Fibroza deltoidului

Fibroza deltoidului reprezinta contractura fibrelor muschiului deltoid, determinind deformare in abductie a umarului. Este o entitate clinica descrisa pentru prima data in India. Este o fibroza localizata a fibrelor mijlocii ale deltoidului, cel mai adesea cu contractura in abductie a umarului drept rezultat. S-a demonstrat o relatie cauzala intre injectiile intramusculare cu anumite medicamente precum tetraciclina, quinina, paraldehida in muschi in copilarie si fibroza deltoidului in adolescenta.

Pacientul acuza de obicei imposibilitatea abductiei bratului. Cel mai frecvent se observa proeminenta anormala a scapulei cind se incearca mentinerea cotului linga corp. La examen bratul este mentinut in abductie 30 de grade si se observa emancierea deltoidului. Se descrie o banda sau mai multe de contractura. La abductia bratului scapula devine proeminenta.

Tratamentul cuprinde eliberarea chirurgicala a articulatiei.

Patogenie

Muschiul deltoid are trei zone de origine: clavicula, acromion si scapula. Exista un singur loc de insertie - tuberculul deltoidian al humerusului. Portiunile anterioara si posterioara se unesc la locul de insertie, in timp ce portiunea mijlocie este multipenata. Portiunea mijlocie are patru septuri intramusculare care se extind de pe acromion. Rolul principal al deltoidului este abductia bratului. Deltoidul anterior asista si la flexia anterioara si rotatia interna. Portiunea posterioara asista la extensie si rotatia externa.

Contracturile deltoidului sunt raportate in toate cele trei portiuni. Sunt observate mai ales in portiunea mijlocie si apoi in cea posterioara. Aceste zone sunt cele mai afectate datorita frecventei injectiilor in aceste zone anatomice pentru a evita vena cefalica anterior.

Electromiograma nu arata activitate in muschiul afectat, dar conducerea nervoasa este normala. Anomaliile EMG sunt descrise si in muschiul neafectat ceea ce sugereaza o anomalie initiala a muschiului care il face susceptibil la dezvoltarea fibrozei.

Sunt propuse trei mecanisme posibile pentru dezvoltarea contracturilor deltoidului:

• intreruperea directa a muschiului prin injectii sau miotoxicitate asociata injectiilor
• mioischemia datorata volumului injectiei cu edem local, compresie fibrotica si distructie vasculara (edemul tisular produce activitate fibroblastica si productie de colagen)
• compartimentarea fibrotica a tesutului muscular determina mioischemie si neuropatie.

Injuriile determinate de injectiile repetate si miotoxicitatea sunt considerate factori declansatori ai contracturii deltoidiene fibrotice prin determinarea de miozita si degenerare miopatica secundara. Denervarea apare simultan prin compresia fibrotica sau ischemie. Leziunile apar si in tesutul conjunctiv. Acest proces poate fi cauzat de o deficienta enzimatica in degradarea colagenului, o rata crescuta a productiei de colagen, defecte genetice in reglarea biosintezei colagenului sau un defect enzimatic al fibroblastelor.

Cauze si factori de risc

Fibroza deltoidului este asociata cel mai adesea cu modificarile postinjectionale. Numeroase medicamente au fost implicate drept agenti cauzativi:

• dramamina
• fierul
• penicilina
• lincomicina
• pentazocina
• streptomicina
• tetraciclina
• vitaminele
• antipireticele.

De ce unii copii dezvolta fibroza deltoidului si altii nu, inca nu este cunoscut.

Semne si simptome

Fibroza deltoidului este o afectiune caracterizata de formarea benzilor fibroase intramusculare in interiorul muschiului deltoidian. Aceste benzi conduc la contracturi secundare care afecteaza functia articulatiei umarului. Scapula batanta si scolioza secundara pot fi asociate cu aceasta conditie. Fibroza deltoidului a fost asociata cu contracturile fibroase ale muschilor gluteali si cvadriceps si reprezinta probabil un proces similar.

Fibroza deltoidului face parte dintr-un spectru de conditii fibrotice care afecteaza extremitatile superioara si inferioara. Acestea pot afecta o singura extremitate sau in cazuri rare toate cele patru extremitati. Contractura unui muschi poate limita functia membrului sau aspectul acestuia. Fibroza deltoidiana este descrisa la persoane de toate virstele, dar a fost raportata mai ales la copii.

Anamneza pacientului cuprinde urmatoarele:

• injectii in antecedente in sau in jurul locului afectat
• contracturi similare in alte zone ale corpului
• istoric familial de contracturi similare
• limitare semnificativa a activitatilor zilnice.

Examenul fizic

• se va examina miscarea gitului, se va cauta deformarea Sprengel si alte anomalii congenitale
• se va examina umarul si extremitatea superioara pentru a evalua miscarea si stabilitatea glenohumerala si scapulotoracica
• se evalueaza libertatea miscarilor scapulare
• se cauta semne ale contracturilor in alte zone ale extremitatilor superioare si inferioare
• se efectueaza examenul neurologic complet
• se examineaza coloana toracica si lombara pentru a evidentia scolioza sau anomaliile peretilor toracici.

Portiunea contractata a deltoidului determina problemele medicale ale pacientului. Umarul este abdus doar cind este implicata portiunea mijlocie musculara. Daca este afectata portiunea anterioara bratul este flexat si in pozitie de abductie. Daca este afectata portiunea posterioara, bratul este extins si abdus. Bratul este extins progresiv sau flexat, subluxatia capului humeral poate aparea. Cele mai multe contracturi sunt severe si profunde. Totusi un grup mic de pacienti prezinta doar benzi de suprafata de contractura.

Dislocarea recurenta a fost raportata la acesti pacienti. Evaluarea radiologica a stabilitatii articulatiei glenohumerale poate fi dificila datorita modificarilor in pozitia scapulara determinind incalecarea capului humeral. Scanarea CT poate fi necesara pentru a evalua adecvat statusul articulatiei glenohumerale.

La pacientii care sunt imaturi scheletic pot fi descrise aplatizarea capului humeral si modificarile morfologiei acromiale. Pe masura ce contractura in abductie creste, greutatea bratului determina rotatia mediala a marginii inferioare a scapulei cu scapula batanta. Frecvent pielea poate fi nodulara si se poate palpa o banda fibroasa. Crampele musculare deasupra umarului acompaniaza frecvent tabloul clinic. Scolioza secundara contracturii severe in abductie a fost raportata. Persoanele afectate prezinta de obicei imposibilitatea de a misca bratul pe linga corp. Abductia bratului elibereaza tensiunea benzilor fibroase si permite miscarile pe linga corp.

Diagnostic

Studii imagistice

Evaluarea radiologica a stabilitatii articulatiei glenohumerale poate fi dificila datorita modificarilor in pozitia scapulara determinind incalecarea capului humeral.
Scanarea CT poate fi necesara pentru a evalua adecvat statusul articulatiei glenohumerale.

Tratament

Terapia medicala implica supravegherea, exercitiile de intindere, administrare de antiinflamatoare nesteroidiene si unele forme de terapie fizica. Niciunul dintre aceste tratamente nu s-au dovedit eficiente.

Terapia chirurgicala

Terapia chirurgicala doreste eliberarea benzilor fibroase de contractura. Cazurile indicate pentru chirurgie sunt cele in care contractura in abductie in repaus este peste 25 de grade. Pacientii trebuie sa aiba virsta de cel putin cinci ani si sa prezinte evidente ale deformarii progresive in timpul cresterii sau modificari ale anatomiei oaselor (aplatizarea capului humeral, modificari ale morfologiei acromiale, largirea articulatiei acromioclaviculare, scolioza, colabarea custii toracice). Contractura deltoidului la virste tinere trebuie corectata chirurgical cind pacientul are virsta care permite corectia spontana a deformarilor osoase cu cresterea, aceasta scazind riscul modificarilor artritice tardive prin incongruenta capului humeral.

Nu sunt identificate anomalii osoase semnificative la adulti. Hipertrofia tuberozitatii deltoidiene si leziunile chistice ale acromionului sunt raportate. Indicatiile pentru tratament chirurgical la adulti sunt bazate pe simptomele durerii de git sau umar si pe limitarile activitatilor zilnice.

O singura banda de contractura este tratata prin incizie anterioara. Daca sunt prezente mai multe benzi se indica incizia posterioara. Incizia posterioara este folosita pentru a expune atasamentul acromial al benzilor. Incizia poate fi transversa sau longitudinala. Incizia transversa este asociata cu formare de cicatrice cheloida. Inciziile longitudinale pot sa nu permita expunerea intregii zone deltoidiene si pot necesita incizii multiple pentru a efectua eliberarea adecvata. Incizia proximala sau rezectia benzilor poate lasa goluri semnificative in muschiul deltoid, determinind pierderea rotunjimii naturale a muschiului si deformare cosmetica.

Prognostic

In general gradul de contractura preoperativa nu se coreleaza cu rezultatele postoperative. Indiferent daca umarul este tratat cu eliberare proximala sau distala, se pare ca rata de complicatii este mica, iar marea majoritate a pacientilor isi cistiga miscarile umarului si ameliorarea durerii. Eliberarea proximala poate fi utilizata daca exista doar o singura banda, iar daca sunt mai multe se indica eliberarea distala. Eliberarea distala evita deformarea in trepte asociata cu cea proximala.