Fractura de stern

Fracturile de stern apar ca urmare a unei forțe mari ce este aplicată pe peretele anterior al toracelui. Deseori fracturile de stern sunt însoțite și de alte leziuni, unele dintre ele putând fi amenințătoare pentru viață. Datorită unor eventuale leziuni ce pot fi fatale, monitorizarea parametrilor vitali este absolut necesară în cazul pacienților cu fractură de stern.

Există însă și fractura de stern izolată care reprezintă fractura exclusivă a sternului fără a fi implicate alte componente ale cutiei toracice (ex. coastele) sau fără a exista alte leziuni asociate (cum ar fi hemotorax, pneumotorax, etc.). Chiar și în aceste cazuri de fracturi izolate, internarea într-un serviciu de specialitate este necesară pentru monitorizarea unor parametri și efectuarea unor teste de laborator. (1, 3, 5)

Cauze

Cel mai frecvent, fractura de stern survine ca urmare a unui accident de circulație (peste 60% dintre fracturile de stern apar ca urmare a unui accident de circulație) sau ca urmare a unor traumatisme severe la nivelul toracelui. Datorită obligativității purtării centurii de siguranță, în ultimii zeci de ani, incidența fracturilor de stern a crescut de aproape trei ori, astfel că aproximativ 4% dintre victimele unui accident de mașină prezintă o fractură de stern. Un procent variabil între 3% și 8% dintre victimele unui traumatism toracic prezintă de asemenea o fractură de stern.

Fractura sternului poate apărea atât ca urmare a unor traumatisme directe, cât și ca urmare a unor traumatisme indirecte. Din categoria traumatismelor directe putem enumera leziunile ce apar în cazul practicării sporturilor de contact, leziunile obținute în urma căderilor de la înălțime, a accidentelor dintre o mașină și un pieton, sau a atacurilor. Resuscitarea cardio-pulmonară poate reprezenta la rândul ei o cauză de fractură sternală.

Fracturile obținute în mod indirect, fără aplicarea unei forțe externe pe peretele anterior al toracelui, apar în cazul pacienților cu cifoză, osteopenie sau osteoporoză. Cei mai afectați sunt pacienții în vârstă (deoarece peretele toracic al acestora este mai rigid decât cel al tinerilor), femeile aflate la menopauză și pacienții ce iau un tratament de lungă durată cu steroizi.

Uneori, fracturarea sternului poate apărea la sportivii care efectuează exerciții fizice repetitive în partea superioară a corpului, cum este cazul halterofililor sau a golferilor. (1, 2, 3, 4)

Simptomatologie

Fracturile de stern pot să apară izolat sau pot fi însoțite de alte leziuni (cel mai frecvent). Leziunile asociate fracturilor de stern pot fi divizate în trei categorii:

• Leziuni ale țesuturilor moi;
• Leziuni ale peretelui toracic;
• Leziuni ale coloanei vertebrale, ale apendicelui xifoid și ale craniului.

Leziunile țesuturilor moi cuprind pneumotoraxul, hemotoraxul, tamponada cardiacă, contuzia cardiacă, contuzia pulmonară, leziunile diafragmului și ale abdomenului.

Leziunile peretelui toracic sunt reprezentate de fracturi ale coastelor și disjuncția sternoclaviculară.

Simptomatologia unei fracturi de stern, fie ea izolată, fie asociată cu alte leziuni, cuprinde cel mai adesea durere toracică. Această durere este agravată de mișcările respiratorii și de tuse putând fi asociată cu semne de insuficiență respiratorie (cianoză, tahipnee, utilizarea mușchilor accesori în respirație).

Fracturile ce apar în mod indirect se manifestă printr-o durere toracică anterioară ce poate fi confundată cu o durere de natură viscerală datorită faptului că nu există o cauză aparentă a leziunii (accident, cădere de la înălțime, etc.), dar și pentru că durerea, în acest caz, este mai difuză.

Tot în cazul fracturilor de stern mai pot apărea edeme sau echimoze, iar uneori ar putea apărea o formațiune ce ar putea fi palpată. (1, 2, 4, 8)

Diagnostic

Radiografia toracică este folosită atât pentru punerea diagnosticului de fractură de stern, cât și pentru evidențierea complicațiilor. Radiografia toracică în incidență laterală reprezintă standardul de aur în detectarea fracturilor de stern deoarece fractura și dislocarea sau deplasarea se produc în planul sagital. Radiografia toracică în incidență antero-posterioară are o sensibilitate de 50% pentru detectarea fracturii de stern, dar este folosită pentru evidențierea complicațiilor, cum ar fi: fracturi costale, contuzie pulmonară, pneumotorax sau hemotorax.

Tomografia computerizată este folosita de asemenea pentru detectarea fracturii de stern și pentru evidențierea complicațiilor.

Ecografia are o sensibilitate la fel de mare precum radiografia toracică în incidență antero-posterioară pentru detectarea fracturii de stern, dar timpul efectuării unei ecografii este mult mai mic decât în cazul unei radiografii sau a unei tomografii computerizate.

Pacienților internați cu fractură de stern trebuie să le fie atent monitorizate funcția cardiacă și concentrația oxigenului în sângele periferic. Electrocardiograma, determinarea concentrației enzimelor cardiace și ecocardiografia sunt folosite în cazul suspiciunii de contuzie cardiacă. (1, 2)

Tratament

Pacienții a căror fractură de stern survine ca urmare a unor traumatisme directe trebuie investigați corespunzător protocoalelor în vigoare (eliberarea căilor aeriene, verificarea respirației, verificarea pulsului). Alte leziuni amenințătoare de viață trebuie să fie identificate, iar dacă sunt prezente trebuie tratate cât mai rapid.

Pacienții ce prezintă leziuni toracice sau care sunt instabili hemodinamic se recomandă a fi internați. De asemenea pacienții în vârstă trebuie internați deoarece ei prezintă un risc crescut spre a dezvolta complicații respiratorii.

În cazul fracturilor de stern izolate, administarea analgezicelor reprezintă principalul tratament. Dacă nu există complicații sau alte leziuni intratoracice, internarea într-un serviciu de specialitate nu este necesară. Majoritatea fracturilor sternale izolate se vindecă spontan în aproximativ 10 săptămâni. În tot acest timp se recomandă efectuarea unor exerciții de respirație profundă pentru evitarea complicațiilor pulmonare.

Intervenția chirurgicală se pretează doar în cazul unor fracturi instabile sau deplasate. Aceasta presupune fixarea sternului cu ajutorul unor fire sau osteosinteză folosind plăci și șuruburi. (1, 2, 3, 4)

Prognostic

Prognosticul cel mai bun se înregistrează în cazul fracturilor de stern izolate. Vindecarea are loc după aproximativ 10 săptămâni, mortalitatea fiind de aproximativ 0,7%. Aproximativ două treimi dintre fracturile sternale se asociază cu alte tipuri de leziuni, mortalitatea în acest caz variind între 25% și 45%. (1, 2)