Fractura claviculei

Fractura este definită ca întreruperea continuităţii unui os, ca urmare a unui traumatism sau a unei suprasolicitări. (1)

Clavicula este cel mai fracturat os pe perioada copilăriei, însumând 10-16% din totalul fracturilor la această vârstă, în timp ce la adulţi incidenţa fracturii claviculei este mai scăzută, aproximativ 2, 6-5% din totalul fracturilor.  Acest tip de fractură este comun în practica medicală ca urmare a localizării superficiale a claviculei, dar şi a corpului ei subţire. (2, 3)

Clavicula reprezintă porţiunea anterioară a centurii scapulare, făcând legătura între stern, os care aparţine toracelui, şi scapula, os ce intră în alcătuirea articulaţiei umărului. Astfel, acest os este structura de legătură între cutia toracică şi umăr, intrând în componenţa a două articulaţii, sterno-claviculară şi acromio-claviculară.

Clavicula este un primul os care se osifică, în săptămâna a cincea de viaţă fetală, este un os pereche, dublu curbat, convex lateral şi concav medial, căpătând astfel forma literei S. Aceasta prezintă un corp cu două feţe şi două margini, şi două extremităţi, una medială şi una laterală. Forma corpului se modifică de la o extremitate la alta, astfel încât dacă medial aceasta este tubulară, spre extremitatea laterală devine aplatizată. Modificarea formei, cu maximul de aplatizare la nivelul unirii treimii medii cu treimea laterală, explică predominanţa fracturilor la acest nivel. (1, 5, 6)

Trei muşchi au originea la nivelul claviculei, sternohioidul, marele pectoral şi deltoidul, în timp ce sternocleidomastoidianul, subclavicularul şi trapezul se inseră la acest nivel. (5)

Mecanisme de producere

Ca urmare a poziţiei superficiale, subcutanate, clavicula este un os frecvent fracturat. Aceste fracturi pot fi cauzate fie de un mecanism direct, fie de unul indirect şi se pot produce fie pe os patologic, afectat de boli metabolice, metastaze, fie pe os sănătos. Cel mai adesea acestea sunt determinate de traumatisme indirecte, prin căderea pe partea laterală a umărului sau pe cotul flectat.

Mecanismul direct este implicat atunci când se aplică o forţă mare la nivelul claviculei, cel mai frecvent determinată de accidente rutiere sau de o căzătură direct pe acest os şi este adesea asociată cu alte fracturi, ca cele costale, de scapulă sau cu contuzii pulmonare, hemotorax, pneumotorax. De asemenea, există cazuri în care nou-născuţii prezintă fractură de claviculă la naştere ca urmare a unui traumatism în timpul naşterii naturale. (1, 5, 6)

Clasificare

Primul sistem de clasificare larg răspândit şi acceptat a fost cel descris de Allman în 1967. Fracturile claviculei sunt astfel clasificate în funcţie de localizare, în ordine descrescătoare a incidenţei:

• tipul I – fracturile sunt localizate la nivelul treimii medii a claviculei, care pot fi deplasate sau nedeplasate, fiind cele mai frecvente, reprezentând 80% din totalul fracturilor claviculei;
  
• tipul II – fracturile sunt localizate la nivelul treimii laterale şi însumează 12-15% din totalul fracturilor de claviculă;
  
• tipul III – fracturile sunt localizate la nivelul treimii mediale şi sunt cele mai puţin frecvente, 5-8% fiind incidenţa lor.

Fracturile treimii laterale sunt, la rândul lor, clasificate de către Neer, recunoscând importanţa ligamentelor coraco-claviculare în menţinerea stabilităţii fragmentului fracturat:

• tipul I – fractura este localizată lateral de ligamentele coraco-claviculare sau interligamentar şi este o fractură stabilă, deoarece ligamentele sunt intacte;
• tipul II A - fractura este situată medial de ligamente, rămânând intacte, însă fragmentul medial fracturat este instabil;
• tipul II B – fractura apare fie între ligamente, cu ligamentul conoid rupt, fie lateral de acestea, ambele fiind rupte, iar fragmentul fracturat medial este instabil;
• tipul III – fractura este intraarticulară, extinzându-se până la nivelul articulaţiei acromio-claviculare, însă ligamentele sunt intacte; pacienţii cu acest tip de fractură sunt predispuşi la a dezvolta artrita posttraumatică;
• tipul IV – specific vârstei pediatrice, interesând cartilajul de creştere;
• tipul V – fractura este cominutivă.

Fracturile treimii mediale, cu o incidenţă de aproximativ 5-8%, pot fi :

• nedeplasate, cu minimă deplasare sau deplasate;
• intraarticulare sau fără interesare articulară;
• simple sau cominutive. (4, 7)

Semne şi simptome

Pacientul cu clavicula fracturată va prezenta:

• durere vie;
• impotenţă funcţională;
• deformarea regiunii;
• edem local (regiunea este umflată);
• echimoze;
• tumefacţie;
• extremitatea fracturată poate fi proeminentă sub piele (1, 4, 5)

Diagnostic

Diagnosticul unei fracturi este pus pe baza corelării informaţiilor obţinute în urma efectuării anamnezei, examenului fizic şi investigaţiilor radiologice.

Anamneza este utilă pentru aflarea mecanismului prin care s-a produs fractura, dar şi a afecţiunilor asociate. Mecanismul de producere este important, întrucât o fractură determinată de o căzătură va fi cel mai frecvent izolată, în timp ce o fractură cauzată de un traumatism cu energie mare se poate însoţi de fracturi costale, fracturi de omoplat sau fracturi ale membrului superior, dar şi de pneumotorax, hemotorax sau leziuni vasculo-nervoase.

Examenul fizic va evidenţia poziţia pacientului, prezenţa echimozelor, edemului, tumefacţia şi proeminenţa claviculei fracturate, dar şi a dispneei care ne poate indica o leziune pulmonară. La palparea osului fracturat, medicul va simţi discontinuitate osoasă. Este important sa fie luat pulsul radial şi timpul de recolorare capilară, la ambele membre superioare, comparând rezultatele, pentru a evidenţia o eventuală leziune vasculo-nervoasă. De asemenea, fiind posibilă afectarea altor structuri osoase, este necesar un examen fizic complet al scheletului.

Diagnosticul de certitudine este pus pe baza investigaţiilor radiologice, cel mai adesea a radiografiilor, fiind necesare două incidenţe. Computer tomografia este o investigaţie care oferă informaţii detaliate, însă nu este indicată în toate cazurile. (2, 6)

Tratament

Tratamentul fracturilor de claviculă este fie ortopedic (nechirurgical, conservator), fie chirurgical. Tratamentul ortopedic este recomandat în cazul fracturilor localizate la nivelul treimii medii şi a fracturilor nedeplasate. Acesta constă în susţinerea membrului superior cu ajutorul unei eşarfe sau imobilizare şi reducere cu ajutorul bandajului Watson Jones, bandaj în forma cifrei opt, timp de 4-6 săptămâni. Aceste fracturi au un prognostic bun, deşi uneori este posibil ca pacientul să necesite exerciţii de recuperare, astfel încât să îşi recapete în întregime funcţionalitatea centurii scapulare. Există un studiu efectuat de Grassi şi colaboratorii care demonstrează că fracturile claviculare situate în treimea medie se recuperează mai repede la pacienţii trataţi conservator, decât la cei trataţi cu ajutorul unei intervenţii chirurgicale.

Tratamentul chirurgical constă în reducere deschisă, urmată de fixare internă cu plăci speciale, adaptate formei S a claviculei, şuruburi, broşe sau tije şi are următoarele indicaţii:

• fracturi deschise (prezintă risc crescut de apariţie a infecţiei osului, osteita) – o fractură este considerată deschisă atunci când există o comunicare cu exteriorul);
• racturi deplasate, ireductibile;
• afectarea arterei sau venei subclaviculare;
• fractura concomitentă a colului omoplatului;
• politraumatisme;
• poziţii vicioase ale umărului;
• fracturi cominutive;
• fracturi ale claviculei cu complicaţii asociate (nervoase, pulmonare);
• fracturile bilaterale;
• fracturile de tipul I (ale treimii medii) deplasate. (1, 4, 5, 6)

Complicaţii

• calus vicios - este de obicei bine tolerat, însă uneori poate determina durere şi scăderea funcţionalităţii umărului;
  
• calus hipertrofic – reprezintă calusul definitiv, dar cu un volum crescut şi este cel mai adesea asimptomatic;
  
• pseudartroză – este definită ca eşuarea formării calusului în timpul maxim admis, având ca factori de risc sexul, vârsta, gradul de cominuţie al fracturii; pacientul va resimţi durere, scăderea funcţionalităţii umărului, slăbiciune; totuşi, pacienţii vârstnici prezintă simptome reduse ca intensitate;
  
• leziuni nervoase – se pot instala pareze sau paralizii;
  
• leziuni vasculare – apar simptome specifice ichemiei acute, ca durerea, paloarea, lipsa pulsului;
  
• osteita (infecţie osoasă) – poate fi complicaţia unei fracturi deschise. (5)