Fibromul uterin
Autor: Dr. Purtan Teodora
Fibromul uterin este o formațiune tumorală benignă apărută la nivel uterin, cu punct de plecare de la nivelul musculaturii netede.
Uterul este un organ genital feminin de formă cavitară, alcătuit în cea mai mare parte din È›esut muscular, la nivelul căruia are loc dezvoltarea embrionului. La sfârÈ™itul perioadei de sarcină are loc expulzarea fătului de la nivel uterin. Din punct de vedere anatomic, uteul este alcătuit din corp, istm È™i col. Uterul cântăreÈ™te în medie aproximativ 50-70 grame.
Fibromul uterin mai este cunoscut È™i sub denumirile de fibromiom, leiomiofibrom sau leiomiom uterin. În componenÈ›a formaÈ›iunii tumorale se află È›esut conjunctiv, fibre musculare netede È™i vase de sânge. FormaÈ›iunea tumorală uterină în structura căreia predomină È›esutul muscular poartă denumirea de leiomiom, iar cea în a cărei componență predomină È›esutul conjunctiv poartă denumirea de fibrom.
Fibroamele uterine apar la femeile aflate la vârstă fertilă. După instalarea menopauzei, dezvoltarea lor încetează. Fibroamele uterine cresc foarte mult în timpul sarcinii sau în perioada dinaintea instalării menopauzei. [1], [2], [3], [4]
Epidemiologie
Fibromul uterin este cea mai frecvent întâlnită formaÈ›iune tumorală a regiunii pelvine È™i este prezentă la aproximativ 70% dintre persoanele de sex feminin.
Majoritatea fibroamelor uterine prezintă dimensiuni reduse È™i sunt lipsite de manifestări clinice. Studiile au arătat că din totalitatea cazurilor de fibrom uterin în rândul populaÈ›iei albe doar 25% sunt asimptomatice, iar în rândul femeilor din populaÈ›ia neagră 50% sunt asimptomatice.
IncidenÈ›a maximă a fibroamelor uterine a fost înregistrată la persoanele cu vârsta de peste 35 de ani. Boala este foarte rar întâlnită la pubertate È™i niciodată în copilărie.
Fibromul uterin este mult mai frecvent întâlnit la femeile de culoare. [1], [2]
Cauze și factori de risc
Printre factorii de risc implicaÈ›i în apariÈ›ia È™i dezvoltarea fibroamelor uterine se numără următoarele:
- ereditatea;
- istoricul familial de fibroame uterine; numeroase femei depistate cu fibrom uterin au membre din familie care au avut în antecedente acelaÈ™i diagnostic;
- rasa neagră; fibromul uterin este mai frecvent întâlnit în rândul populaÈ›iei de culoare;
- obezitatea; un număr crescut de cazuri de fibroame uterine au fost înregistrate în rândul femeilor supraponderale;
- nașterile multiple; femeile care au avut sarcini multiple sunt mult mai predispuse riscului de a dezvolta fibrom uterin;
- administrarea îndelungată a tratamentului hormonal cu hormoni estrogeni; studiile au arătat că hiperestrogenemia favorizează creÈ™terea È™i dezvoltarea È›esutului tumoral;
- fumatul. [1], [2], [3], [4]
Morfopatologie
La examinarea macroscopică (cu ochiul liber) poate fi identificată o formaÈ›iune tumorală unică, de dimensiuni variabile (pot fi prezente formaÈ›iuni tumorale de dimensiuni reduse greu decelabile sau din contră, poate fi vorba despre o tumoră benignă voluminoasă), de formă rotundă sau ovoidală, de culoare albă spre roz pal, care prezintă pe secÈ›iune pseudocapsula. Tumora este slab vascularizată, iar vasele de sânge aflate pe suprafaÈ›a formaÈ›iunii tumorale sunt ectaziate.
La examinarea microscopică a formaÈ›iunii tumorale uterine poate fi observată dispunerea celulelor musculare netede în cercuri concentrice. [1], [2]
Clasificarea fibroamelor uterine
În funcÈ›ie de localizarea la nivelul uterului, pot fi descrise următoarele forme de fibroame uterine:
- fibromul corpului uterin - este cea mai comună formă de fibrom uterin; în general tumorile unice prezintă dimensiuni voluminoase, fără modificarea formei organice, iar tumorile multiple pot determina deformarea suprafeÈ›ei uterine;
- fibromul istmului este foarte rar întâlnit în practica medicală, se dezvoltă la nivelul parametrelor È™i pot determina apariÈ›ia sindromului de compresiune la nivel ureteral;
- fibromul colului uterin prezintă dimensiuni mari È™i poate determina deformarea suprafeÈ›ei cervicale; fibroamele localizate în regiunea supravaginală pot fi confundate în timpul examinării clinice cu fibroamele uterine apărute la nivelul istmului.
În funcÈ›ie de localizarea formaÈ›iunii tumorale la nivelul peretelui uterin, pot fi amintite trei tipuri de fibroame uterine:
- fibroame uterine submucoase, localizate în interiorul cavității uterine; aceste formaÈ›iuni tumorale sunt proeminente È™i pe parcursul evoluÈ›iei bolii capătă un aspect pediculat; Å£esutul endometrial localizat deasupra formaÈ›iunii tumorale poate prezenta leziuni ulcerative din cauza tulburărilor de circulaÈ›ie apărute la acest nivel; în timp, formaÈ›iunea pediculată se transformă în polipi fibroÈ™i care, în timpul contracÈ›iilor uterine, se pot exterioriza;
- fibroamele uterine intramurale sunt localizate în spaÈ›iul interstiÈ›ial È™i prezintă dimensiuni voluminoase fără să declanÈ™eze apariÈ›ia unor manifestări clinice; în anumite cazuri pot determina apariÈ›ia sindromului de compresiune la nivelul ureterelor, a vezicii urinare sau a rectuluia; aceste formaÈ›iuni pot fi unice sau multiple;
- fibroamele uterine subseroase sunt localizate în spaÈ›iul subperitoneal È™i pot avea formă pediculată sau sesilă; există riscul de ruptură a formaÈ›iunii tumorale prin torsiune cu apariÈ›ia hemoragiei intraperitoneale. [1], [2]
Semne și simptome
Fibroamele uterine sunt lipsite de manifestări clinice pentru o perioadă îndelungată de la apariÈ›ie. Studiile au arătat că aproximativ 10% din fibroamele uterine sunt depistate accidental, fără ca femeia în cauză să acuze prezenÈ›a vreunei manifestări clinice.
Cu toate acestea există numeroase cazuri de fibroame uterine clinic manifeste. Dintre manifestările clinice apărute amintim:
- senzaÈ›ia de presiune în regiunea pelvină apare în cazul fibroamelor uterine de dimensiuni voluminoase;
- durere în regiunea pelvină poate apărea în caz de apariÈ›ie a vreunei complicaÈ›ii precum torsiune, necroza formaÈ›iunii tumorale sau apariÈ›ia septicemiei;
- dismenoree;
- hemoragii uterine (menoragii, metroragii); menstruaÈ›ia este prelungită, abundentă È™ poate apărea de mai multe ori pe lună, fără ca bolnava să mai poată reÈ›ine data în care în mod normal ar fi trebuit să apară menstruaÈ›ia;
- leucoreea poate anunÈ›a prezenÈ›a unui fibrom uterin È™i apare din cauza inflamaÈ›iei vaginale; în cadrul fibroamelor uterine submucoase apare o scurgere vaginală de consistență apoasă denumită hidroree intermitentă; în caz de necrozare a polipilor fibroÈ™i apare scurgerea vaginală purulentă (pioree).
În caz de apariÈ›ie a sindromului de compresiune la nivelul vezicii urinare pot apărea manifestări clinice din partea aparatului urinar: poliurie, nevoia imperioasă de a urina.
ApariÈ›ia sindromului de compresiune la nivel intestinal poate determina apariÈ›ia simptomelor clinice specifice ocluziei intestinale: dureri abdominale colicative, meteorism, greÈ›uri, vărsături, constipaÈ›ie, diaree, inapetență, astenie, scădere în greutate.
Fibroamele uterine împiedică apariÈ›ia vreunei sarcini, pot determina apariÈ›ia avorturilor spontane în cazul femeilor însărcinate, determină apariÈ›ia contracÈ›iilor uterine premature È™i favorizează adoptarea unei poziÈ›ii anormale a fătului.
La examinarea clinică a regiunii pelvine, la palparea regiunii abdominale medicul poate decela prezenÈ›a formaÈ›iunii tumorale în regiunea pelvină. [1], [2], [3], [4]
Diagnostic
Diagnosticul de fibrom uterin se pune pe baza simptomatologiei clinice prezentate anterior (presiune pelvină, durere pelvină, leucoree, menoragie, metroragie) și pe baza investigațiilor clinice (biopsie și examen histopatologic, efectuarea de frotiuri citovaginale, colposcopia, chiuretaj uterin, ecografia, urografia, radiografia abdominală, uroculturile, RMN).
Diagnosticul diferențial al fibromului uterin trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:
- formațiunile tumorale ovariene;
- masele anexiale inflamatorii reziduale;
- tumorile rectosigmoidiene;
- rinichiul ectopic pelvian;
- tumorile vezicale;
- sarcina.
Investigații paraclinice
- Tușeul vaginal poate oferi informații cu privire la forma și dimensiunea formațiunii tumorale precum și apariția eventualelor tumori anexiale.
- Examenul cu valvele permite identificarea leziunilor prezente la nivel cervical.
- Chiuretajul uterin este întotdeauna recomandat în caz de apariÈ›ie a sângerărilor anormale pentru excluderea diagnosticului de neoplasm endometrial sau cervical.
- Histerografia poate indica prezenÈ›a fibroamelor localizate în interiorul cavității uterine. AceÈ™tia îmbracă aspectul unor imagini lacunare bine delimitate.
- Ecografia este utilă pentru diferenÈ›ierea fibromului uterin de chisturile ovariene. Pe ecografie fibromul uterin prezintă aspectul unei formaÈ›iuni tumorale heterogene, net delimitate, cu numeroase ecouri de intensitate scăzută. Pe de altă parte, chistul ovarian pe ecografie îmbracă aspectul unei tumori omogene lipsită de ecouri.
- Urografia este recomandată în cazul în care există suspiciunea prezenÈ›ei sindromului de compresiune la nivel uretral.
- Radiografia abdominală pe gol permite vizualizarea mai amănunțită a fibroamelor uterine calcificate.
- Urocultura poate confirma prezența unei infecții urinare.
- Rezonanța magnetică nucleară (RMN) permite vizualizarea mai amănunțită a formațiunii tumorale, oferind date precise cu privire la forma, localizarea, dimensiunile și vascularizația tumorală.
- Biopsia È™i examenul histopatologic pot confirma diagnosticul de tumoră benignă uterină, excluzând astfel diagnosticul de neoplasm endometrial sau cervical. [1], [2], [3], [4]
Tratament
Bolnavele diagnosticate cu fibrom uterin pot beneficia de tratament medicamentos, în cazul în care îÈ™i mai doresc pe viitor vreo sarcină sau de tratament chirurgical radical, în cazul în care nu mai doresc să rămână însărcinate.
Tratamentul medicamentos administrat în cadrul fibroamelor uterine presupune utilizarea progestogenicelor exogene, a agoniÈ™tilor androgenici sau a agoniÈ™tilor GRH.
- Progestogenicele exogene blochează acÈ›iunea hormonilor estrogeni È™i astfel întrerup creÈ™terea formaÈ›iunii tumorale. Cele mai utilizate sunt Medroxiprogesteronul acetat 5-10 mg administrat pe cale orală, o singură dată pe zi sau Megestrolul acetat în doză de 10-20 mg, o singură dată pe zi. Durata tratamentului cu progestogenice exogene este cuprinsă între 10 È™i 14 zile. Aceste medicamente reduc cantitativ sângerarea abundentă prezentă în timpul menstruaÈ›iei.
- Danazolul este un medicament care face parte din clasa agoniÈ™tilor androgenici È™i acÈ›ionează prin încetinirea procesului de creÈ™tere È™i dezvoltare a fibromului uterin. Din cauza numeroaselor reacÈ›ii adverse (acnee, căderea părului, bufeuri, creÈ™tere ponderală, uscăciunea mucoasei vaginale, hirsutism, îngroÈ™area vocii, transpiraÈ›ii profunde), utilizarea acestui medicament este limitată.
- AgoniÈ™tii GRH (Leuprolidul, Goserelinul) administraÈ›i pe cale intramusculară, subcutanată sau intranazală sub formă de spray determină reducerea secreÈ›iei de hormoni estrogeni. Aceste medicamente pot fi administrate înaintea efectuării intervenÈ›iei chirurgicale, având eficiență dovedită în scăderea în dimensiuni a formaÈ›iunii tumorale È™i scăderea cantitativă a hemoragiei. Nu se recomandă administrarea îndelungată a acestor medicamente din cauza scăderii densității osoase È™i creÈ™terea formaÈ›iunii tumorale timp de 6 luni (efect de rebound).
Tratament chirurgical
IntervenÈ›ia chirurgicală este recomandată bolnavelor cu fibrom uterin de dimensiuni voluminoase, cazurilor de boală cu sângerare uterină fără răspuns la tratamentul administrat, bolnavelor cu durere pelvină intensă, celor cu simptomatologie digestivă sau urinară. Se practică histerectomie (îndepărtarea chirurgicală a uterului în totalitate) sau miomectomie (îndepărtarea chirurgicală a formaÈ›iunii tumorale).
Au fost descrise mai multe proceduri chirurgicale care pot îmbunătăți tabloul clinic al bolii fără îmbunătățirea fertilității. Aceste proceduri sunt următoarele:
- chirurgia rezectoscopică;
- chirurgia laparoscopică;
- crioproba direcționată prin RMN a miomului uterin;
- sonografia cu focusare de înaltă intensitate;
- embolizarea arterei uterine.
Aceste proceduri chirurgicale se adresează bolnavelor care doresc o sarcină viitoare.
Indicațiile majore ale acestor proceduri sunt:
- sângerările uterine anormale;
- formațiunile tumorale voluminoase;
- fibroamele uterine submucoase. [1], [2], [3], [4]
Evoluție. Prognostic. Complicații
CreÈ™terea È™i dezvoltarea fibroamelor uterine este îndelungată È™i este mai accentuată în timpul sarcinii sau în perioada de dinaintea instalării menopauzei.
Pe parcursul evoluției bolii pot apărea o serie de complicații precum:
- torsiunea fibromului uterin pediculat;
- hemoragii uterine (menoragii, metroragii);
- necrobioza septică;
- sindrom de compresiune la nivelul vezicii urinare
- degenerescență sarcomatoasă;
- infecții salpingiene;
- infertilitate;
- sterilitate. [2], [4]
- Interpretare analize biopsie
- Fibrom destul de mare... e riscant sa faca o embolizare?
- Operatie miomectomie clasica
- Singe in uter
- Uter fibromatos
- Uter cu microcalcificari in miometru
- Hifu sau termoliza prin radiofrecventa pentru fibrom uterin
- Durerile postembolizare de fibrom uterin.
- Sarcina cu uter cu 5 cm mai mic decat normalul
- Cat dureaza sa se vindece uterul dupa scoaterea unor fibroame prin histeroscopie?