Fractura de gleznă

Fractura de gleznă este o leziune ce constă în ruperea unui os sau a mai multor oase de la nivelul gleznei. Glezna reprezintă o articulație importantă a membrului inferior ce face legătura între laba piciorului și gambă. Glezna deține roluri importante în echilibrul și postura corpului, atât static (statul în picioare) cat și dinamice (mers, alergare, sărituri). O fractură la nivelul gleznei poate afecta toate aceste roluri.

În fractura unei glezne pot fi implicate cele trei oase care alcătuiesc zona gleznei:

• maleola laterală (porțiunea inferioară a fibulei, cel mai subțire os al gambei, care se poate palpa pe zona externă a gleznei)
• maleola medială (porțiunea inferioară a tibiei, cel mai gros os al gambei, care se poate palpa pe zona internă a gleznei)
• talusul (os situat între cele două maleole și calcaneu-osul călcâiului)

Fractura de gleznă poate fi stabilă atunci când implică un singur os sau instabilă atunci când implică două sau toate cele trei oase plus ruptura unor ligamente care leagă oasele între ele și conferă stabilitate articulației gleznei.
De asemenea, o fractură de gleznă poate fi închisă sau deschisă atunci când oasele gleznei sunt vizibile la exterior prin pielea lezată.
Cea mai frecventă fractură de gleznă este cea a maleolei laterale (unimaleolara), urmată de cea bimaleolară. (1, 3, 4)

Cauze și factori de risc

Fractura de gleznă poate fi de cauză:

• acută, atunci când se produce printr-un traumatism direct de torsiune a gleznei în timpul mersului sau alergării sau prin strivire a osului prin cădere sau accident rutier.
• de stres, atunci când este provocată de un stres prelungit asupra oaselor gleznei. Cele mai expuse persoane pentru o fractură de stres sunt sportivii, în special alergătorii, dansatorii, balerinii, gimnaștii, alpiniștii, fotbaliștii, baschetbaliștii. De asemenea și persoanele care au osteoporoză pot suferi o fractură de stres.

Aproximativ 15% din cazurile de urgențe medicale sunt reprezentate de fracturile de gleznă. Pentru pacienții vârstnici, fracturile de gleznă reprezintă a 3-a localizare a unei fracturi după cea de sold și cea a de la nivelul oaselor pumnului. În rândul sportivilor, fractura de gleznă are o pondere de 20% din totalul fracturilor. (3, 4, 5)

Semne și simptome

• durere imediată și severă la nivelul gleznei
• mers dificil
• imposibilitatea sprijinului pe piciorul afectat
• instabilitate a gleznei
• edem la nivelul gleznei (umflarea gleznei)
• scăderea mobilității gleznei
• deformarea regiunii gleznei, dacă glezna este dislocată
• furnicături și amorțeli (1, 4)

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza examinării fizice și mai ales pe baza unor radiografii de fată și profil.

Examinarea fizică se bazează pe evaluarea semnelor și simptomelor pacientului.  Trebuie de asemenea să fie examinate și tibia, fibula, genunchiul și piciorul (pot exista leziuni la distanță de gleznă, cum ar fi fractura Maisonneuve care presupune o ruptură completă a ligamentelor din jurul gleznei acompaniată de o fractură în porțiunea superioară fibulei, în apropiere de genunchi).

Trebuie neeaparat evaluat și gradul de lezare al vaselor și nervilor ce înconjoară articulația gleznei.

Radiografiile sunt cele mai utilizate investigații imagistice de diagnostic a unei fracturi de gleznă, oferind informații clare legate de sediul fracturii.  În cazul unei fracturi a talusului, radiografia poate fi insuficientă și atunci se va efectua un RMN (rezonanță magnetică nucleară) sau CT (computer tomograf).

Cu ajutorul investigațiilor paraclinice (radiografii, rezonanță magnetică nucleară, computer tomograf) se face și diagnosticul de diferență între o fractură și alte traumatisme sau afecțiuni care lezează glezna.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferenţial poate include:

• entorsa gleznei care implică doar lezarea ligamentelor și tendoanelor articulației gleznei.
• artrita reumatoidă (inflamație articulară de cauză autoimună)
• osteosarcomul (cancer osos)
• artrita septică (inflamație articulară de cauză bacteriană, virală sau fungică)
• osteomielita (inflamație și distrugere osoasă de cauză bacteriană sau fungică)
• guta (boală ce se manifestă prin inflamații articulare cauzate de niveluri crescute de acid uric în sânge și țesuturi). (2, 3, 5)

Tratament și prognostic

Tratamentul aplicat in cazul unei fracturi de gleznă este cel ortopedic (nechirurgical sau chirurgical) și cel de recuperare medicală.

Inițial se protejează glezna lezată prin aplicarea locală de gheată, ridicarea piciorului și administrarea unui analgezic sau antiinflamator nesterioidian.

Dacă există o afectare vasculară, fractura de gleznă va trebui reparată cat mai rapid pentru a reda fluxul sanguin normal în zona lezată. Dacă nu există afectare vasculară, se poate efectua evaluarea radiologică.

Fracturile de gleznă stabile fără deplasare sau cu deplasare mică sunt tratate ortopedic nechirurgical prin purtarea unei atele gipsate sau orteza tip gheată pe care se poate calcă timp de 4-6 săptămâni. Pacienții trebuie să aibă grijă si să raporteze orice senzații și aspecte neplăcute, secundare purtării ghipsului cum ar fi: durere necontrolată, amorțeală, furnicături, mărirea edemului și scăderea capacității de a pune piciorul în pământ.

Fracturile de gleznă instabile și cu deplasare necesită imobilizare fără să se poată călca timp de 4-6 săptămâni sau pot avea nevoie de tratament chirurgical ce constă în aplicarea de plăci metalice, șuruburi sau broșe și hobanaj (sarma) pentru a stabiliza oasele fracturate, urmat de imobilizare în atelă gipsata și interdicția de a călca pe piciorul lezat timp de 4-8 săptămâni după operație. Suturile se scot după 10-14 zile de la operație împreună cu atela gipsată și astfel pacienții pot începe câteva mișcări ale gleznei. De asemena după cele 10-14 zile de imobilizare se renunță și la tratamentul anticoagulant.

Recuperarea medicală constă în proceduri de kinetoterapie, fizioterapie și masaj aplicate pe o perioadă de șase săptămâni sau mai mult dacă este necesar. Recuperarea se începe treptat cu exerciții fizice de refacere a mobilității gleznei și a forței musculare (inițial exerciții izometrice-statice, apoi exerciții izotonice-dinamice), fără încărcare pe membrul inferior operat. Mersul se reia treptat, mai întâi fără încărcare, folosind cârje sau cadru de mers, ulterior trecându-se la mersul cu sprijin și încărcare graduala pe membrul operat și în final la încărcarea totală pe membrul inferior. De asemenea se vor efectua și exerciții de reeducare a echilibrului și stabilității. Procedurile de fizioterapie (electroterapie, ultrasunet, termoterapie) masajul decontracturant și drenajul limfatic întregesc planul de recuperare. Hidrokinetoterapia (kinetoterapia în apă) este o altă metodă foarte efcienta de tratament de recuperare după o fractură de gleznă.

Recuperarea medicală este la fel de importantă ca și tratamentul ortopedic, fără recuperare neputandu-se reface mobilitatea și forța musculară normale și un mers fără probleme, cu sprijin total în membrul inferior afectat, echilibru și stabilitate.

Dacă o fractură de gleznă este tratată corect și prompt, prognosticul este unul foarte bun, altfel, dacă nu s-a realizat o aliniere bună a oaselor, în timp poate apărea artrita (inflamație la nivelul articulației gleznei), afecțiune greu de tratat.

După operație mai pot apare:

• infecţie locală
• sindromul de compartiment (creșterea presiunii la nivelul articulației gleznei ce determină ischemie și necroză a țesuturilor)
• dizlocare
• hematom
• osificare incompletă
• artroza

Pacienții vârstnici prezintă un risc crescut al mortalității după ce au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul gleznei. Comorbiditatile cum ar fi diabetul, bolile vasculare periferice și fumatul pot complica și încetini vindecarea. (1, 2, 4, 5)

Concluzii

• Fractura de gleznă este o leziune ce constă în ruperea unui os sau a mai multor oase de la nivelul gleznei cum ar fi maleola laterală, maleola distala și/sau talusul.
• Fractura de gleznă poate fi stabilă sau instabilă, închisă sau deschisă.
• Fractura de gleznă poate fi provocată de un traumatism direct sau cauzată de un stres prelungit asupra oaselor și articulației gleznei.
• Semnele și simptomele unei fracturi de gleznă sunt: durerea, mersul dificil, imposibilitatea sprijinului pe piciorul afectat, instabilitatea gleznei, edemul, scăderea mobilității gleznei, deformarea gleznei, furnicături și amorțeli.
• Diagnosticul se pune pe baza examinării fizice și pe baza investigațiilor paraclinice (radiografii, rezonanță magnetică nucleară sau computer tomograf).
• În funcție de gravitatea fracturii, tratamentul va fi ortopedic nechirurgical sau chirurgical și de recuperare medicală.
• Tratamentul de recuperare medicală este la fel de important ca cel ortopedic, în lipsa recuperării sau în cazul recuperării insuficiente glezna va rămâne rigidă, mușchii incomplet tonifiaţi, glezna instabilă iar mersul și activitățile sportive se vor executa cu dificultate. (1, 2, 3, 4, 5)