Fistula traheo-esofagiană

Fistula traheo-esofagiană reprezintă o comunicare anormală între esofag și trahee. Se întâlnește rar în forma izolată, cel mai frecvent se asociază cu o altă malformație esofagiană - atrezia esofagului.

În cazul prezenței unei astfel de comunicări anormale între tractul respirator și cel digestiv, mâncarea și saliva vor pătrunde parțial în căile respiratorii, ducând la apariția tusei, dispneei și infecțiilor pulmonare. (1, 2, 3)

Cauze

Fistula traheo-esofagiană poate fi congenitală sau dobândită.

Forma congenitală a fistulei traheo-esofagiană apare printr-un defect al evoluției intrauterine a fătului. În săptămânile 4-6 de viață embrionară are loc formarea traheei ca un diverticul anterior din tubul digestiv primitiv. În mod normal în evoluție, aceste două structuri se vor separa. În cazul unei anomalii a procesului de separație, apare o comunicare patologică între cele două lumene – fistula traheo-esofagiană.

Au fost raportate cazuri de asociere a acestei malformații cu anomalii genetice, trisomia 13, 18 și 21 și cu consumul de derivați imidazolici de către mamă mai ales în primul trimestru de sarcină. Este important de știut faptul că pacienții cu fistula traheo-esofagiană asociază frecvent și alte tipuri de malformații.

Fistula traheo-esofagiană în forma dobândită poate apărea:

• în urma unui traumatism la nivelul gâtului și toracelui;
  
• în urma procesului de intubare endotraheală (există câțiva factori favorizanți: intubație prelungită, tub abraziv sau iritant, infecție, nutriție deficitară, tratament cu corticosteroizi); 
  
• în urma traheostomiei;
• în urma perforației unui diverticul esofagian preexistent;
  
• în urma unei patologii maligne de esofag sau cu alte localizări (trahee, bronhii, laringe etc.) (2, 4) 
  

Semne și simptome

Principalele semne și simptome pentru fistula traheo-esofagiană sunt:

• în timpul alimentației: tuse, dispnee, cianoză;
  
• în timpul tusei sau plânsului, din cauza pătrunderii aerului prin fistulă în stomac, apare distensia abdominală; 
  
• pneumonii de aspirație repetate;
  
• în cazul fistulelor traheo-esofagiene apărute secundar unor formațiuni maligne, pacientul prezintă febră asociată simptomelor clasice. (1, 2, 3)  
  

Diagnostic

Anamneza și examnul clinic evidențiază prezența simptomelor caracteristice menționate anterior. Este important ca examenul clinic să se realizeze cu atenție, deoarece foarte frecvent există și alte anomalii congenitale asociate.

Examenul paraclinic

• Ecografia antenatală poate evidenția polihidramnios sau în cazul asocierii atreziei de esofag, porțiunea proximală a acestuia în „deget de mânușă și dilatată.  
• Radiografia simplă de torace poate evidenția multiple zone de consolidare sau atelectazie din cauza aspirațiilor repetate.  
• Tranzitul eso-gastric se realizează prin injectarea unei substanțe de contrast printr-o sondă nazogastrică în timp ce aceasta este retrasă treptat; în dreptul fistulei substanța pătrunde în trahee. Urmărirea procedurii se realizează prin intermediul radiografiilor. Metoda nu este foarte sensibilă și asociază risc de pneumonie de aspirație, așadar nu este recomandată.  
• CT-ul are sensibilitate foarte mare și este o manevră neinvazivă, dar iradiantă; este preferat înaintea intervențiilor chirurgicale.  
• Esofagoscopia
  
• Traheobronhoscopia. (1, 2, 4)  
  

Tratament

În cazul fistulelor traheo-esofagiene congenitale sau dobândite, non-maligne, tratamentul este exclusiv chirurgical. În unele situații este necesară amânarea intervenției chirurgicale: nou născuți cu greutate mică, cu pneumonie sau cu alte anomalii severe asociate sau adulți în stare severă. În aceste cazuri pacienții sunt tratați conservator cu asigurarea unei nutriții parenterale sau prin gastrostoma, tratament antibiotic în cazul unei pneumonii, intubație endotraheală și ventilație mecanică în cazul dezvoltării insuficienței respiratorii.

În cazul fistulelor dobândite, maligne, tratamentul este paliativ și constă în inserarea unor stenturi esofagiene. Secundar acestei manevre pot apărea complicații ca migrarea stentului, obstrucție, ulcerație, necroză. (1, 2)

Complicații

În absența tratamentului:

• pneumonii repetate; 
• abcese pulmonare; 
• bronșiectazii; 
• malnutriție; 
• insuficiență respiratorie; 
• deces.  

În urma tratamentului:

• paralizie de nerv laringeu; 
• pneumonie; 
• penumotorax; 
• recurență a fistulei; 
• stenoză traheală (1, 2)  

Prognostic

Prognosticul pentru fistula traheo-esofagiană este foarte bun. Rata de supraviețuire în cazul copiilor sănătoși care sunt tratați chirurgical este de aproape 100%, iar în cazul celor care asociază comorbidități rata de supraviețuire este de 80-95%.