Fistulele digestive

Fistula este o comunicare anormala intre doua suprafete epitelizate fiind captusita cu tesut de granulatie. Fistulele au originea intr-un orificiu aflat in peretele intestinal, al canalului biliar sau al ductului pancreatic si determina comunicari ale tubului digestiv cu pielea sau alte structuri interne. Fistula dreneaza continut gastro-intestinal, puroi sau materie necrozata.

Fistulele gastro-intestinale reprezinta complicatii asociate cu o rata crescuta de morbiditate si mortalitate. Ele pot avea efecte patologice multiple intrucat antreneaza continutul gastro-intestinal pe o traieatorie neadecvata: de la un segment intestinal la altul sau de la intestin la piele.

Aceste fistule afecteaza viata pacientilor prin durerea indusa, aspectul inestetic al leziunilor, scaderea imaginii de sine, reducerea calitatii vietii si intarzierea revenirii la activitatile sociale. In plus pacientii devin anxiosi cu privire la viitoarele proceduri chirurgicale, fapt care antreneaza morbiditatea si cresc costurile pentru diagnostic si tratament. Ca o alternativa la procedura chirurgicala s-au dezvoltat interventia radiologica si tehnicile pecutane.

Etiologia fistulelor digestive

- postoperator apar 75%-80% dintre fistule (fistulele apar in contextul plasarii inadecvate a tubului de dren, interventia chirurgicala deficitara, infectie sau desfacere a anastomozei)
- in contextul bolilor inflamatorii intestinale
- in procesele infectioase (tuberculoza secundara, abcese)
- in traume
- imunosupresie (HIV, diabet zaharat)
- fistule congenitale.

Fistulele digestive pot aparea la orice nivel al tractului digestiv. Sunt descrise fistule eso-traheale, fistule pancreatice, enterice, anale.

Fistula eso-respiratorie

Fistula eso-respiratorie apare in carcinomul esofagian sau in cel bronsic. Dintre fistulele eso-respiratorii, 52-57% sunt localizate intre esofag si trahee, 37-40% sunt eso-bronsice si 3-11% sunt eso-pulmonare (comunicarea esofagului cu parenchimul pulmonar). Tratamentul de electie consta in plasarea unui stent esofageal si/sau de cai respiratorii. Stentul trebuie plasat cat mai repede intrucat exista riscul pneumoniei de aspiratie.

Fistula eso-respiratorie este o comunicare anormala intre esofag si sistemul respirator. Reprezinta o complicatie amenintatoare de viata. Fistula eso-respiratorie apare la aproximativ 1-22% din pacientii cu neoplasm esofagian si la 1% din pacientii cu carcinom bronsic. De asemenea fistula se dezvolta prin invazie tumorala directa sau postradioterapie, laser terapie, chimioterapie sau pe stent preexistent.

Simptomele sugestive sunt tusea repetata asociata cu alimentatia, ingestia de lichide sau cu amandoua si disfagie importanta cu dispnee.

Diagnosticul fistulei nu este simplu din cauza disfagiei produsa de stenoza care este consecinta tumorii si a aspiratiei recurente indusa de tulburarile de deglutitie cauzate de pareza esofagiana.

Fistula poate fi evidentiata prin endoscopie digestiva superioara. Uneori diagnosticul endoscopic nu este relevant, de aceea se poate realiza tranzit baritat care este o investigatie ce trebuie realizata cu deosebita atentie din cauza posibilitatii de aspiratie in timpul inghitirii substantei de contrast.

CT (tomografia computerizata) este investigatia care evalueaza extensia bolii si pneumonia, precum si relatia dintre fistula si organele invecinate avand importanta pentru plasarea stentului. Pentru stentarea cailor respiratorii reconstructia imaginilor CT este folositoare pentru masurarea distantei dintre fistula si carina (locul de bifurcatie al traheei) sau corzi vocale pentru determinarea lungimii optime a stentului.

Terapia fistulei eso-respiratorii

Tratamentul trebuie initiat imediat dupa diagnostic intrucat principala cauza de deces la acesti pacienti este sepsisul pulmonar secundar aspiratiei prin fistula.

Abordul chirurgical este limitat. Se poate realiza bypass eso-gastric. Aceasta interventie este paliativa si implica refacerea capacitatii de reluare a tranzitului alimentelor. In plus asociaza plasarea unui stent esofagian sau de cai respiratorii pentru a preveni aspiratia. Radioterapia si chimioterapia sunt contraindicate intrucat pot genera necroza care amplifica largirea fistulei. Uneori se pune gastrostoma sau jejunostoma de alimentatie ca metode paliative.

Stentul metalic expandabil

Dupa implantarea stentului este importanta urmarirea pacientului intrucat exista posibilitatea deschiderii fistulei sau neinchiderii acesteia, fiind antrenata pneumonia de aspiratie si alterarea statusului pacientului.

Pentru prevenirea pneumoniei de aspiratie se realizeaza tranzit baritat imediat dupa plasarea stentului pentru confirmarea inchiderii fistulei. Daca exista fisuri pe langa fistula datorate expandarii insuficiente a stentului se urmareste pacientul 2-3 zile realizand tranzit baritat pentru a se constata expandarea adecvata a stentului inainte de reluarea ingestiei.

Protocolul prevede repetarea tranzitului baritat la o saptamana si la doua saptamani dupa stentare pentru evalarea inchiderii fistulei si a permeabilitatii stentului precum si pentru evaluarea migrarii stentului.

Fistula aorta-duodenala

Fistula aorto-enterica este o comunicare intre intestinul subtire si aorta si este asociata cu o rata crescuta de mortalitate determinata de hemoragia digestiva superioara fulminanta. Cauza este infectioasa, de obicei fiind o complicatie secundara tuberculozei. Etiologii mai putin frecvente sunt ulcerul peptic, neoplasmele, aortitele, radioterapia si corpii straini.

Fistula aorto-enterica este cauza rara de hemoragie digestiva si totodata este o complicatie rara a tuberculozei.

Triada simptomatologica este alcatuita din durerea abdominala persistenta, hemoragie digestiva si masa abdominala palpabila.

Cauzele infectioase sunt foarte rare si sunt asociate cu anevrism aterosclerotic preexistent sau cu grefa de anevrism. Salmonella este germenele implicat in infectia anevrismului, iar Staphylococcus epidermitis si Streptococcus faecalis sunt implicate in infectia grefei.

Tratamentul vizeaza initiere terapiei tuberculostatice pentru o perioada standard de 6 luni si cura chirurgicala care presupune grefarea aortei sau stentare endovasculara si rezectia segmentului de intestin care contine traiectul fistulos.

Fistula pancreatica

Poate aparea in urma rezectiei pancreatice care se realizeaza in neoplasme de pancreas si in unele procese benigne. Recunoasterea precoce a unei fistule pancreatice este importanta pentru initierea tratamentului si prevenirea consecintelor nefavorabile.

Procedura standard pentru leziunea de cap de pancreas este pancreato-duodenectomia, iar pentru procesele cu localizare la nivelul corpului sau cozii se realizeaza pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie.

In prezent cea mai frecventa complicatie postoperatorie este fistula pancreatica. Aceasta este raspunzatoare de cresterea duratei spitalizarii si de marirea costului tratamentului.

Preventia dezvoltarii fistulei pancreatice implica realizarea unei anastomoze sigure. Sunt necesare folosirea unui adeziv aplicabil pe anstomoza, ligaturarea sau ocluzia ductului pancreatic principal, folosirea somatostatinei pentru inhibarea secretiei pancreatice si chiar pancreatectomia totala.

Riscul de formare a fistulei depinde de consistenta pancreasului restant, calibrul ductului pancreatic principal, vascularizatie si de tehnica de reconstructie a anastomozei pancreatice. Cele mai folosite tehnici de reconstructie sunt anstomoza pancreato-jejunala si cea pancreato-gastrica. Fiecare din cele doua tehnici poate fi la fel de eficienta daca se realizeaza o anastomoza tension-free (fara tensiune), folosind fire de sutura fine.

Plasarea unui stent la nivelul ductului pancreatic in timpul anstomozei faciliteaza realizarea suturilor, dreneaza sucul pancreatic la distanta de locul de anastomoza si reduce riscul de obstructie a ductului pancreatic. Studii prospective demonstreaza ca plasarea stentului intraoperator reduce riscul de dezvoltare a fistulei de la 68% la 29. 3% si media spitalizarii de la 29 de zile la 13 zile.

Somatostatina si analogul sau sintetic octreotidul inhiba secretia pancreatica exocrina, de aceea sunt folosite postoperator pentru a reduce riscul dezvoltarii fistulei pancreatice.

Terapia fistulei pancreatice

Suspiciunea de fistula pancreatica apare cand exista o deviere a evolutiei clinice normale la pacientul pancreatectomizat: aparitia disconfortului epigastric, febra, leucocitoza, tahicardie, modificarea aspectului si cresterea cantitatii lichidului drenat, infectia plagii si hemoragie.

Tratamentul este conservator (eficient in 90% din cazuri), uneori este necesara radiologia interventionala, iar chirurgia este rar indicata.

Cand pacientul nu prezinta modificari se mentine nutritia enterala realizata prin tub nazo-jejunal sau prin jejunostoma, drenaj nazo-gastric si administrare de antibiotice.

In situatia in care pacientul prezinta modificari se initiaza nutritia parenterala totala. Prin intermediul radiologiei interventionale se insera catetere percutane pentru drenarea colectiilor evidentiate pe CT. Hemoragia asociata fistulei este controlata cu ajutorul angiografiei si prin embolizarea vasului sangerand.

Interventia chirurgicala este indicata in contextul peritonitei, sepsisului, dehiscentei plagii, hemoragiei persistente. Interventia implica lavajul abdominal, repozitionarea tubului de dren, hemostaza, suturarea dehiscentei, jejunostoma si uneori pancreatectomie completa.

Fistulele anale

Clasificarea fistulelor anale

Exista doua tipuri de fistule anale:
- fistule simple
- fistule complexe.

Fistulele simple sau joase sunt intersfincteriene sau transsfincteriene localizate in treimea inferioara a sfincterului. Nu se extind la nivel muscular.
Fistulele complexe sau inalte reprezinta cea de-a doua categorie. Aceste fistule sunt suprasfincteriene sau extrasfincteriene.

Aceste fistule anale pot recidiva si totodata pot determina complicatii. De aceea este necesara terapia chirurgicala. Cand exista un singur traiect fistulos care se deschide la nivel cutanat acesta este considerat traiectul fistulos primar, iar celelalte traiecte fistuloase care pleaca de la traiectul primar sunt traiecte fistuloase secundare. Uneori pot fi prezente traiecte fistuloase care pornesc din traietele secundare. Daca acestea nu sunt identificate si indepartate fistula recidiveaza.

Diagnosticul fistulelor rectale

Examinarea regiunii rectale este o prima etapa diagnostica. Se pot identifica cicatrici ale interventiilor chirurgicale anterioare, se evalueaza sfincterul anal.

La tuseul rectal se apreciaza orificiul fistulos intern (localizare, induratie) si se cauta formatiuni tumorale. Un adenocarcinom rectal jos sau un carcinom anal poate produce simptome similare celor din fistula; de aceea se face diagnostic de excludere inaintea initierii terapiei.

Sigmoidoscopia rigida evidentiaza orificiul fistulos intern sau inflamatia rectala din boala Chron. Alte modificari patologice pot fi hemoroizii interni sau neoplasmul intraepitelial anal. Investigatia poate fi ingreunata de durerea anala, situatie in care anestezia este necesara pentru a finaliza sigmoidoacopia. Cand nu se gasesc modificari specifice bolii Chron, iar deschiderea externa a fistulei este in apropierea canalului anal si fistula este scurta se considera fistula simpla.

Un studiu recent arata ca 60% din fistulele anale se corecteaza prin fistulotomie. Acestea sunt fistulele simple. Fistulele complexe sunt dificil de tratat, mai ales cele asociate bolii Chron.
Ecoendoscopia anala este larg folosita pentru evaluarea fistulelor anale. Intr-un studiu recent s-a relevat ca sensibilitatea acestei investigatii este mai mare decat in examinarea fizica pentru detectarea traiectului primar (84% versus 69%) si pentru extensia secundara (82% versus 62%) cat si pentru localizarea orificiului fistulos intern (84% versus 60%).

Investigatia care descrie cel mai bine traiectul fistulos si diferentiaza fistulele simple de cele complexe este rezonanta magnetica nucleara (RMN). In situatia in care RMN-ul este contraindicat, ecoendoscopia este investigatia recomandata.

Fistulografia are indicatii limitate folosindu-se in principal pentru a descoperi daca exista vreo legatura a fistulei cu vreo ansa intestinala distala (diverticuloza sigmoidiana, boala Chron a intestinului subtire).

Tratamentul clasic al fistulei
La inceput fistulele erau sectionata pa cale deschisa. Astfel cu cat era mai mare fistula se rezeca un segment mai mare de muschi. Aceasta manevra poate avea drept consecinta incontinenta anala. Pentru a se evita incontinenta s-au dezvoltat interventii alternative care nu taie muschiul sfincterian. In cazurile severe, septice in care celelalte terapii esueaza se realizeaza proctectomia.

Fistulotomia
Fistulele perianale joase se abordeaza pe calea eco-endoscopiei prin fistulotomie, lasand fistula deschisa. Implica sectionarea muschiului sfincter anal. Pentru fistulele joase care traverseaza doar o treime din muschiul sfincter anal se realizeaza fistulotomie.
Fistulele complexe necesita o interventie mai laborioasa. In timpul fistulotomiei traiectul fistulos este chiuretat pentru a indparta infectia si tesutul necrotic. Daca fistula este veche se preleveaza biopsie pentru a exclude procesele maligne. Biopsia se realizeaza si in boala Chron.

Setonul
Setonul este un corp strain (o curea fina de cauciuc sau un fir gros de sutara din nailon) care se trece prin fistula si se leaga la nivelul deschiderii cutanate a fistulei. Exista doua tipuri de seton: taiate si largi. Setoanele largi se pot folosi pentru drenajul procesului infectios cand nu se poate realiza interventia curativa. Acesta poate fi indepartat dupa cateva luni sau inlocuit sub anestezie.
Setoanele taiate se prind in jurul segmentului fistulos care trece prin sfincterul extern. Inainte de a plasa setonul componenta superficiala a fistulei este lasata deschisa. Setonul este strans in ambulator sau la o viitoare eco-endoscopie.
Mai multe interventii care implica setoane se pot realiza pe parcursul mai multor luni, de fiecare data traiectul fistulos fiind lasat deschis progresiv. Interventia este cunoscuta drept fistulotomia etapizata.

Fibrin glue si dopuri de colagen
Fibrin glue se foloseste ca parte a tratamentului chirurgical ca adjuvant la seton sau la fistulotomie. Dopurile de colagen sunt proteze bilogice obtinute prin liofilizarea colagenului intestinal porcin.

Lambourile
Se folosesc pentru fistulele complexe. Cel mai folosit este lamboul transanal rectal: este excizat orificiul fistulos intern iar defectul este acoperit cu mucoasa rectala. Metoda are rata de succes de 70%. Continenta sfincteriana poate fi afectata la 10-20% din pacienti.
Lambourile din muschiul gracilis se folosesc pentru fistulele recto-vaginale si recto-uretrale care apar frecvent in boala Chron, dupa radioterapie sau postoperator (interventii prostatice, cancere ginecologice).

Interventia chirurgicala
Fistulele complexe se preteaza cel mai bine la acest tip de interventie. Se combina doua sau mai multe din metodele mentionate. Pacientilor cu fistule cu origine cripto-glandulara li se realizeaza o interventie combinata care vizeaza fistulotomia, plasarea unui seton si fibrin glue sau seton si lambou rectal. Fistulele simple se fistulectomizeaza.

Tratamentul medicamentos
Boala Chron poate fi refractara la corticoterapie si imunosupresoare. In continuare se administreaza anticorpi monoclonali anti-TNF α (infliximab, adalimumab, centrolizumab) pentru mentinerea remisiunii la pacientii cu boala Chron si care favorizeaza vindecarea fistulelor.
Reactiile adverse includ incidenta crescuta a malignitatilor, infectii severe. La acesti pacienti se pot dezvolta mai rapid abcese intrucat orificiul fistulos cutanat se inchide inaintea orificiului intestinal.

Alte terapii
Antibioticele se folosesc doar in tratamentul abceselor secundare fistulelor, dar pot vindeca insesi fistula. Se administreaza pacientilor cu boala Chron si fistule, care urmeaza sa primeasca anticorpi monoclonali sau terapie imunosupresoare. Antibioticele folosite sunt metronidazol si ciprofloxacin.