Forma pulmonară de histiocitoză cu celule Langerhans

Histiocitoza cu celule Langerhans (HCL) este o boală histiocitară caracterizată cel mai frecvent printr-o leziune litică osoasă unică sau multiplă determinată de infiltrarea cu histiocite. În forma pulmonară, celule Langerhans monoclonale CD1a pozitive infiltrează bronhiolele și interstițiul alveolar, împreună cu limfocite, plasmocite, neutrofile și eozinofile. Etiologia este necunoscută.

Anatomie patologică:

Histiocitele, alături de limfocite, macrofage și eozinofile pot infiltra orice organ (mai afectate fiind pielea, ganglionii limfatici, plămânul, ficatul, măduva osoasă, hipotalamusul și sistemul nervos central). Histiocitele sunt celule ce derivă din linia monocito-macrofagică și se aseamănă cu celulele Langerhans din piele (exprimă aceleași antigene la suprafață-CD1A, CD207). La microscopie electronică se identifică incluziuni citoplasmice (granule Birbeck sau corpusculi X). Histiocitele se grupează în jurul bronhiolelor mici și a arteriolelor și venulelor, determinând niște leziuni stelate, caracteristice. Nu se cunoaște mecanismul de apariție a fibrozei interstițiale și a chisturilor în fazele avansate ale bolii, dar se presupune că prin evoluția granuloamelor (rezultate prin proliferarea celulelor Langerhans la nivelul epiteliului bronșic și bronșiolar) se formează fibroză periferică care tracționează bronșiola centrală și astfel apare un aspect chist-like. Această ipoteză explică presupusa evoluție de la nodul, nodul cu excavare, chist cu perete gros, până la chistul stabil cu perete subțire.

Dovezi recente sugerează că forma pulmonară de histiocitoza cu celule Langerhans (PLCH) reprezintă de fapt un neoplasm mieloid cu proprietăți inflamatorii.

Epidemiologie:

Forma pulmonară de histiocitoză cu celule Langerhans este o boală pulmonară rară interstițială ce apare în principal la adulții tineri (între 20 și 40 ani), mai ales caucazieni și cu frecvență egală între sexe. Incidența exactă rămâne necunoscută, deși sunt raportări de 5% dintre biopsiile pulmonare efectuate pentru pneumopatie interstițială difuză. Nu s-a demonstrat nicio predispoziție genetică, ocupațională sau geografică. Aproape toți pacienții au istoric de fumat.

Examen clinic:

Manifestările clinice depind de localizarea bolii: în circa 55% din cazuri boala este localizată la un singur organ, iar în restul cazurilor boala este multisistemică. Într-o analiză retrospectivă a 1741 pacienți, 10% dintre aceștia aveau afectare pulmonară. Simptomele frecvente sunt tusea seacă (neproductivă), durerea toracică și dispneea. Uneori pot apărea febră, transpirații, fatigabilitate, scădere ponderală sau hemoptizie. Între 15 și 25% din pacienți au pneumotorax recurent. Circa 15% dintre pacienți au diabet insipid cu poliurie prin afectare hipotalamică, iar între 4 și 20% au afectare osoasă. Aproximativ 15% dintre pacienți sunt asimptomatici, iar în 13% din cazuri pacienții au raportat prurit. Boala se asociază și cu infecții pulmonare recurente.

Aspecte radiologice:

Radiografia toracică și tomografia computerizată toracică cu rezoluție înaltă (HRCT) pot evidenția micronoduli stelați (2-10mm), simetrici și bilaterali, opacități reticulare și chisturi, leziuni cu predominanță la nivelul zonelor superioare și medii (cruță sinusurile costo-frenice).

HRCT seriate sugerează o evoluție a nodulilor spre formare de chisturi cu pereți subțiri și forme atipice. Se pot identifica:

• noduli: în special în perioada de debut a bolii; număr variabil; dimensiuni de 1-5 mm; distribuție centrolobulară, peribronșică sau peribronșiolară; margini neregulate; pot avea perete gros, cu fenomene de excavare și evoluție ulterioară spre chisturi; parenchimul pulmonar înconjurător are aspect normal.
• chisturi: mai frecvente în fazele tardive/avansate ale bolii; dimensiuni de până la 2-3 cm; nu afectează bazele pulmonare; de obicei, au perete subțire; pot conflua (aspect bilobat, ramificat, de trifoi, de septare internă);
• alte descoperiri: opacități reticulare sau de tip ground-glass, modificări DIP-like, aspect mozaicat, îngroșarea septurilor, emfizem. În fazele tardive ale bolii: chisturi coalescente, fibroză, aspect de fagure de miere.

Apariția de noi noduli în fazele avansate ale bolii indică progresia acesteia.

Explorarea funcțională respiratorie:

În general, capacitatea pulmonară totală (CPT) și debitele expiratorii sunt normale. În formele de HCL cu predominanță a micronodulilor testele funcționale sunt normale sau apare un sindrom restrictiv. În formele cu predominanță a chisturilor factorul de transfer este scăzut, putând apărea atât sindrom restrictiv, cât și obstructiv (uneori reversibil la bronhodilatatoare inhalatorii).

Diagnostic pozitiv:

Lavajul bronhiolo-alveolar în care se identifică peste 5% celule Langerhans (CD1a pozitive) este înalt sugestiv de HCL (un procent mai mic nu exclude boala). În cazul în care diagnosticul nu este susținut de aspectul radiologic și de LBA, o biopsie pulmonară transbronșică sau chirurgicală (toracotomie minimă sau videoasistată) este necesară. Celulele Langerhans se recunosc prin colorația specifică pentru proteina S-100 și sunt CD1a pozitive.

Diagnostic diferențial:

• emfizem cu sau fără deficit de alfa-1 antitripsină (chisturile cu perete inaparent);
• limfangiolemiomatoză (predominant la femei);
• pneumonie cronică eozinofilică (hipereozinofilie periferică și în LBA);
• pneumonită de hipersensibilitate (formă cronică);
• sarcoidoză (ACS mărită, limfocitoză cu raport CD4/CD8 crescut în LBA);
• granulomatoză cu poliangeita (Wegener);
• metastaze pulmonare;
• miliara tuberculoasă;
• fibroză pulmonară idiopatică;
• pneumonie cu Pneumocystis jiroveci;
• pneumonita interstițială limfocitară;
• sindromul Birt-Hogg-Dubé

Tratament:

1. Măsuri generale:

• Oprirea fumatului;
• Tratament bronhodilatator inhalator în caz de obstrucție evidențiată pe spirometrie;
• Reabilitare respiratorie.

2. Tratamentul pneumotoraxului:

pneumotoraxul necesită pleurodeză încă de la primul episod (aceasta nu constituie o contraindicație pentru un eventual transplant pulmonar ulterior, însă au risc crescut de sângerare).

3. Tratamente imunosupresoare:

• corticoterapia sistemică se poate încerca, deși nu sunt studii randomizate;
• chimioterapice de tipul vinblastinei, metotrexatului, ciclofofamidei, etoposidului sau cladribinei se pot încerca în caz de dispnee progresivă sub corticoterapie sistemică sau afectare multisistemică (date limitate).

4. Transplantul pulmonar

Este indicat în caz de boală progresivă fără răspuns la tratamentele imunosupresoare și insuficiență respiratorie cronică. S-au descris cazuri de recidivă pe plămânul transplantat.

Prognostic și complicații:

Pacienții minim simptomatici au un prognostic bun. Frecvent pacienții dezvoltă insuficiență respiratorie sau hipertensiune pulmonară secundară. De asemenea, histiocitoza cu celule Langerhans crește riscul de neoplazii. Supraviețuirea la 5 ani este de aproximativ 75%, iar durata medie de viață este de 12 ani. Progresia bolii este accelerată de unii factori: continuarea fumatului, vârstă înaintată, afectarea mai multor organe, chisturi multiple pe radiografia toracică, DLCO redus, FEV1/FVC<66%, volum rezidual (VR) /CPT>33%, corticoterapie de lungă durată.

Complicații:

• ruperea chisturilor cu producerea pneumotoraxului sau pneumomediastinului;
• fibroză interstițială ce determină hipertensiune pulmonară, cord pulmonar și insuficiență respiratorie.