Fracturile nasului (traumatismul nazal)

Nasul este unul din organele feței cel mai expus la traumatisme, deoarece este situat central și datorită proeminenței sale. Din punct de vedere anatomic este compus dintr-un schelet osos și un schelet cartilaginos. Elementele osoase sunt compuse din oase pereche precum: oasele proprii nazale, cornetele nazale inferioare, apofizele montante ale oaselor maxilare și din oase nepereche precum vomerul. Elementele cartilaginoase sunt formate din cartilajele triunghiulare, alare, columela, cartilajele septale și accesorii. Septul nazal la rândul său prezintă următoarele componente: vomerul, lama perpendiculară a etmoidului, corpul sfenoidului și apofizele palatine ale maxilarului. Datorită acestor componente și a relațiilor cu celelalte oase faciale, traumatismele la nivelul nasului pot fi de sine stătătoare sau asociate fracturilor de masiv maxilar.

Majoritatea fracturilor nazale apar în zonele de minimă rezistență a osului, unde acesta este mai subțire. Fracturile la nivelul cartilajelor nu sunt foarte întâlnite deoarece forța necesitată pentru a deforma cartilajul este foarte mare și cu siguranță ar produce o fractură. Traumatismele si fracturile la nivelul nasului apar deseori în legătură cu activitățile sportive, accidente rutiere sau altercații fizice și reprezintă aproximativ 50% din totalitatea fracturilor la adulți. Altercațiile fizice deseori generează forțe laterale scăzute și duc la fracturi ipsilaterale și implică deformarea septului nazal. Impactul frontal rezultat din accidentele rutiere sau generate de proiectile duc la fracturi cominutive și deformarea septului nazal, nu de puține ori implicând și masivul facial. Vârstele cele mai afectate sunt în intervalu 15-25 de ani și după 60 de ani. Tinerii sunt mai susceptibili la fracturi cu deplasare, pe când bătrânii sunt mai predispuși la fracturi cominutive.

Tipuri de fracturi nazale

Fracturile la nivel nazal se clasifică în felul următor:

• tipul I: fractură la nivelul părților moi;
• tipul IIa: fractură simplă, unilaterală, fără deplasare și IIb: fractură simplă, bilaterală, fără deplasare;
• tipul III: factură simplă, cu deplasare;
• tipul IV: fractură închisă, cominutivă;
• tipul V: fractură deschisă cominutivă sau complicată.

Diagnostic

Clinic traumatismele au un set de simptome tipice, indiferent de osul afectat. Durerea spontană sau la palpare, echimozele, hematoamele sau hemoragia pot apărea. Crepitațiile osoase la palpare pot fi semnul unei fracturi mai grave. Modificarea contururilor osoase cu deformarea lor, apariția mobilității sau a fragmentării sunt deseori adăugate la tabloul clinic. Dacă au fost secționate traiecte nervoase, pot apărea parestezii sau anestezii locale. Pacientul mai poate acuza tulburări de miros, sau obstrucții ale căilor respiratorii. Deseori se observă epistaxis bilateral. Epistaxis-ul după un traumatism la nivel nazal este deseori o indicație de traumatism la nivelul mucoasei și e deseori cauzat de hemoragie provenită din plexul Kiesselbach, situat anteroinferior la nivelul septului nazal. Epistaxisul posterior este originar din artera sfenopalatină sau etmoidală anterioară. Epistaxisul anterior se ține sub control prin presiune directă la nivelul zonei afectate, pe când cel posterior se remite spontan, rareori transformându-se într-o hemoragie mai severă.

Examenele complementare indicate sunt computer-tomografia (CT), ultrasonografia și examenul radiologic clasic în diverse incidențe. Computer-tomografia are dezavantajul costurilor crescute și expunerii pacientului la un grad crescut de radiații, astfel având indicații limitate la femeile însărcinate. Ultrasonografia este un examen paraclinic care nu supune pacientul la iradiere, dar care depinde de experiența clinicianului în depistarea și evaluarea fracturilor. Examenul radiologic clasic este de un real ajutor. Se recomandă incidența din profil sau axială, cu dezavantajul că poate să nu evidențieze toate liniile de fractură.

Tratament

Tratamentul fracturilor la acest nivel depinde foarte mult de momentul prezentării pacientului în clinică. Momentul cel mai propice este imediat după traumatism, înaintea instalării edemului local. În acest moment clinicianul este capabil să deceleze fără toate structurile osoase afectate și reducerea fracturii este mult mai ușoară. Totuși puțini pacienți se prezintă în acest interval și datorită edemului, un diagnostic clar este dificil de pus.

Pentru elaborarea unui plan de tratament corect și complet este necesar ca medicul să fie pus la curent cu istoricul pacientului mai ales dacă acesta a prezentat în antecedente: congestie nazală cronică, sforăit, apnee de somn și probleme respiratorii.

Tratamentul constă în reducerea manuală a fracturilor, mai ales în cazul fracturilor simple, necominutive. Astfel se aplică o forță opusă forței generatoare, care să reducă fractura. După reducere este necesară atenție specială piramidei nazale și septului, pentru a ghida consolidarea corectă. În general reducerile închise ale fracturilor necesită intervenții ulterioare datorită eventualelor consolidări vicioase, cu șanse de 9 până la 17% din pacienți.

Reducerea chirurgicală a fracturilor este indicată mai ales la fracturile cominutive, cu pierdere severă de țesut osos, afectările grave la nivelul septului sau traumatisme mari la nivelul părților moi. Intervenția chirurgicală trebuie efectuată îndeajuns de devreme, astfel încât vindecarea secundară să nu se fi instalat. Este important ca edemul să fie redus înainte de orice fel de procedură, de obicei la 5–7 zile după traumatism. Între timp pacienții sunt rugați să aplice comprese reci la acest nivel și să țină capul în extensie ori de câte ori este posibil. În cadrul acestei operații trebuie avute considerații speciale legate de refacerea septului nazal pentru a minimiza riscul de perforație. Dacă septul nu este fixat și aliniat corect cu structurile învecinate există riscul ca acesta să se deformeze, chiar dacă fractura a fost redusă. În cazul fracturilor foarte grave există posibilitatea necesității folosirii plăcuțelor de metal pentru stabilizare, cu contraindicații la pacienții care folosesc ochelari, deoarece contactul prelungit cu pielea poate duce la eroziunea acesteia. La finalul reducerii chirurgicale căile nazale trebuie să fie deschise, complet permeabile, să nu existe contururi osoase anormale sau diformități. Intervenția chirurgicală prezintă anumite particularități, mai ales la tineri și bătrâni. Tinerii pot fi operați la nivel septal doar după vârsta de 13–14 ani, moment în care creșterea la acest nivel este încheiată. La vârste mai mici trebuie luat în considerare ritmul de creștere, ocolirea centrilor de creștere și urmărirea variațiilor anatomice. Persoanele în vârstă pot prezenta oase proprii ale nasului scurte și fragile, așa că orice intervenție necesită atenție.

Netratate corect sau la timp, traumatismele la nivel nazal pot duce la consolidări vicioase ale fragmentelor osoase. Consolidările vicioase la rândul lor pot genera tulburări ale funcției fonatorii, respiratorii și fizionomice.