Fractura tibiei

Fractura reprezintă o întreruperere a continuității unui os, rezultată în urma unor traumatisme sau a suprasolicitărilor (1), iar cel mai frecvent os lung fracturat este tibia. (3)

Sistemul osos, alcătuit din 213 oase, are mai multe roluri, atât statice, cât și dinamice, menținând structura corpului uman, oferindu-i stabilitate și permițând locomoția și funcțiile motorii, adesea fiind comparat cu pereții și acoperișul unei locuințe. În plus, facilitează respirația, protejează organele vitale, produce celule în măduva osoasă și nu în ultimul rând, are un rol esențial în menținerea homeostaziei organismului. Oasele sunt structuri dinamice deoarece sunt într-o continuă schimbare și remodelare ca răspuns la diverșii stimuli din mediul înconjurator, de exemplu, în cazul unei fracturi, se pot regenera chiar fără a lasa cicatrici. (7)

Există mai multe tipuri de oase (lungi, late, scurte), subtipul oaselor lungi fiind numit astfel doarece oasele ce se încadrează în această categorie au un diametru longitudinal mai mare decat cel transversal.

Femurul, tibia, fibula (peroneul), humersul, radiusul, cubitusul (ulna), oasele metatarsiene, metacarpiene, falangele sunt oasele lungi ale corpului uman, oase puternice, care trebuie să contrabalanseze forța generată de diversele mișcari și schimbări de direcție ale corpului uman. Din punct de vedere anatomic, acest tip de oase se diferențiază de cele late, având în componența lor o diafiză, două epifize, ce corespund extremităților și două metafize, localizate între epifize și diafiză, fiind o zonă de tranziție între cele două regiuni anatomice osoase. (8) Tibia și fibula (sau peroneul) sunt oasele ce sustin zona gambei. Tibia este osul mai puternic și mai des fracturat, fiind al doilea cel mai mare os lung al corpului. (9)

Mecanisme de producere ale fracturii

Fracturile la nivelul tibiei pot apărea în următoarele situații:

• fracturi ale oaselor sănătoase, după un traumatism important;
• fracturi ale oaselor bolnave, prin scăderea rezistenţei osului (exemplu: osteoporoza, tumori primare, tumori secundare) (21)
• fracturi de oboseală, de stres, determicate de mișcări repetitive, efectuate cu un efort submaximal, care apar cel mai adesea la sportivi sau la militari; un exemplu este cel al fracturilor metatarsiene determinate de marșurile prelungite. (10)

Clasificare 

Există mai multe criterii de clasificare a fracturilor. Astfel, o fractură tibială poate fi :

• în funcție de stabilitate: stabilă sau instabilă;
• în funcție de lezarea pielii de către osul fracturat: închisă sau deschisă;
• în funcție de traiectul fracturii: cu traiect transversal, oblic, spiroid, complex, bifocală, cominutivă (atunci cand se separă mai mult de trei fragmente);
• în funcție de sediul fracturii: epifizară (de platou tibial, de pilon tibial, fractură maleolară), diafizară sau metafizară;
• cu sau fară deplasare. (11)

Semne și simptome

• durere vie locală, exacerbată de mobilizare;
• edem și tumefiere locală;
• echimoză;
• deformarea regiunii;
• mobilitate osoasă afectată determinând impotență funcțională. (12)

Fractura de platou tibial

Platoul tibial este o zonă importantă a sistemului osos, fracturarea sa afectând articulația genunchiului, stabilitatea și funcția motorie a corpului. (5)

Fracturile tibiale la nivelul platoului sunt cauzate cel mai adesea de o forță de energie mare prin căderea de la înălțime, de săriturile de la înălțime, însă la persoanele în vârstă predomină cele determinate de energie mică, osteoporoză fiind cauza principală, prin înfundarea platoului (2, 5), și sunt clasificate în funcție de clasificarea Schatzker:

• tipul I – fractura platoului lateral cu separare mai mică de 4 mm;
  
• tipul II – fractura platoului lateral cu separare și înfundare;
  
• tipul III – fractura platoului lateral doar cu înfundare – IIIa – înfundare laterală și III b- înfundare centrală;
  
• tipul IV – fractura platoului medial cu separare și înfundare;
  
• tipul V – fractura atât a platoului medial, cât și a celui lateral;
  
• tipul VI – linia de fractură se extinde la nivelul diafizei tibiale. (13)

Examenul clinic este foarte important, astfel încât, un pacient ajuns la medic va fi inițial supus unui examen obiectiv complet care va evidenția existența unui eventual sindrom de compartiment, unor leziuni ale nervilor sau vaselor, ale ligamentelor și semnelor de fractură (crepitații osoase, întreruperea continuității osoase, netransmisibilitatea mișcarilor). Acest prim pas este valabil pentru toate tipurile de fractură. Aproximativ 50% dintre fracturile de tibie au leziuni ale meniscurilor, ale ligamentelor încrucișate, care, de cele mai multe ori, necesită intervenție chirurgicală. Cel mai frecvent afectat ligament este cel medial, însă acest aspect poate fi considerat unul pozitiv, întrucât lezarea celui lateral este însoțită de complicații grave, cum ar fi injuriile nervului popliteu sau ale vaselor poplitee. Totuși, diagnosticul de certitudine este pus pe baza radiografiilor anterio-posterioare și de profil de genunchi, uneori medicul apelând la computer tomografie, care evidențiază informații mult mai detaliate și este extrem de utilă în cazul planificării unei intervenții chirurgicale, sau rezonanța magnetică, investigație ce este utilă atunci când este suspectată o leziune a ligamentelor genunchiului. (5)

Tratament

La toate fracturile provocate de un traumatism cu energie mare trebuie verificate integritatea țesuturilor moi și un eventual sindrom de compartiment, care apare prin hipertensiune în loja produsă de sângerare și edem, astfel încât intervine ischemia care determină leziuni ireversibile după 6-12 ore, de aceea este imperios necesar de a recunoaște această complicație și de a o trata precoce, pentru a evita producerea leziunilor. Astfel, pentru a începe tratamentul, se pot urmări câțiva pași:

• măsuri de prevenire sau diminuare a edemului – aspirare la nivelul articulației, repaus la pat, imobilizare, compresie locală, ridicarea membrului inferior afectat;
• tracțiunea membrului – contraindicată în suspiciunea unei leziuni vasculare;
• curățarea fracturilor și administrarea antibioterapiei;
• fasciotomie - pentru a preveni sindromul de compartiment. (5, 3)

Tratamentul non-chirurgical, constând în reducerea închisă, mobilizare precoce, imobilizare cu aparat gipsat, este indicat în următoarele situații: fracturi nedeplasate, fracturile cu o minimă deplasare (între 4-10mm) sau fracturile înfundate (mai mică de 5 mm). Avantajele sale sunt reprezentate de simplitatea metodei, lipsa riscurilor care pot să apară în urma efectuării unei operații, spitalizare scurtă, mobilizare mai rapidă a articulației implicate. Există totuși și o serie de dezavantaje, cum ar fi eșecul manevrei, apariția instabilității la nivelul articulației sau apariția în timp a artritei postraumatice. Medicul poate decide aplicarea unui tratament chirurgical, însă fără deschiderea focarului de fractură, dacă tasarea este mai mică de 5 mm sau translația mai mică de 1 cm, constând în reducere închisă și fixarea percutan cu șuruburi. (5)

Tratamentul chirurgical
Indicații absolute:

• fracturile deschise de platou tibial;
• fracturile care asociază un sindrom de compartiment;
• fracturile care asociază o leziune vasculară în regiunea respectivă.

Indicații relative:

• fracturile de condil medial;
• fracturile bicondiliene;
• fracturile de platou lateral care determină instabilitate articulară.

Tratamentul chirurgical constă în reducerea deschisă (se numește astfel deoarece se efectuează după deschiderea focarului), urmată de ridicarea suprafeței articulare și umplerea golului cu grefă de os, în cazul unei fracturi cu înfundare, urmând fixarea. Fixarea se efectuează cu ajutorul șuruburilor sau plăcilor înșurubate: placa va fi plasată intern, în cazul fracturii tuberozitare interne, având forma literei T, și extern pentru tuberozitatea externă, având forma literei L, adaptându-se astfel la anatomia tibiei. Există cazuri în care se preferă folosirea a două plăci, una situată intern și cealaltă extern, iar în cazul unei fracturi cominutive se poate folosi fixatorul extern.
Unul dintre cei mai importanți pași în tratamentul acestei afecțiuni este reprezentat de recuperarea medicală. Pacientul trebuie să urmeze ședințe de fizioterapie, kinetoterapie, sub îndrumarea specialiștilor. (5)

Fractura diafizară a tibiei

A fost imaginată o clasificare bazată pe evaluarea radiografică, astfel:

Tip A – fracturi cu traiect simplu

• A1 - traiect spiroid
• A2 - traiect oblic
• A3 - traiect transversal

Tip B – fracturi cu al treilea fragment

• B1 - spiroid
• B2 - triunghiular
• B3 - fracturat

Tip C - fracturi cu traiecte multiple

• C1- complexe
• C2- bifocale
• C3- cominutive. (4)  

Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul clinic, urmat de investigații imagistice, radiografii de față și profil, uneori CT sau RMN.

Tratament

• dacă fractura este nedeplasată – se recurge la tratament ortopedic, fără intervenție chirurgicală;
• dacă fractura este deplasată și stabilă – tratament ortopedic, fără intervenție chirurgicală;
• dacă fractura este instabilă (scurtare mai mare de 1, 5 cm, mai mult de 5° varus și rotație internă, mai mult de 10° valgus și rotație externă) – tratament chirurgical;
• fracturi deschise – urgență chirurgicală.

Tratamentul ortopedic constă în reducerea închisă (dacă este necesară) și aplicarea după 3-5 zile de la fractură (pentru a permite scăderea gradului de tumefiere și edemului) a unui aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul în ușoară flexie, care va fi menținut timp de 6 săptămâni, după care se poate înlocui cu o cizma de mers. S-a dovedit însă că tratamentul chirurgical este mai eficient decât această metoda care poate duce la readori articulare sau artroze.

Tratamentul chirurgical în cazul unei fracturi deschise începe cu irigarea, toaleta chirurgicală și debridarea țesuturilor neviabile, urmând stabilizarea focarului de fractură cu un dispozitiv intern sau cu un fixator extern (tratamentul unei fracturi deschise necesită de asemenea antibioterapie, antialgice, anticoagulante). În cazul fracturilor instabile se recurge la reducere deschisă, urmată de fixare internă, cu tijă centromedulară, simplă sau blocată, cu sau fără alezaj, sau cu plăci, însă acestea din urma sunt rar utilizate.
Pacientul trebuie sa urmeze ședințe de fizioterapie, kinetoterapie, sub îndrumarea specialiștilor, pentru o recuperare cât mai eficientă. (4)

Fracturile pilonului tibial

Aceste fracturi sunt localizate la nivelul epifizei distale a tibiei, la nivelul ultimilor 6 cm, iar măcar un traiect ajunge la nivelul suprafeței articulare a pilonului, reprezentând 7% din totalul fracturilor tibiale. (15, 16)

Una dintre clasificările acceptate este cea propusă de Ruedi și Algower:

• Tip I : fractură articulară fără deplasare sau cu deplasare minimă;
• Tip II : fractură deplasată, dar fără a fi cominutivă;
• Tip III: fractură impactată, cominutivă. (15)

Diagnosticul este pus pe baza anamnezei, examenului clinic și investigațiilor, în urma cărora se stabilește planul de tratament.

În cazul fracturilor fără deplasare sau cu o deplasare intraarticulară minimă, sub 2 mm, se recurge la tratamentul ortopedic, aplicându-se un aparat gipsat cruro-pedios, timp de 6-12 saptamani.

Tratamentul chirurgical constă în reducere deschisă, cu reconstruirea cât mai corectă a suprafeței articulare, urmată de fixare internă cu plăci sau șuruburi. Intervenția poate fi amânată până tumefierea și edemul se reduc, în acest caz folosindu-se un fixator extern până în momentul operației. Dacă fibula este fracturată, aceasta trebuie reconstruită, iar după fixarea sa se trece la tratamentul tibiei. După tratamentul chirurgical sau nechirurgical este necesară recuperarea medicală sub îndrumarea specialistului. (15, 16)

Fractura maleolelor

Acest tip de fractură se produce la nivelul maleolei tibiale, cu interesarea maleolei fibulei, fără însă a implica pilonul tibial.

Clasificare:

• Tip A – fractura maleolei externe este situată sub ligamentul tibio-peronier (sindesmoza), rezultată printr-o mișcare de rotație internă și adducție, având traiect transversal;
• Tip B – fractura maleolei externe este oblică, transsindesmotică, rezultată prin rotație externă;
• Tip C – fractura maleolei externe este suprasindesmotică, iar fractura maleolei interne va fi transversală, prin smulgere, rezultate prin rotație externă și abducție sau prin rotație externă. (17, 18)

Odată diagnosticul pus pe baza investigațiilor imagistice, tratamentul se efectuează astfel: tratament ortopedic în fracturile nedeplasate și în cele de tip A, fiind singurele stabile – constă în reducere închisă, urmată de imobilizare în aparat gipsat cruro-pedios, timp de 60 de zile, cu prelungirea evitării sprijinului pe membrul afectat încă 30 de zile.

Tratamentul chirurgical este indicat fracturilor deplasate, astfel:

• fractură de tip A – fixare cu hobanaj la nivelul maleolei externe și șuruburi la nivelul maleolei interne;
• fractură de tip B – fixare cu placă la nivelul maleolei externe și hobanaj la nivelul maleolei interne;
• fractura de tip C - fixare cu placă la nivelul maleolei externe, șurub de diastazis, localizat suprasindesmotic și placă la nivelul maleolei interne. (19)

Complicații

Complicațiile pot fi divizate în mai multe categorii: generale și locale sau precoce și tardive.

Precoce

• sindromul de compartiment – duce la apariția ischemiei care determină leziuni ireversibile, manifestându-se prin durere, parestezii, paloare, paralizie, lipsa pulsului; (20)
• lezarea vaselor;
• infecții – cel mai adesea în cazul fracturilor deschise;
• tromboză venoasă profundă;
• lezarea nervilor;
• șoc hipovolemic.

Tardive

• artroza;
• instabilitate articulară;
• calus vicios;
• pseudartroză – vindecarea fracturii a eșuat în intervalul de timp maxim admis pentru o fractură tibială;
• necroza aseptică – este definită ca moartea celulelor osoase ca urmare a întreruperii vascularizației, manifestându-se clinic prin durere. (5, 6)