Fibromul uterin

Fibromul uterin este o formațiune tumorală benignă apărută la nivel uterin, cu punct de plecare de la nivelul musculaturii netede.

Uterul este un organ genital feminin de formă cavitară, alcătuit în cea mai mare parte din țesut muscular, la nivelul căruia are loc dezvoltarea embrionului. La sfârșitul perioadei de sarcină are loc expulzarea fătului de la nivel uterin. Din punct de vedere anatomic, uteul este alcătuit din corp, istm și col. Uterul cântărește în medie aproximativ 50-70 grame.

Fibromul uterin mai este cunoscut și sub denumirile de fibromiom, leiomiofibrom sau leiomiom uterin. În componența formațiunii tumorale se află țesut conjunctiv, fibre musculare netede și vase de sânge. Formațiunea tumorală uterină în structura căreia predomină țesutul muscular poartă denumirea de leiomiom, iar cea în a cărei componență predomină țesutul conjunctiv poartă denumirea de fibrom.

Fibroamele uterine apar la femeile aflate la vârstă fertilă. După instalarea menopauzei, dezvoltarea lor încetează. Fibroamele uterine cresc foarte mult în timpul sarcinii sau în perioada dinaintea instalării menopauzei. [1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Fibromul uterin este cea mai frecvent întâlnită formațiune tumorală a regiunii pelvine și este prezentă la aproximativ 70% dintre persoanele de sex feminin.
Majoritatea fibroamelor uterine prezintă dimensiuni reduse și sunt lipsite de manifestări clinice. Studiile au arătat că din totalitatea cazurilor de fibrom uterin în rândul populației albe doar 25% sunt asimptomatice, iar în rândul femeilor din populația neagră 50% sunt asimptomatice.

Incidența maximă a fibroamelor uterine a fost înregistrată la persoanele cu vârsta de peste 35 de ani. Boala este foarte rar întâlnită la pubertate și niciodată în copilărie.
Fibromul uterin este mult mai frecvent întâlnit la femeile de culoare. [1], [2]

Cauze și factori de risc

Printre factorii de risc implicați în apariția și dezvoltarea fibroamelor uterine se numără următoarele:

• ereditatea;
• istoricul familial de fibroame uterine; numeroase femei depistate cu fibrom uterin au membre din familie care au avut în antecedente același diagnostic;
• rasa neagră; fibromul uterin este mai frecvent întâlnit în rândul populației de culoare;
• obezitatea; un număr crescut de cazuri de fibroame uterine au fost înregistrate în rândul femeilor supraponderale;
• nașterile multiple; femeile care au avut sarcini multiple sunt mult mai predispuse riscului de a dezvolta fibrom uterin;
• administrarea îndelungată a tratamentului hormonal cu hormoni estrogeni; studiile au arătat că hiperestrogenemia favorizează creșterea și dezvoltarea țesutului tumoral;
• fumatul. [1], [2], [3], [4]

Morfopatologie

La examinarea macroscopică (cu ochiul liber) poate fi identificată o formațiune tumorală unică, de dimensiuni variabile (pot fi prezente formațiuni tumorale de dimensiuni reduse greu decelabile sau din contră, poate fi vorba despre o tumoră benignă voluminoasă), de formă rotundă sau ovoidală, de culoare albă spre roz pal, care prezintă pe secțiune pseudocapsula. Tumora este slab vascularizată, iar vasele de sânge aflate pe suprafața formațiunii tumorale sunt ectaziate.

La examinarea microscopică a formațiunii tumorale uterine poate fi observată dispunerea celulelor musculare netede în cercuri concentrice. [1], [2]

Clasificarea fibroamelor uterine

În funcție de localizarea la nivelul uterului, pot fi descrise următoarele forme de fibroame uterine:

• fibromul corpului uterin - este cea mai comună formă de fibrom uterin; în general tumorile unice prezintă dimensiuni voluminoase, fără modificarea formei organice, iar tumorile multiple pot determina deformarea suprafeței uterine;
• fibromul istmului este foarte rar întâlnit în practica medicală, se dezvoltă la nivelul parametrelor și pot determina apariția sindromului de compresiune la nivel ureteral;
• fibromul colului uterin prezintă dimensiuni mari și poate determina deformarea suprafeței cervicale; fibroamele localizate în regiunea supravaginală pot fi confundate în timpul examinării clinice cu fibroamele uterine apărute la nivelul istmului.

În funcție de localizarea formațiunii tumorale la nivelul peretelui uterin, pot fi amintite trei tipuri de fibroame uterine:

• fibroame uterine submucoase, localizate în interiorul cavității uterine; aceste formațiuni tumorale sunt proeminente și pe parcursul evoluției bolii capătă un aspect pediculat; ţesutul endometrial localizat deasupra formațiunii tumorale poate prezenta leziuni ulcerative din cauza tulburărilor de circulație apărute la acest nivel; în timp, formațiunea pediculată se transformă în polipi fibroși care, în timpul contracțiilor uterine, se pot exterioriza;
• fibroamele uterine intramurale sunt localizate în spațiul interstițial și prezintă dimensiuni voluminoase fără să declanșeze apariția unor manifestări clinice; în anumite cazuri pot determina apariția sindromului de compresiune la nivelul ureterelor, a vezicii urinare sau a rectuluia; aceste formațiuni pot fi unice sau multiple;
• fibroamele uterine subseroase sunt localizate în spațiul subperitoneal și pot avea formă pediculată sau sesilă; există riscul de ruptură a formațiunii tumorale prin torsiune cu apariția hemoragiei intraperitoneale. [1], [2]

Semne și simptome

Fibroamele uterine sunt lipsite de manifestări clinice pentru o perioadă îndelungată de la apariție. Studiile au arătat că aproximativ 10% din fibroamele uterine sunt depistate accidental, fără ca femeia în cauză să acuze prezența vreunei manifestări clinice.

Cu toate acestea există numeroase cazuri de fibroame uterine clinic manifeste. Dintre manifestările clinice apărute amintim:

• senzația de presiune în regiunea pelvină apare în cazul fibroamelor uterine de dimensiuni voluminoase;
• durere în regiunea pelvină poate apărea în caz de apariție a vreunei complicații precum torsiune, necroza formațiunii tumorale sau apariția septicemiei;
• dismenoree;
• hemoragii uterine (menoragii, metroragii); menstruația este prelungită, abundentă ș poate apărea de mai multe ori pe lună, fără ca bolnava să mai poată reține data în care în mod normal ar fi trebuit să apară menstruația;
• leucoreea poate anunța prezența unui fibrom uterin și apare din cauza inflamației vaginale; în cadrul fibroamelor uterine submucoase apare o scurgere vaginală de consistență apoasă denumită hidroree intermitentă; în caz de necrozare a polipilor fibroși apare scurgerea vaginală purulentă (pioree).

În caz de apariție a sindromului de compresiune la nivelul vezicii urinare pot apărea manifestări clinice din partea aparatului urinar: poliurie, nevoia imperioasă de a urina.

Apariția sindromului de compresiune la nivel intestinal poate determina apariția simptomelor clinice specifice ocluziei intestinale: dureri abdominale colicative, meteorism, grețuri, vărsături, constipație, diaree, inapetență, astenie, scădere în greutate.

Fibroamele uterine împiedică apariția vreunei sarcini, pot determina apariția avorturilor spontane în cazul femeilor însărcinate, determină apariția contracțiilor uterine premature și favorizează adoptarea unei poziții anormale a fătului.

La examinarea clinică a regiunii pelvine, la palparea regiunii abdominale medicul poate decela prezența formațiunii tumorale în regiunea pelvină. [1], [2], [3], [4]

Diagnostic

Diagnosticul de fibrom uterin se pune pe baza simptomatologiei clinice prezentate anterior (presiune pelvină, durere pelvină, leucoree, menoragie, metroragie) și pe baza investigațiilor clinice (biopsie și examen histopatologic, efectuarea de frotiuri citovaginale, colposcopia, chiuretaj uterin, ecografia, urografia, radiografia abdominală, uroculturile, RMN).

Diagnosticul diferențial al fibromului uterin trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• formațiunile tumorale ovariene;
• masele anexiale inflamatorii reziduale;
• tumorile rectosigmoidiene;
• rinichiul ectopic pelvian;
• tumorile vezicale;
• sarcina.

Investigații paraclinice

• Tușeul vaginal poate oferi informații cu privire la forma și dimensiunea formațiunii tumorale precum și apariția eventualelor tumori anexiale.
• Examenul cu valvele permite identificarea leziunilor prezente la nivel cervical.
• Chiuretajul uterin este întotdeauna recomandat în caz de apariție a sângerărilor anormale pentru excluderea diagnosticului de neoplasm endometrial sau cervical.
• Histerografia poate indica prezența fibroamelor localizate în interiorul cavității uterine. Aceștia îmbracă aspectul unor imagini lacunare bine delimitate.
• Ecografia este utilă pentru diferențierea fibromului uterin de chisturile ovariene. Pe ecografie fibromul uterin prezintă aspectul unei formațiuni tumorale heterogene, net delimitate, cu numeroase ecouri de intensitate scăzută. Pe de altă parte, chistul ovarian pe ecografie îmbracă aspectul unei tumori omogene lipsită de ecouri.
• Urografia este recomandată în cazul în care există suspiciunea prezenței sindromului de compresiune la nivel uretral.
• Radiografia abdominală pe gol permite vizualizarea mai amănunțită a fibroamelor uterine calcificate.
• Urocultura poate confirma prezența unei infecții urinare.
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) permite vizualizarea mai amănunțită a formațiunii tumorale, oferind date precise cu privire la forma, localizarea, dimensiunile și vascularizația tumorală.
• Biopsia și examenul histopatologic pot confirma diagnosticul de tumoră benignă uterină, excluzând astfel diagnosticul de neoplasm endometrial sau cervical. [1], [2], [3], [4]

Tratament

Bolnavele diagnosticate cu fibrom uterin pot beneficia de tratament medicamentos, în cazul în care își mai doresc pe viitor vreo sarcină sau de tratament chirurgical radical, în cazul în care nu mai doresc să rămână însărcinate.

Tratamentul medicamentos administrat în cadrul fibroamelor uterine presupune utilizarea progestogenicelor exogene, a agoniștilor androgenici sau a agoniștilor GRH.

• Progestogenicele exogene blochează acțiunea hormonilor estrogeni și astfel întrerup creșterea formațiunii tumorale. Cele mai utilizate sunt Medroxiprogesteronul acetat 5-10 mg administrat pe cale orală, o singură dată pe zi sau Megestrolul acetat în doză de 10-20 mg, o singură dată pe zi. Durata tratamentului cu progestogenice exogene este cuprinsă între 10 și 14 zile. Aceste medicamente reduc cantitativ sângerarea abundentă prezentă în timpul menstruației.
• Danazolul este un medicament care face parte din clasa agoniștilor androgenici și acționează prin încetinirea procesului de creștere și dezvoltare a fibromului uterin. Din cauza numeroaselor reacții adverse (acnee, căderea părului, bufeuri, creștere ponderală, uscăciunea mucoasei vaginale, hirsutism, îngroșarea vocii, transpirații profunde), utilizarea acestui medicament este limitată.
• Agoniștii GRH (Leuprolidul, Goserelinul) administrați pe cale intramusculară, subcutanată sau intranazală sub formă de spray determină reducerea secreției de hormoni estrogeni. Aceste medicamente pot fi administrate înaintea efectuării intervenției chirurgicale, având eficiență dovedită în scăderea în dimensiuni a formațiunii tumorale și scăderea cantitativă a hemoragiei. Nu se recomandă administrarea îndelungată a acestor medicamente din cauza scăderii densității osoase și creșterea formațiunii tumorale timp de 6 luni (efect de rebound).

Tratament chirurgical
Intervenția chirurgicală este recomandată bolnavelor cu fibrom uterin de dimensiuni voluminoase, cazurilor de boală cu sângerare uterină fără răspuns la tratamentul administrat, bolnavelor cu durere pelvină intensă, celor cu simptomatologie digestivă sau urinară. Se practică histerectomie (îndepărtarea chirurgicală a uterului în totalitate) sau miomectomie (îndepărtarea chirurgicală a formațiunii tumorale).
Au fost descrise mai multe proceduri chirurgicale care pot îmbunătăți tabloul clinic al bolii fără îmbunătățirea fertilității. Aceste proceduri sunt următoarele:

• chirurgia rezectoscopică;
• chirurgia laparoscopică;
• crioproba direcționată prin RMN a miomului uterin;
• sonografia cu focusare de înaltă intensitate;
• embolizarea arterei uterine.

Aceste proceduri chirurgicale se adresează bolnavelor care doresc o sarcină viitoare.
Indicațiile majore ale acestor proceduri sunt:

• sângerările uterine anormale;
• formațiunile tumorale voluminoase;
• fibroamele uterine submucoase. [1], [2], [3], [4]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Creșterea și dezvoltarea fibroamelor uterine este îndelungată și este mai accentuată în timpul sarcinii sau în perioada de dinaintea instalării menopauzei.

Pe parcursul evoluției bolii pot apărea o serie de complicații precum:

• torsiunea fibromului uterin pediculat;
• hemoragii uterine (menoragii, metroragii);
• necrobioza septică;
• sindrom de compresiune la nivelul vezicii urinare
• degenerescență sarcomatoasă;
• infecții salpingiene;
• infertilitate;
• sterilitate. [2], [4]