Furunculul

Furunculul este o foliculita profunda, o infectie a foliculului firului de par. Este aproape intotdeauna cauzat de infectia cu bacteria Staphylococcus aureus, rezultind o zona tumefiata cutanata determinata de acumularea de puroi si detritusuri celulare. Mai multe furuncule grupate formeaza un carbuncul. (3)

Majoritatea infectiilor umane sunt cauzate de tulpinile de S. aureus coagulazo-pozitive, bacterii recunoscute pentru capacitatea lor de a produce coagulaza, o enzima care coaguleaza singele. Aproape toate organele corpului pot fi infectate de S. aureus.

Aceste bacterii patologice sunt de obicei prezente pe piele. Factorii de risc care duc la dezvoltarea furunculului pot cuprinde conditii cutanate, imunodepresie sau diabet zaharat. Acesti pacienti se afla sub tratament cu antibiotice, sunt spitalizati, anemici sau diabetici. De asemenea pot prezenta si alte conditii cutanate sau leziuni inflamatorii similare multiple-furunculoza. (2)

Furunculul se poate vindeca singur dupa o perioada de prurit si durere moderata. Mai adesea devine dureros cind puroiul se acumuleaza. De obicei furunculul trebuie deschis chirurgical si drenat pentru a se vindeca. Pacientul poate sau nu primi antibiotice, in functie de starea de sanatate. (2)

Mecanism fiziopatologic

Organismul poate determina leziunea prin invazia tisulara si producerea de toxine. Toxinele eliberate pot avea efecte la distanta fata de locul de infectie sau colonizare. (1)

Invazia tisulara

Secventa evenimentelor care duc la infectie este initiata odata cu starea de purtator al bacteriilor. Organismul este apoi diseminat cu ajutorul miinilor in locuri unde poate apare infectia (zone cutanate cu plagi deschise, fisuri, traumatisme minore).

Marca infectiei stafilococice este abcesul, care consta dintr-un perete de fibrina inconjurat de tesuturi inflamate cu un centru de puroi care contine organismele si leucocite. Din acest loc infectat organismul poate fi diseminat hematogen. Capacitatea de a elabora enzime proteolitice faciliteaza procesul. (4) (1)

Furunculul sau carbunculul netratat poate determina pneumonie, infectii osoase sau articulare si infectia valvelor cardiace. La pacientii imunocompromisi (cei cu cancer care sunt neutropenici), 30% dezvolta complicatii severe sau septicemie fatala.

Cauze si factori de risc

Furunculul este aproape intotdeauna cauzat de infectia cu bacteria Staphylococcus aureus. Bacteriile genului Staphylococcus sunt coci gram pozitivi, observati microscopic ca organisme individuale asezate in perechi sau in aglomerari neregulate in forma de strugure. Termenul deriva din grecescul „staphyle” care inseamna struguri.

Capacitatea de a coagula singele continua sa fie criteriul cel mai acceptat al identificarii Staphylococcus aureus. Aceste factor reactioneaza cu fibrinogenul si duce la agregarea organismelor. Un alt factor este stafilocoagulaza extracelulara care reactioneaza cu protrombina pentru a forma staphylotrombina, care poate converti fibrinogenul in fibrina. Aproximativ 97% din izolatele bacteriene umane ale genului contin ambele forme de coagulaza. (5)
Bacteria este ubiquitara si poate fi o parte a florei umane regasita in axile, zonele inghinala si perineala si narinele posterioare.

Au fost descrise 3 modele de purtatori:
- persoanele care poarta intotdeauna o tulpina bacteriana
- cei care poarta organismul intermitent
- o minoritate de persoane care niciodata nu poarta bacteria.
Portajul persistent este mai frecvent la copii decit la adulti. Purtatorii nazali pot fi impartiti in purtatori persistenti cu risc mare de infectie si intermitenti sau nonpurtatori cu risc mic de infectie. (4)

Factorii de risc pentru dezvoltarea furunculului cuprind: diabetul zaharat, obezitatea, conditiile hematologice, malnutritia, medicatia antibiotica si imunosupresoarele.

Semne si simptome

Furunculul este un nodul subcutanat plin cu puroi si format in jurul unui folicul pilos. Este o leziune unica de obicei, foarte dureroasa, calda la palpare, sensibila, proeminenta la suprafata pielii si eritematoasa. In centrul nodulului se observa un punct galbui sau albicios cind furunculul este pregatit sa dreneze puroiul.

Furunculul implica pielea si tesuturile subcutanate in zonele cu foliculi pilosi, cum sunt: gitul, axilele si fesele. In infectia severa, pacientul poate asocia febra, limfadenopatie si stare de rau general. Furunculoza caracterizeaza furunculii recidivanti. Infectiile cutanate tind sa fie recurente la multi pacienti si se extind si la alti membrii ai familiei. Aceste infectii cutanate pot fi autolimitante dar se pot si extinde hematogen si determina septicemie periculoasa. Acesti pacienti au probabil un istoric pozitiv familial, sunt sub tratament cu antibiotice, au fost spitalizati, anemici sau diabetici. (6)

Complicatii

Cele mai comune complicatii ale furunculului sunt formarea cicatricilor inestetice sau abcesul pielii, maduvei spinarii, cerebral, renal sau in alte organe. Infectiile se pot extinde si in singe (bacteriemia) si deveni periculoase. Tulpinile de S. aureus infecteaza mai intii pielea si structurile ei (glandele sebacee, foliculii de par) sau invadeaza pielea afectata (taieturi, abraziuni). Uneori infectia este relativ limitata sub forma unui furuncul, a foliculitei sau a carbuncululu sau se poate extinde la alte zone ale pielii determinind celulita, foliculita extinsa sau impetigo. Din nefericire, aceste bacterii pot ajunge in singe si coloniza multe organe si sisteme ale corpului, determinind abcese profunde, osteomielita, endocardite si pneumonie, care pot lasa sechele sau ucide pacientul. (7)

Tulpinile de S. aureus pot produce enzime si exotoxine care determina sau cresc severitatea anumitor boli. Astfel de boli cuprind: toxiinfectia alimentara, sindromul socului toxic, socul septic si sindromul pielii oparite. Aproape toate organele corpului pot fi infectate de S. aureus. (4)

Diagnostic

Diagnosticul de furuncul este pus pe aspectul clinic si ocazional pe rezultatele aspiratiei sau a inciziei si culturii materialului purulent din leziune.

Tratament furuncul

Furunculul mic se poate drena singur si vindeca fara interventie medicala. In unele cazuri totusi, drenajul trebuie incurajat prin aplicarea unei comprese calde cu apa salina, acoperirea furunculului cu o crema antibiotica sau cu ulei antiseptic din arbore de ceai. Furunculele la risc de a determina complicatii severe trebuie incizate si drenate de un medic. Acestea cuprind furunculele mari, cu durata mai lunga de evolutie de doua saptamini sau care sunt localizate linga coloana vertebrala sau pe fata. Febra si frisoanele sunt simptome de septicemie care necesita tratament imediat. (5)

Terapia antibiotica este recomandata pentru furunculele de dimensiuni mari sau recurente sau pentru cele care apar in zonele sensibile (pe ureche sau in jurul narilor). Staphylococcus aureus are capacitatea de a dobindi rezistenta antibiotica foarte usor, facind tratamentul dificil. Cunoasterea rezistentei antibiotice a bacteriei este importanta in alegerea antibioticelor. Antibioticele antistafilococice care pot fi folosite cuprind: penicilinele rezistente la penicilinaze (nafcilina, oxacilina) sau cefalosporinele de prima sau a doua generatie (cefalexina, cefuroxim) plus clindamicina. Vancomicina este rezervata stafilococilor rezistenti la meticilina si clindamicina sau cind pacientul are o infectie sau intoxicatie severa. (7)

Fiind frecventa igiena personala deficitara, rolul purtatorului nazal de S. aureus poate fi diferit in comunitatile cu practici igienice corecte. Reinfectia poate apare dupa contactul cu membri ai familiei infectati, obiecte contaminate sau din alte zone extra-nazale. De aceea este bine sa fie tratati si membrii familiei purtatori ai bacteriei. Cel mai important factor al recurentei furunculului este istoricul familial pozitiv. Furunculul este transmis intre persoane prin atingere. (3)

Rolul anemiei feriprive in furunculoza recurenta a fost demonstrat, toti pacientii fiind vindecati, fara a avea recidive dupa un tratament de 6 luni de suplimentare a fierului. Citiva factori personali, cum este chemotaxia anormala a neutrofilelor, fagocitoza bacteriana ineficienta si starile imunodeficiente sunt importante la o minoritate de pacienti cu furunculoza recurenta. Educarea pacientilor asupra igienei personale si corectarea anemiei trebuie sa fie mandatorii in tratamentul furunculozei. Studiile arata ca recurenta este semnificativ asociata cu igiena personala deficitara. Spalarea frecventa pe miini si corp si folosirea sampoanelor antiseptice scad colonizarea stafilococica a pielii. Folosirea in antecedente a antibioticelor este asociata cu risc mare de recurenta, datorita dezvoltarii rezistentei bacteriene. O boala cutanata asociata favorizeaza recurenta, datorita colonizarii persistente a pielii cu tulpini de S. aureus, cum este cazul pacientilor cu dermatita atopica. (2) (5)