Fractura de șold

Fractura de șold se caracterizează prin apariția unei întreruperi a continuității osoase la nivelul oaselor coxale, în urma apariției unui traumatism local.

În literatura de specialitate sunt descrise două tipuri de fracturi de șold:

• fractura de șold incompletă, în cadrul căreia apare întreruperea unei singure corticale osoase și
• fractura de șold completă, în cadrul căreia are loc întreruperea ambelor corticale osoase.

La rândul ei, fractura completă de șold de împarte în:

• fractură completă de șold cu deplasarea fregmentelor osoase și
• fractură completă de șold fără deplasarea fragmentelor osoase.

Incidență

Conform datelor din literatura de specialitate, incidența fracturilor osoase la nivel mondial este de 11,13‰ în fiecare an. Incidența fracturilor sub vârsta de 20 de ani este peste 25‰ la bărbați și sub 6‰ la femei. După împlinirea vârstelor de 65-70 de ani, incidența fracturilor la bărbați este de 66‰, iar la femei este de 80‰.

În majoritatea cazurilor, fracturile de șold apar în rândul persoanelor aflate peste vârsta de 65 de ani și sunt localizate deseori în porțiunea superioară a oaselor coxale, în vecinătatea articulației șoldului.

Care sunt cauzele fracturilor de șold?

Principala cauză care duce la apariția fracturilor de șold la persoanele vârstnice este reprezentată de căderile repetate. Odată cu înaintarea în vârstă, scade masa osoasă și rezistența osoasă și astfel, oasele sunt predispuse fracturilor chiar și în urma unui traumatism minor.

Celelalte cauze care pot duce la apariția fracturilor de șold sunt reprezentate de următoarele aspecte:

• Genul feminin. Majoritatea cazurilor de fracturi de șold sunt înregistrate în rândul femeilor aflate în postmenopauză (după împlinirea vârstei de 50 de ani). După instalarea menopauzei, are lor pierderea crescută de masă osoasă, datorită scăderii nivelului de estrogen.
• Vârsta. Riscul crescut de apariție a fracturilor prin cădere, prin accidente de muncă sau sportive sunt mai mari în rândul tinerilor cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și în rândul persoanelor vârstnice, cu vârste aflate peste 65-70 de ani.
• Ereditatea. Persoanele care prezintă în familie membrii slabi și înalți sau care au suferit episoade repetate de fracturi, sunt predispuși riscului de a dezvolta diferite tipuri de fracturi, inclusiv fracturi de șold.
• Dietele alimentare severe și nesănătoase, care duc la deficit de vitamina D și calciu
• Fumatul
• Consumul de alcool
• Sedentarismul
• Anumite afecțiuni caracterizate prin amețeli și tulburări de echilibru, care pot favoriza apariția fracturilor în urma căderilor repetate.
• Anumite afecțiuni care cresc riscul scăderii densității osoase, cu fragilizarea oaselor, precum osteoporoza, anumite tulburări endocrine (precum hipertiroidismul), anumite tulburări intestinale (care duc la scăderea absorbției de calciu și vitamină D din alimentație, precum boala Crohn, etc.).
• Administrarea medicamentelor care duc la pierderea de masă osoasă (precum medicamentele utilizate pentru tratamentul diferitelor afecțiuni cronice, precum hipertensiunea arterială, astmul bronșic, etc.). [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt manifestările clinice specifice fracturii de șold?

În cadrul fracturii de șold pot apărea următoarele semne și simptome clinice:

• Durere severă la nivelul oaselor coxale (oasele șoldului) și în regiunea inghinală
• Imposibilitatea persoanei de a-și mișca articulația șoldului
• Rigiditate locală, edem și echimoze locale
• Devierea axului osos, cu orientarea piciorului în spre exterior, spre zona unde s-a produs fractura
• Scurtarea membrului inferior aflat de partea osului coxal lezat.

În literatura de specialitate sunt descrise două categorii de semne clinice specifice fracturii. Acestea sunt reprezentate de semnele de probabilitate și semnele de certitudine ale unei fracturi.

Semnele de probabilitate a fracturii de șold:

• Durere spontană, localizată în zona de fractură, care se agravează la palpare sau la încercarea de a mobiliza articulația șoldului.
• Deformarea regiunii coxale, datorată proeminării fragmentelor osoase subcutanat.
• Impotență funcțională, definită prin imposibilitatea de a mobiliza articulația șoldului și a membrului inferior aflat de partea osului coxal fractural.
• Scurtarea membrului inferior aflat de partea osului coxal fracturat.
• Tumefierea și creșterea temperaturii în regiunea coxală fracturată.
• Apariția echimozelor, caracterizate prin apariția unor pete inițial de culoare roșie-violacee, pe suprafața tegumentelor aflate în dreptul proiecției focarului de fractură coxal, care își schimbă progresiv culoare în albastru-violaceu, verzui, iar mai apoi gălbui, cu revenirea, în cele din urmă, la culoarea normală a pielii.

Semnele de certitudine a unei fracturi de șold:

• Întreruperea continuității osoase la nivelul oaselor coxale, decelate prin palpare, iar uneori chiar și prin inspectarea regiunii coxale, cu apariția unei mici depresiuni la nivelul focarului de fractură.
• Mobilitatea anormală a articulației șoldului și a membrului inferior aflat de partea osului coxal fracturat.
• Apariția crepitațiilor osoase la palpare, zgomote asemănătoare călcării cu bocancul pe zăpada înghețată, determinate de frecarea unele de altele a celor două capete de fractură.
• Netransmiterea mișcării, la încercarea mobilizării membrului inferior aflat de partea osului costal fracturat.
• Decelarea subcutanat sau chiar în afara pielii (în cazul fracturilor coxale deschise), a celor două capete de fractură. [1], [2], [3], [4], [5]

Cum sunt diagnosticate fracturile de șold?

Diagnosticul de fractură de șold se pune coroborând datele clinice obținute în cursul anamnezei și a examenului obiectiv, cu datele obținute în urma efectuării investigațiilor paraclinice.

Anamneze trebuie să cuprindă momentul în care a apărut fractura de șold, manifestările clinice însoțitoare, acuzate de bolnavul în cauză și factorul care a determina fractura cu apariția simptomatologiei caracteristice.

Examenul obiectiv presupune decelarea, de către medicul ortoped, a semnelor de probabilitate și de certitudine specifice fracturii de șold.

Investigațiile imagistice recomandate pentru identificarea fracturii d eșold sunt reprezentate de: radiografia de șold în incidență antero-posterioară și latero-laterală, iar în cazurile mai severe, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. [1], [5]

Care este tratamentul specific fracturii de șold?

Primul ajutor

Mijloacele terapeutice de prim ajutor administrate în cazul fracturii de șold constau în adoptarea unor măsuri care au drept scop reducerea durerii și prevenirea apariției unor leziuni secundare. În acest sens, imobilizarea se poate realiza prin fixarea membrului inferior aflat de partea osului coxal fracturat la celălalt membru sănătos, prin intermediul unui bandaj rezistent. Dacă există posibilitatea, în scopul imobilizării se pot utiliza atelele.

Imobilizarea are drept scop reducerea durerii zonei fracturate, prevenirea apariției unor leziuni a părților moi, diminuarea riscului de apariție a emboliei grăsoase și transportarea bolnavului spre cel mai apropiat centru de primire urgențe.

În cazul fracturilor deschide de șold, zona fracturată trebuie acoperită cu cel mai curat material avut la dispoziție.

În cazul pierderilor de sânge se recommandă realizarea hemostazei prin comprimarea zonei hemoragice cu un bandaj curat, până la oprirea hemoragiei. Odată ajuns la primul centru medical din apropiere, se vor administra analgezice intravenoase, pentru reducerea durerii în zona fracturată, iar în cazul bolnavilor cu sângerări, li se administrează transfuzii cu sânge sau înlocuitori de plasmă.

Tratamentul ortopedic propriu-zis

Tratamentul ortopedic administrat în cazul fracturilor de șold poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator presupune reducerea ortopedică a fragmentelor de fractură, pe cât posibil în poziție anatomică, imobilizarea fragmentelor defractură până la consolidarea focarului d efractură și restabilirea precoce a mobilității articulației coxale și a membrului inferior aflat de partea osului coxal fracturat.

Tratamentul chirurgical de corectare a fracturii de șold este indicat în caz de eșec al tratamentului ortopedic conservator. Tratamentul chirurgical presupune osteosinteză sau fixarea externă a osului coxal fracturat, urmate de tehnici de recuperare funcțională, pentru restabilirea precoce a mobilității segmentului lezat.

Osteosinteza presupune reducerea și fixarea segmentelor de fractură pe cale chirurgicală, deschisă, prin intermediul unei game largă de materiale de osteosinteză, precum șuruburile, broșele, etc., confecționate din oțel inoxidabil, titan sau aliaje de titan.

Fixarea externă a fracturii de șold se poate realiza prin intermediul fixatorului extern. Acest fixator extern este alcătuit dintr-un dispozitiv extern de rigidizare, reprezentat de cercuri sau bare, dintr-un sistem de ancorare al osului, reprezentat de fișe sau broșe și diferite alte elemente de ancorare. Printre indicațiile fixatorului extern se află și fracturile de bazin.

Recuperarea funcțională recomandată după realizarea tratamentului ortopedic conservator sau chirurgical, are drept scop refacerea forței musculare în zona fracturată, diminuarea edemului local, restabilirea și menținerea amplitudinii de mișcare a articulației șoldului, restabilirea precoce a mobilității zonei lezate, reintegrarea rapidă în viața socială a bolnavului și reluarea de către acesta a activităților cotidene anterioare apariției fracturii de șold.

Recuperarea funcțională presupune realizarea contracțiilor izometrice ale musculaturii ce acționează asupra articulației șoldului și a contracțiilor izotonice a musculaturii care antrenează celelalte articulații libere aflate în jurul articulației coxale. Pe lângă aceasta, se recomandă realizarea procedeelor de kinetoterapie, ergoterapie și hidroterapie. [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt complicațiile fracturii de șold?

Complicațiile apărute în evoluția unei fracturi de șold pot fi împărțite în două categorii: complicații generale și complicații locale. La rândul lor, complicațiile locale pot fi împărțite în complicații locale imediate și complicații locale tardive.

Complicații generale

Complicațiile generale ale fracturii de șold sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Tromboza venoasă
• Embolia pulmonară grăsoasă
• Bronhopneumonia
• Coagularea intravasculară diseminată
• Agravarea unor afecțiuni preexistente fracturii de șold, precum insuficiența cardiacă, diabetul zahart, adenomul de prostată, etc.

Complicații locale

Complicațiile locale imediate ale fracturii de șold sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Leziunile vasculare
• Sindromul de compartiment
• Leziunile viscerale (rupturi de vezică, rupturi de uretră)
• Leziunile nervoase (lezarea nervului sciatic)
• Interpoziția de părți moi
• Tulburări cutanate locale, precum flictene sero-hemoragice, etc.
• Infecția zonei fracturate (celulită, osteită sau sepsis).

Complicațiile locale tardive ale fracturii de șold sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Întârzierea consolidării fracturii
• Consolidarea vicioasă a fracturii
• Redoarea articulară
• Pseudartroza
• Necroza osoasă
• artroza post-traumatică. [1], [2], [3], [4], [5]