Fractura de odontoidă

Odontoida reprezintă o porţiune importantă a vertebrei C2. Procesul odontoid prezintă o densitate osoasă mai mare faţă de restul vertebrei. Din punct de vedere embriologic, odontoida se dezvoltă din centrii de osificare. Aceasta suferă două etape de osificare: una în jurul vârstei de 6 ani şi cea de-a doua în jurul vârstei de 12 ani.

Din punct de vedere fiziopatologic, fractura de odontoidă apare la hiperextensii posterioare sau hiperflexii anterioare ale gâtului. Deplasarea anterioară este asociată cu injuria ligamentului transvers şi instabilitate antalno-axială. Deplasarea posterioară este cauzată de impactul direct dinspre arcul anterior al atlasului în timpul unei hiperextensii.

Clasificare

Clasificarea Anderson şi D‘Alonzo împarte fracturile de odontoidă în trei tipuri: (1)

• Tipul I caracterizată prin avulsia oblică a odontoidei care este secundară avulsiei ligamentului alar. Deşi este rară, instabilitatea atlantooccipitală trebuie investigată din punct de vedere imagistic.
• Tipul II caracterizată de o linie de fractură care se găseşte la baza odontoidei şi a corpului vertebrei (foarte frecvent apare defect de restabilire a continuităţii osoase datorită afectări vascularizaţiei la acest nivel).
• Tipul III în care linia de fractură se extinde la nivelul corpului vertebrei C2 şi implică şi o porţiune variabilă din articulaţia C1-C2.

La această clasificare, Gauer subîmparte tipul II în alte trei tipuri:

• Tipul II A - fără deplasare sau cu deplasare minimă, fără cominuţie. Tratamentul constă în imobilizare externă.
• Tipul III B - fractură cu deplasare cu o linie de fractură dinspre antero-superior către postero-inferior. Tratamentul acestui tip este imobilizarea cu şuruburi dacă densitatea osoasă permite acest lucru.
• Tipul III C - Linia de fractură este dinspre antero-inferior către postero-superior sau cu un grad de cominuţie important. Tratamentul este reprezentat de stabilizare posterioară.

Cauze și factori de risc

Fractura de odontoidă este cea mai frecventă fractură de axis. Reprezintă aproximatriv 10-15% din totalul de fracturi ale regiunii cervicale. Aceasta are două vârfuri de incidenţă din punctul de vedere al vârstei:

• La bătrâni este frecventă, de foarte multe ori trece nediagnosticată la examen şi este cauzată de simple căderi din picioare. Este asociată cu o creştere a morbidităţii şi mortalităţii în comparaţie cu pacienţii tineri.
• La tineri această fractură este rezultatul unui traumatism de energie înaltă, frecvent în cadrul accidentelor auto.

Cea mai frecventă este fractura de tip II (aproximativ 50% din totalul fracturilor de odontoidă). Tipul I este cea mai rară. (3)

Cel mai comun mecanism este prin hiperextensia coloanei cervicale, împingând capul şi vertebra C1 posterior, transmiţând energia impactului la nivelul odontoidei, rezultând în fracturarea acesteia. Dacă coloana cervicală este flectată excesiv, ligamentul transvers de la acest nivel poate transmite forţe excesive la nivelul procesului odontoidei, rezultând în fracturarea acesteia. (3)

Semne și simptome

Din punct de vedere al simptomelor care apar în cazul fracturii de odontoidă: pacientul prezintă dureri în zona cervicală care se pot exdinte la nivelul membrelor şi care sunt accentuate de mişcare. Aceştia pot asocia şi disfagie (dificultatea de a înghiţi) dacă pacientul prezintă un hematom retrofaringian de dimensiuni mari. La examenul fizic se poate identifica o mielopatie, deşi rară, caracterizată de parestezii la nivelul membrelor, slăbiciune musculară la nivelul braţelor sau picioarelor sau disfuncţii neurologice. (1)

Diagnostic clinic și paraclinic

Examenul imagistic este cel care poate pune un diagnostic final de fractură de odontoidă şi o poate şi clasifica corect în vederea optării pentru un tratament adecvat.

Radiografiile simple trebuie realizate din mai multe unghiuri: anteroposterior, lateral şi cu gura deschisă pentru a putea vizualiza coloana cervicală. În plus, radiografiile de felxie-extensie sunt importante pentru a diagnostica tipul I de fractură de odontoidă. Aceste fracturi sunt clasificate ca fiind instabile dacă intervalul atlanto-dens este mai mare de 10 milimetrii.

Computerul tomograf (CT) este util pentru a identifica linia de fractură şi stabilitatea fracturii. Computerul tomograf cu angiografie (angioCT) este util pentru a determina locaţia arterei vertebrale preoperator.

Examenul de rezonanţă magnetică nucleară (RMN) este indicat atunci când tabloul clinic este completat de semne neurologice. (1)

Tratament

Opţiunea terapeutică depinde de tipul de fractură. Astfel, tipul I are indicaţie de imobilizare externă. Tipul II este tratat diferit la bătrâni şi la tineri: la pacienţii în vârstă tratamentul este prin fixare externă dacă are contraindicaţii operatorii şi de intervenţie chirurgicală atunci când este posibil. La pacienţii tineri tipul II este tratat în funcţie de factorii de uniune: dacă există riscul de a nu exista uniune atunci tratamentul este chirurgical, altfel se utilizează un fixator extern. Tipul III are indicaţie de imobilizare externă. Imobilizarea este necesară pentru un interval de 6-12 săptămâni. (1) (2)