Fractura mandibulară

Fractura mandibulară reprezintă o întrerupere accidentală a continuității osului sub acțiunea unor forțe cu energie cinetică crescută. În urma producerii fracturii mandibulare rezultă două sau mai multe fragmente osoase, separate de focarul de fractură și liniile sale.

Există multiple clasificări pentru fractura de mandibulă, concepute pentru a oferi cât mai multe informații clinice pentru a stabili planul de tratament corespunzător fiecărui caz în parte. Adulții cu vârste cuprinse între 20 și 45 ani (în special de sex masculin) și copiii sunt cei care suferă cel mai frecvent fracturi mandibulare. Din punct de vedere topografic, corpul mandibulei este interesat cel mai des.

Cum se produce fractura mandibulară

• Agresiunile fizice între indivizi umani prin lovituri cu diverse corpuri contondente;
• Accidentele produse în timpul practicării sporturilor sau prin căderi, loviri întâmplătoare (mai ales la copii mici) etc;
• Accidentele produse la locul de muncă;
• Violențele fizice provocate de animale;
• Iatrogenia – fracturile accidentale rezultate în urma unor intervenții chirurgicale pe mandibulă, cum ar fi extracția unor molari incluși sau extirpări de tumori, chisturi;
• Violențe prin împușcare.

Zonele predispuse la fractura de mandibulă și factorii favorizanți

A. Porțiunile în care osul este mai subțire (din cauza anatomiei) sau are o rezistență scăzută:

• Colul condilului – componentă a articulației temporo-mandibulare, vulnerabil datorită angulației și formei sale;
• Unghiul mandibular – osul are o grosime scăzută, iar localizarea este una de tranziție, de la corp spre ramul ascendent. Se mai adaogă și deficitul de os dat de incluzia sau semiincluzia molarilor de minte de la acest nivel;
• Gaura mentonieră – este o zonă de minimă rezistență a mandibulei;
• Regiunea parasimfizară (simfiza = locul de unire a celor două jumătăți ale mandibulei). Rezistența în această zonă diminuă din cauza lungimii radiculare a caninilor.

B. Diverse patologii locale – procese infecțioase de tipul osteomielitei, osteoradionecroza, prezența de chisturi sau tumori.
C. Boli generale cu interesare osoasă – osteoporoza, cherubismul etc.
D. Unele categorii de vârstă – copiii și vârstnicii. Copiii au incluși în osul mandibular mugurii dinților permanenți, care scad considerabil cantitatea de substanță osoasă, la vârstnici acest deficit osos fiind pus pe seama resorbției osoase consecutive edentației.

Clasificarea fracturilor de mandibulă

În funcție de afectarea osoasă, fractura poate fi:

• Fractura mandibulară completă – în care nu mai există continuitate osoasă între fragmente;
• Fractura mandibulară incompletă – când există continuitate osoasă între fragmente;
• Fractura mandibulară parțială – se detașează un fragment periferic de restul osului, însă continuitatea osului e păstrată.

După numărul de fracturi

• Fractura de mandibulă unică – există o singură linie de fractură;
• Fractura de mandibulă dublă – sunt două linii de fractură;
• Fractura de mandibulă cominutivă – cu multiple linii de fractură.

După Rowe și Killey

• Fracturi închise – nu există comunicări cu cavitatea orală sau pielea;
• Fracturi deschise – zona de fractură comunică cu cavitatea orală sau tegumente.

După localizare

• Fracturi de corp mandibular

a. mediene – interesează mandibula în zona dintre incisivii centrali inferiori, însă ocolește simfiza;
b. paramediene – fractura se produce între incisivul central și canin;
c. laterale – între canin și molarul terțiar;

• Fracturi de unghi mandibular

a. Produse înaintea inserțiilor mușchilor;
b. Produse în masă musculară;

• Fracturi de ram mandibular

a. Orizontale;
b. Oblice;
c. Verticale.

• Fracturi de condil

a. Subcondiliene joase;
b. Subcondiliene înalte;
c. De cap condilian;

• Fracturi de apofiză coronoidă.

După Kruger, Schilli

• A = dinți și parodonțiu ce permit aplicarea de atele ortodontice;
• B = edentații totale/parțiale ce impedimentează tratamentul simplu ortopedic;
• C = dentiție mixtă/ temporară care nu permite aplicarea de atele.

Tabloul clinic

Simptomatologia este diferită de la un tip de fractură mandibulară la altul. De obicei, bolnavul prezintă edem în jurul zonei de fractură, dureri amplificate la deschiderea cavității bucale, tulburări de ocluzie dentară. Alimentația este foarte dureroasă sau imposibilă. Uneori bolnavii acuză tulburări de sensibilitate în zona mentonului și buzei inferioare consecutiv lezării nervului alveolar inferior. Fața este deformată, iar țesuturile moi și mucoasa orală prezintă frecvent plăgi, hematoame, echimoze. Mentonul poate fi deviat de la linia mediană. Mai rar sunt percepute crepitații osoase.

În scopul diagnosticării fracturii mandibulare se folosesc diverse manevre (Lebourg de ex.), examenul radiologic și cel clinic. Trebuie să se cunoască circumstanțele producerii accidentului pentru a evalua posibilitățile existenței unor leziuni încă asimptomatice (fracturi de bază de craniu sau alte traumatisme).

Posibilități de tratament în fractura de mandibulă

Se aleg în dependență de fiecare caz și tip de fractură în parte. Dacă bolnavul are suficienți dinți, iar reducerea manuală (când este cazul) este facilă se optează pentru imobilizarea ortopedică cu ajutorul atelelor. Acestea se aplică pe ambele arcade dentare, urmând să fie fixate între ele inițial elastic (timp de 1-2 zile), apoi rigid (pentru 4-6 săptămâni). În cazul fracturilor de condil, imobilizarea se face doar elastic, pentru a nu permite anchilozarea articulației temporo-mandibulare și se îndepărtează după două săptămâni. Pacientul trebuie să se prezinte o dată pe săptămână pentru verificarea eventualelor defecțiuni ale aparatului, dar și pentru monitorizarea complicațiilor ce pot surveni după fractura mandibulară.

Când metoda ortopedică nu poate fi folosită din cauza imposibilității aplicării atelelor sau gravității fracturii, se alege osteosinteza chirurgicală a fragmentelor. Procedeul constă în asamblarea fragmentelor și fixarea cu ajutorul de sârme sau plăcuțe cu șuruburi speciale.

Complicații posibile în fractura mandibulară

Complicații imediate

• Hemoragii prin implicarea vaselor de sânge;
• Hematoame la nivel tegumentar sau de planșeu, mucoasă labială;
• Tulburări de sensibilitate în teritoriul de inervație al nervului alveolar inferior.

Complicații tardive

• Artroze ale articulației temporo-mandibulare;
• Infecții post-traumatice – osteomielita mandibulei, abcese sau flegmoane;
• Anchiloza articulației temporo-mandibulare;
• Tulburări de ocluzie;
• Pseudartroza – formarea de articulații false între fragmentele osoase fracturate;
• Constricția de mandibulă – limitarea mișcărilor mandibulei;
• Consolidări incorecte sau tardive;
• Tulburări de creștere osoasă.