Fimoza si parafimoza

Fimoza este definita drept imposibilitatea retractarii preputului in spatele glandului penian la barbatii necircumscrisi. Aproape toti barbatii se nasc cu fimoza congenitala, o conditie benigna care se rezolva la majoritatea bebelusilor pe masura ce intra in copilarie. Parafimoza este o complicatie a fimozei, in care glandul este tumefiat si dureros, iar preputul este imobilizat de edem intr-o pozitie partial retractata.

Fimoza fiziologica apare prin formarea de adeziuni intre straturile epiteliale ale preputului intern si gland. Aceste adeziuni se dizolva spontan cu retractarea intermitenta a preputului si erectii, astfel, atunci cind baietii cresc, fimoza se rezolva singura.

La nastere stratul intern al preputului este lipit de glandul penisului. Aceasta alipire formata in dezvoltarea fetala protejeaza glandul delicat care se dezvolta. Preputul nu este retractabil in copilarie, cind dezvoltarea glandului necesita protectie completa fata de trauma mecanica a hainelor si cea chimica a urinei.

Pina recent, cunoasterea dezvoltarii preputului a fost un subiect neglijat. Medicii au clasificat neretractibilitatea naturala a preputului drept patologica si recomandau circumcizie. Frecvent aceasta practica a fost folosita drept justificare pentru circumcizia de rutina a baietilor. Pacientii cu fimoza se pot dezvolta ca adulti fara complicatii.

Studiile arata ca aproximativ 1% dintre barbatii de 17 ani mentin aceasta conditie devenita patologica. Fimoza la adulti (cea patologica sau adevarata) poate fi cauzata de igiena deficitara sau o conditie medicala de fond: lichen scleros si atrofic, balanita, retractia fortata a preputului. S-a descoperit ca masturbarea este un factor de risc. Unele studii indica fimoza la adulti drept cauza de retentie urinara si carcinom penian.

Fimoza necomplicata patologica este de obicei corectata prin tratament conservator. Tratamentele comune cuprind cremele cu steroizi. Esecul terapiei medicale garanteaza interventia chirurgicala prin circumcizie sau preputioplastie.

Patogenie

Fimoza la copii (nou-nascuti) este de regula fiziologica. Formarea preputului este completa la 16 saptamini de gestatie. Preputul intern si glandul penian impart un epiteliu fuzat comun la nastere. Acest epiteliu se separa prin descuamare in timp, pe masura ce sunt eliberati hormonii adecvati. Din acest motiv circumcizia neonatala este un tratament chirurgical al anatomiei normale.

Fimoza patologica in copilarie este rara, iar cauzele sunt variate. Unele sunt determinate de balanita (inflamatia glandui penisului), prin incercarea inadecvata de a separa si retracta preputul unui copil. Alte cazuri pot fi cauzate de stenoza preputului la copii. In unele cazuri cauza poate sa nu fie clara sau poate fi dificil de diferentiat intre forma patologica si cea fiziologica.

Fimoza la adulti si adolescenti variaza in severitate, unele persoane putind sa-si retracteze preputul partial - fimoza relativa sau deloc - fimoza completa. Cind fimoza se dezvolta la un adult necircumcis care isi putea retracta preputul anterior, aceasta este derivata din cauze patologice.

O cauza de fimoza cistigata este balanita cronica, o conditie a pielii de origine necunoscuta care determina formarea unui inel de tesut albicios indurat. Acest inel inelastic previne retractarea. Fimoza poate aparea si dupa alte tipuri de inflamatie cronica: balanopostita, cateterizarea repetata sau retractia fortata a preputului.

Fimoza poate aparea la diabetici datorita prezentei glucozei in urina, favorizind infectiile preputului. Fimoza poate fi un simptom de diabet zaharat.

Pacientii cu fimoza, patologica sau fiziologica, sunt la risc de a dezvolta parafimoza cind preputul este retractat fortat sau se uita recalotarea glandului. Piercing-urile peniene cresc riscul de a dezvolta parafimoza daca durerea si tumefierea previn retractarea preputului. Cu timpul, blocarea intoarcerii venoase si limfatice conduc la angorjare a glandului si inrautatirea edemului. Pe masura ce edemul progreseaza aportul arterial este compromis, conducind la infarct sau necroza peniana, gangrena si autoamputare.

Semne si simptome

Fimoza este definita drept o conditie in care preputul nu poate fi retractat in spatele capului penisului. In functie de situatie, aceasta conditie poate fi considerata fiziologica sau patologica. Fiziologica sau congenitala, fimoza este o conditie normala a nou-nascutului baiat. La 90% dintre cazuri separarea naturala permite preputului sa se retracte pina la virsta de 3 ani. Totusi fimoza care persista pina la adolescenta sau virsta de adult trebuie considerata anormala. Entitatea patologica sau fimoza adevarata este mai putin comuna si afecteaza copiii sau adultii. Aceasta este asociata cu cicatricea preputului de aspect alb. Fimoza poate aparea dupa circumcizie.
Parintii pacientilor cu fimoza fiziologica pot observa imposibilitatea retractarii preputului in timpul imbaierii copilului. Acestia pot fi alarmati de balonarea preputului in timpul urinarii.

Fimoza congenitala sau fiziologica este clinic asimptomatica, deci nu reprezinta o cauza de ingrijorare. Este frecvent asociata cu balonarea preputului in timpul urinarii. Este un fenomen auto-limitant care in absenta fimozei patologice nu indica obstructia patologica urinara. Fimoza adevarata sau patologica cuprinde iritarea pielii, disuria, singerarea si ocazional enurezis sau retentie urinara. Examenul fizic arata de obicei cicatrice a inelului preputial.

Clasificarea fimozei:

Fimoza Gradul I - preput complet retractabil cu inel stenotic in teaca
Fimoza Gradul II - preput partial retractabil cu expunere partiala a glandului
Fimoza Gradul III - preput partial retractabil doar cu expunerea meatului
Fimoza Gradul IV - fara retractibilitate.

Fimoza patologica se poate datora balanitei cronice, o forma genitala a lichenului scleros si atrofic. Aceasta conditie afecteaza barbatii si baietii si reprezinta indicatie absoluta de interventie chirurgicala, care poate fi curativa. Etiologia bolii este necunoscuta si poate reprezenta un status premalign. Clinic prezinta fimoza severa si stenoza a meatului, leziuni granulare sau ambele.

La barbatii in virsta, cind fimoza este severa, preputul distal apare tumefiat si eritematos cu fisuri. Barbatii afectati raporteaza durere si disconfort in timpul activitatii sexuale sau cind incearca sa retracteze preputul. Fata de populatia pediatrica, simptomele golirii urinare sunt absente. La barbatii in virsta fimoza cistigata este frecvent asociata cu igiena deficitara, dar poate fi si produsul diabetului zaharat.

Toti barbatii necircumcisi trebuie sa prezinte preputul retractabil pentru a exclude carcinomul ocult drept parte a examenului oncologic complet. Carcinomul scuamos al penisului se poate manifesta ca o masa ulcerata a glandului sau preputului. Carcinomul in situ sau penil poate aparea ca o macula catifelata a glandului - eritroplazia lui Quyerat.

Complicatiile fimozei

Complicatiile cronice ale fimozei cistigate (patologice) pot include disconfort sau durere in timpul urinarii sau a contactului sexual. Fluxul urinar poate fi stinjenit cu aparitia jetului intrerupt si a udarii lenjeriei dupa urinare. Obstructia urinara periculoasa este posibila dar neobisnuita. Durerea poate aparea cind un preput partial retractabil se retracta in timpul contactului sexual. Un preput neretractabil nu este dureros. Exista unele studii care arata ca fimoza este un factor de risc pentru cancerul de penis.

Complicatia acuta este parafimoza. 
Parafimoza este observata clasic la urmatoarele grupe de pacienti:

• copii la care preputul a fost retractat fortat sau la care s-a uitat recalotarea
• adolescenti sau adulti care prezinta parafimoza in cadrul activitatii sexuale viguroase
• barbati cu balanopostita cronica
• pacienti cu catetere urinare la care s-a uitat recalotarea penisului.

Examen fizic

Fimoza

• preputul nu poate fi retractat proximal peste gland
• in fimoza fiziologica orificiul preputial este necicatrizat si are aspect sanatos.

Parafimoza

• preputul este retractat in spatele glandului si nu poate fi repus in pozitie normala
• preputul formeaza un inel strins in jurul glandului
• flaciditatea tecii peniene proximal de zona parafimozei, daca nu este acompaniata de balanopostita sau infectia penisului
• cu timpul glandul devine eritematos si edematos
• glandul penisului este roz si neted la palpare, pe masura ce se dezvolta necroza se modifica culoarea de la albastru la negru iar glandul devine ferm la palpare.

Diagnostic

Fimoza si parafimoza sunt diagnosticate clinic, iar testele de laborator sau imagistice nu sunt indicate.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: angioedemul, balanita, muscaturile de insecte, celulita, dermatita, carcinom penian, fractura de penis, hematom penian.

Tratament

Fimoza la copii este aproape intotdeauna fiziologica si necesita tratament doar daca determina probleme evidente cum sunt disconfortul urinar sau obstructia. Fimoza la adulti si la copiii mai mari trebuie diferentiata de frenulum breve, care adesea necesita interventie chirurgicala. Daca fimoza la adulti nu determina probleme acute si severe, masurile nonchirurgicale pot fi eficiente. Alegerea tratamentului de catre pacient sau doctor plaseaza circumcizia drept o ultima optiune.

Metodele nonchirurgicale cuprind:

Crema cu steroizi
Aplicarea de creme topice cu steroizi cum este betametazona pentru 4-6 saptamini pe preput. Este o metoda simpla, ieftina si eficienta. Regimul de aplicare este de doua ori pe zi pentru 4-6 saptamini. Studiile arata o rata de succes de 87% cu acest tratament.

Metoda manuala
Intinderea preputului poate fi facuta manual cu balonase. Pielea care este sub tensiune se extinde prin cresterea celulelor aditionale. O crestere permanenta in dimensiuni intervine prin intinderea gentila pentru o perioada determinata de timp. Tratamentul este non-traumatic si non-destructiv. Intinderea manuala poate fi efectuata fara ajutorul unui doctor. Expansiunea celulara promoveaza noile celule sa se extinda si sa previna retractarea. Aceasta tehnica poate fi facilitata de folosirea de gheata sau compresie manuala a preputului, glandului si penisului pentru a minimaliza edemul inainte de reducere. Un bandaj elastic poate fi infasurat de la gland la baza penisului pentru cinci minute pentru a reduce edemul.

Metoda osmotica
Substante cu concentratie de saruri crescuta pot fi folosite pentru a reduce osmotic lichidul din glandul edematos si preput inainte de reducerea manuala. Zaharul granulat pus pe gland si preput pentru doua ore s-a dovedit util in reducerea manuala. Un prosop cu solutie de dextroza poate fi infasurat in jurul penisului cu o ora inainte de reducere.

Metoda punctiei
Aceasta metoda necesita folosirea unui ac cu care se inteapa preputul pentru a permite scaparea fluidului edematos prin punctie in timpul reducerii manuale.

Metoda hialuronidazei
Metoda punctiei poate fi facilitata de injectarea de hialuronidaza in mai multe zone ale preputului edematos. Se crede ca aceasta disperseaza edemul extracelular prin modificarea permeabilitatii substantei celulare in tesutul conjunctiv.

Incizia verticala
Daca nicio metoda expusa mai sus nu are succes, banda constrictoare trebuie incizata pentru a permite reducerea usoara a parafimozei.

Terapia chirurgicala cuprinde:

• circumcizia este efectuata pentru fimoza patologica si este eficienta
• desprinderea dorsala este o singura incizie de-a lungul diametrului mare a preputului
• preputoplastia, in care o desprindere dorsala limitata cu inchidere transversala este efectuata de-a lungul benzii constrictoare, prezinta avantajele producerii unei dureri limitate si a unui timp scurt de vindecare, evita defectele cosmetice.

Circumcizia
Circumcizia la adult pentru fimoza este descrisa in texte datind din secolul 19. Procedurile alternative pentru fimoza la adulti sunt descrise inca din 1990. Studiile sugereaza ca circumcizia scade riscul de infectii urinare. In secolul 19 teoria conform careia circumcizia contribuie la prevenirea bolilor transmise sexual a fost incurajata in raport cu ratele mici ale sifilisului la evrei. Astazi s-a demonstrat ca barbatii necircumscrisi reprezinta un factor de risc pentru transmiterea virusului HPV oncogenic la femei.

Indicatia medicala principala pentru circumcizie la copii este fimoza patologica. Balanopostita recurenta care afecteaza 1% dintre baieti este de asemenea considerata o indicatie relativa pentru circumcizie. Totusi aceasta conditie tinde sa fie autolimitanta. Chiar daca balanopostita este recurenta, preputoplastia si steroizii topici reprezinta alternative la circumcizie. La baietii cu balanopostita care necesita interventie chirurgicala din cauza disconfortului, circumcizia este intotdeauna curativa.

Parafimoza rezulta prin abuzul sau traumatismul preputului si poate fi observata la orice virsta. Nu este o boala. Reprezinta a doua dintre indicatiile de circumcizie la adult. Copiii pot prezenta parafimoza daca parintii au retractat preputul si nu au recalotat penisul. Reducerea preputului sub sedare este posibila. Parafimoza cronica nerecunoscuta sau tardiva in diagnostic poate determina retentie urinara sau chiar amputarea penisului.

Complicatiile circumciziei
Circumcizia este o procedura sigura, bine tolerata la aproape toti pacientii. Totusi, ca pentru orice alta interventie chirurgicala, complicatiile sunt posibile. Acestea cuprind singerarea, infectia, hematomul, limfedemul, durerea si cosmetica deficitara.
Parafimoza este o urgenta urologica si necesita interventie imediata. Numeroase tehnici de reducere a parafimozei au fost descrise. Principalul scop al fiecarei metode este de a reduce preputul la pozitia sa naturala peste glandul penisului prin manipularea glandului edematos. Cind este necesar toate aceste proceduri pot fi facilitate prin folosirea de anestezie locala.

Prognostic
Fimoza nu reapare dupa circumcizie. Daca ramine piele in exces pe penis, o circumcizie repetata poate fi necesara pentru motive medicale sau cosmetice. La adulti pot aparea discrepante de culoare de-a lungul suturii. Tehnica chirurgicala adecvata permite un rezultat cosmetic satisfacator.