frecvente de la nivel dentar. Astfel, prevenirea gangrenei dentare este realizată prin prevenirea apariției cariilor dentare, întrucât acestea sunt responsabile de majoritatea cazurilor de mortificare septică a dinților.

Periajul dentar de două ori pe zi cu paste de dinți cu fluor, folosirea mijloacelor auxiliare de îngrijire a suprafețelor dentare precum ața dentară și apa de gură, evitarea consumului excesiv de alimente bogate în carbohidrați și grija în ceea ce privește accidentele traumatice sunt de elecție pentru ca dinții să nu sufere procese de inflamație pulpară și, consecutiv, pierderea vitalității acestora. (1, 8)