Fractura deschisă

Fractura reprezintă întreruperea continuității unui os, având drept cauze un traumatism sau suprasolicitarea osului respectiv. Descriem o fractură ca fiind deschisă atunci când focarul de fractură comunică prin intermediul unei plăgi cu exteriorul, existând evidente leziuni ale țesuturilor moi și ale pielii. Fractura deschisă este considerată o urgență chirurgicală ca urmare a riscului crescut de infecție. (1, 2)  

Clasificare

Rolul clasificărilor este acela de a ghida medicul specialist spre un tratament corespunzător. Astfel, au fost imaginate mai multe sisteme de clasificare, dintre care subliniem două: clasificarea Gustillo și clasificarea publicată de „The Orthopaedic Trauma Association”.

Clasificarea Gustillo este cea mai utilizată și ia în considerare energia cu care s-a produs fractura, leziunea țesuturilor moi și gradul de contaminare al plăgii:

Tip I – plagă curată, mai mică de 1 cm
Tip II - plagă mai mare de 1 cm, fara leziuni de strivire
Tip III – plagă mai mare de 10 cm, extinsă, incluzând de asemenea și fracturile care necesită reparare vasculară sau a trecut mai mult de 8 ore până la începerea unui tratament adecvat
      III A – plaga este largă, cu lezarea părților moi, însă acestea acoperă osul fracturat
      III B – pierdere de părți moi, de piele, mușchi, ceea ce necesită intervenții chirurgicale de refacere; se adaugă un grad ridicat de contaminare al plăgii
      III C – lezarea axului arterial principal, cu necesitarea intervenției de refacere a acestuia în urgență (3, 4)

 

„The Orthopaedic Trauma Association” a publicat o clasificare în care fractura deschisă este descrisă pe baza a cinci parametri:

 

1. Lezarea tegumentului:

• marginile plăgii sunt apropiate;
• marginile plăgii nu sunt apropiate;
• plaga este asociată cu retracția extinsă a pielii.

2. Lezarea mușchilor:

• nu există necroză musculară, totuși este prezent un grad de lezare a mușchilor, fără afectare funcțională;
• pierdere musculară, dar cu păstrarea funcționalității, cu asocierea unui grad de necroză localizată;
• moartea celulelor musculare cu pierderea funcționalității.

3. Lezarea arterelor:

• nu există un ax central arterial afectat;
• injurie vasculară fără ischemie distală;
• injurie vasculară cu ischemie distală.

4. Gradul de contaminare: 

• plagă necontaminată sau cu o minimă contaminare;
• contaminare superficială;
• contaminarea țesuturilor profunde, inclusiv a țesutului osos sau fractura s-a produs într-un mediu înconjurător cu risc înalt de contaminare.

5. Pierdere osoasă:

• nu există pierdere osoasă;
• pierdere osoasă sau devascularizare a unor fragmente osoase, cu păstrarea contactului între porțiunile distale și proximale ale osului;
• pierdere osoasă severă. (7)

Mecanisme de producere

Fracturile deschise se pot produce prin două mecanisme:

• sunt determinate de o forță cu energie mare (plagă prin împușcare, accidente rutiere), asociind adesea traumatisme multiple;
• sunt determinate de o forță cu energie mică (prin cădere). (5)

Semne și simptome

Semnele și simptomele asociate fracturilor sunt:

• durere vie locală, exacerbată de mobilizare;
• edem și tumefiere locală;
• echimoză;
• deformarea regiunii;
• mobilitate osoasă afectată determinând impotență funcțională;
• osul comunică printr-o plagă deschisă cu exteriorul. (6)

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este pus pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv, radiografiilor, eventual computer tomografiei și rezonanței magnetice nucleare.
Investigațiile de laborator pot oferi indicii asupra stării generale a pacientului, însă nu sunt foarte importante în momentul în care un pacient se prezintă la spital cu o fractură deschisa, când trebuie inițiat tratamentul imediat.
Radiografiile antero-posterioare și de profil trebuie să includă segmentul afectat, și articulațiile proximală și distală. Computer tomografia și rezonanța magnetică nucleară ne oferă detalii despre osul afectat și despre țesuturile moi, însă nu sunt necesare în tratamentul fazei acute. (7)

Tratament

Cele două mari riscuri care pot să apară în urma unei fracturi deschise sunt reprezentate de infecții și sângerări severe, determinate de lezarea vaselor mari.

Primul ajutor în cazul unei fracturi deschise constă în următorii pași:

• stoparea pe cât posibil a sângerărilor, prin aplicarea presiunii la nivelul plăgii; este de preferat să aplicați un bandaj steril de o parte și alta a leziunii;
• imobilizarea membrului afectat cu o atelă gipsată sau una improvizată; este important să se evite orice mișcare care nu este necesară, transportul să se realizeze cu grijă, prin mișcări lente, pentru a nu produce leziuni ale vaselor sau ale nervilor și pentru a evita infecția;
• este posibil ca pacientul să fi pierdut o cantitate mare de sânge, astfel încât trebuie monitorizat (monitorizarea pulsului, respirației), existând riscul de a dezvolta șoc hipovolemic;
• orice fractură deschisă este considerată o urgență medicală, astfel încât este important să solicitați serviciul de ambulanță. (10)

Odată pacientul ajuns la spital, acesta va fi examinat de către chirurgul ortoped. Atunci când chirurgul decide un plan de tratament, acesta ține cont de condiția stării generale a pacientului, de starea țesuturilor înconjurătoare, de mecanismul fracturii și de tipul ei. Cele mai multe cazuri de fracturi deschise sunt provocate de traumatisme cu energii mici. Scopurile fracturilor deschise sunt prevenirea infecției, vindecarea fracturii și a părților moi, recuperarea funcționalității, de aceea există multiple studii care încearcă îmbunătățirea strategiilor de tratament. Principiile unui tratament eficient includ: utilizarea antibioterapiei și a metodelor eficiente de administrare a acesteia, timpul scurt până la intervenția chirurgicală, curățarea corespunzătoare a plăgii, tratament antitetanic, antialgice, anticoagulante. (3)

Toate fracturile deschise sunt considerate contaminate, astfel încât antibioterapia este un prim pas al tratamentului. Ideal ar fi ca aceasta să fie inițiată în primele 3 ore de la producerea fracturii, scăzând astfel riscul de infecție. Tipurile I și II de fractură deschisă sunt tratate cu cehalosporine, fiind considerate a fi contaminate cu o bacterie gram pozitivă, desi unii autori recomand adaugarea unui antibiotic și pentru spectrul bacteriilor gram negative. Fracturile de tip III sunt adesea contaminate cu bacterii gram negative, iar în cazul în care plaga este contaminată cu pământ, este necesar să se acopere spectrul bacteriilor anaerobe. Fiind plăgi deschise, riscul infecțiilor nosocomiale este crescut, de aceea se preferă alegerea unui antibiotic care să acopere spectrul Stafilococului auriu și al bacililor gram negativi, ca Pseudomnas. Se recomandă administrarea antibioticului intravenos, uneori și local. Pe parcursul tratamentului oricărei fracturi deschise trebuie efectuată profilaxia antitetanică, prin imunizare. (3)

Următorii pași constau în irigarea, toaleta chirurgicală și debridarea țesuturilor neviabile, urmate de stabilizarea focarului de fractură. Spălarea plăgii cu volume mari de fluide va scădea riscul de infecții și va îndepărta cheagurile de sânge. Debridarea trebuie efectuată minuțios, orice țesut considerat mort trebuie îndepărtat, inclusiv cel osos, scăzând astfel riscul de infecții acute sau cronice.

Stabilizarea focarului de fractură se efectuează prin fixare internă cu plăci, șuruburi, tije centromedulare sau folosind fixatorul extern, dar pentru o perioadă scurtă de timp, fiind o soluție temporară în cazul fracturilor deschise intens contaminate, de tip III. După intervențiile chirurgicale propuse de chirurg, pacientul trebuie să participe la ședințe de recuperare, de kinetoterapie și fizioterapie, sub îndrumarea unui specialist. (3, 7)

Complicații

Cea mai frecventă complicație a unei fracturi deschise este infecția, iar riscul de a o dezvolta este în relație cu severitatea leziunii:

• Gustilo tip I, 0-2%
• Gustilo tip II, 2-10%
• Gustilo tip III, 10-50%

Alte complicații precoce: apariția hematoamelor, a sindromului de compartiment (determinat de creșterea presiunii în lojă prin sângerare și edem, ceea ce duce la ischemie care se manifestă prin durere, parestezii, paloare, paralizie, lipsa pulsului si ce necesită intervenție chirurgicală imediată), tromboză venoasă profundă, lezarea vaselor și a nervilor, șoc hipovolemic. Complicațiile tardive care pot apărea constau în: artroză, pseurartroză (vindecarea fracturii nu s-a produs în intervalul de timp maxim admis), necroza aseptică (este definită ca moartea celulelor osoase ca urmare a întreruperii vascularizației, manifestându-se clinic prin durere). (5, 8, 9)