Fibromialgie

Fibromialgia debuteaza tipic la adultii tineri sau de varsta mijlocie ca durere difuza, redoare, oboseala, somn intrerupt si dificultati cognitive, acompaniate frecvent de simptome organice multiple inexplicabile, anxietate si depresie cu afectarea desfasurarii activitatilor fizice zilnice.

In trecut fibromialgia era definita drept o boala psihologica datorita absentei semnelor clinice la examenul fizic si a testelor de laborator si imagistice. Multi medici inca nu accepta fibromialgia ca o boala de sine statatoare. Totusi, studiile recente si investigatiile clinice au clarificat bazele neurofiziologice pentru fibromialgie, conducand la o noua clasificare ca sindromul sensibilitatii centrale. Astazi fibromialgia este considerata o afectiune neurosenzoriala caracterizata in parte de anomaliile sistemului nervos central in procesarea durerii. Cresterea intelegerii bazelor biologice ale fibromialgiei au condus la noi terapii farmacologice pentru aceasta conditie.

Clinic, fibromialgia reprezinta mai mult decat durere larg raspandita. Aceasta se suprapune partial peste alte sindroame de sensitivitate centrala:

• sindromul oboselii cronice
• sindromul intestinului iritabil
• sindromul durerii pelvine cronice/dismenoreea primara
• durerea articulatiei temporomandibulare
• migrene
• afectiuni ale stresului posttraumatic
• miscari periodice ale membrelor - sindromul picioarelor nelinistite
• cistita interstitiala
• sindroame de durere regionala
• modificari ale comportamentului cu anxietate.

Dezvoltarea fibromialgiei implica elemente de vulnerabilitate: sexul feminin, genetica, abuz sau alte experiente traumatizante in copilarie, cand creierul inca se dezvolta si stres sau suferinta persistenta. Predictorii progresiei durerii acute la durere cronica sunt nivel ridicat al anxietatii si suferintei, remiterea lenta a durerii si istoric de trauma.

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii defineste durerea drept „o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata cu distructie tisulara actuala sau potentiala sau descrisa in termenii unei astfel de distructii”. Implicit exista teama asociata durerii care poate fi triviala sau profunda. Neurofiziologic, experienta dureroasa deriva dintr-un complex de interactiuni senzatii - perceptii implicand procesarea simultana a stimulilor nociceptivi de la maduva spinarii spre multiple regiuni cerebrale.

Durerea la pacientii cu fibromialgie deriva in parte din scaderea generalizata a perceptiei durerii, reflectand discriminarea unei calitati nociceptive fata de una nonnociceptiva (atingere, caldura, frig) si in functie de toleranta la durere, reflectand respingerea unor stimuli durerosi mai puternici. Aceste fenomene pot fi demonstrate clinic prin dolometrie sau testarea senzoriala cantitativa folosind presiunea, caldura, frigul sau electricitatea drept stimuli. La baza acestor modificari sta procesarea alterata a stimulilor nociceptivi in creier.

Fibromialgia este o boala cronica cu recaderi. Se raporteaza pana la 10 vizite pe an ale pacientilor la medic datorita durerii. Oboseala si durerea cronica in fibromialgie creste riscul de sindrom metabolic. Aproximativ o treime dintre pacientii cu fibromialgie raporteaza modificarea serviciului. Unii scurteaza ziua de lucru sau isi schimba serviciul cu unul mai putin stresant sau cu mai putina responsabilitate. Pacientii raporteaza imposibilitatea de a atinge un nivel educational sau al carierei superior.

Boala nu are tratament curativ. Se indica evitarea factorilor stresanti. Durerea nociceptiva profunda poate raspunde la analgezice, terapie psihologica, strategii de relaxare, exercitii aerobice. Caldura, masajul si alte tratamente sunt utile. Durerea difuza si regionala este ameliorata de strategii precum sauna, baile calde si dusurile, noroiul cald si masajul. Dispozitivele de autostimulare electrica usoara in zonele dureroase prezinta beneficii.

Fibromialgia nu este amenintatoare de viata, deformanta sau o boala progresiva. Simptomele fibromialgiei sunt variabile. Fara un diagnostic corect si tratament, pacientul poate avea iluzia progresarii bolii. Aceasta este mediata de deprivarea de somn.

Semne si simptome in fibromialgie

Desi este considerata o afectiune a femeilor de 20-50 de ani, fibromialgia este observata si la populatia pediatrica, mai ales la adolescenti si la persoanele in varsta. Fibromialgia la copii raspunde la combinatii intre psihoterapie, exercitii, tehnici de relaxare, farmacoterapia nu este indicata in general. Fibromialgia debuteaza tipic la adultii tineri sau de varsta mijlocie, prin:

• durere difuza
• redoare
• oboseala
• somn intrerupt
• dificultati cognitive acompaniate frecvent de simptome organice multiple inexplicabile
• anxietate si depresie cu afectarea desfasurarii activitatilor fizice zilnice.

Durerea in fibromialgie

La pacientii cu fibromialgie durerea radiaza difuz de la scheletul axial pe zone largi ale corpului, implicand predominant muschii si articulatiile musculoscheletale, dar si articulatiile, fiind descrisa drept arzatoare, mizerabila, insuportabila. Durerea poate fi si multifocala si poate prezenta caracter migrator.

Oboseala si tulburarile somnului

Sunt universale la indivizii cu fibromialgie. Cei mai multi pacienti cu fibromialgie intrunesc criteriile pentru sindromul oboselii cronice.

Tulburarile cognitive asociate fibromialgiei

Pot fi simptomele primare ale fibromialgiei, reflectand afectarea memoriei episodice si semantice echivalenta cu 20 de ani de imbatranire. Simptomele cognitive asociate cu fibromialgia sunt exacerbate prin durere, anxietate si lipsa somunlui.

Alte conditii asociate cu fibromialgia:

• fluctuatiile greutatii
• simptomele alergice: congestia nazala, hipersensibilitatea la mirosuri, zgomote, lumina puternica si medicamente
• durerea regionala incluznoncardiaca precordiala, dispepsia, cefalea, crampele abdominale, durerea temporomandibulara, durerea pelvina cronica
• sincopa si ameteli, tahipenee, sindrom urinar feminin.

Aceasta se suprapune partial peste alte sindroame de sensibilitate centrala:

• sindromul oboselii cronice
• sindromul intestinului iritabil
• sindromul durerii pelvine cronice/dismenoreea primara
• durerea articulatiei temporomandibulare
• migrene
• afectiuni ale stressului posttraumatic
• sindromul picioarelor nelinistite
• cistita interstitiala
• sindroame de durere regionala
• modificari ale comportamentului cu anxietate.

Evolutia fibromialgiei

Fibromialgia este o boala cronica cu recaderi. Oboseala si durerea cronica in fibromialgie creste riscul de sindrom metabolic. Aproximativ o treime dintre pacientii cu fibromialgie raporteaza modificarea serviciului. Unii scurteaza ziua de lucru sau isi schimba serviciul cu unul mai putin stresant sau cu mai putina responsabilitate. Pacientii raporteaza imposibilitatea de a atinge un nivel educational sau al carierei superior. Se raporteaza pana la 10 vizite pe an ale pacientilor la medic datorita durerii.

Patogenie

Desi patogeneza fibromialgiei ramane necunoscuta, anomaliile cunoscuta recent sustin ca fibromialgia nu mai este considerate doar o conditie dureroasa subiectiva. Modificarile biochimice observate in creier, nivelul scazut de serotonina, cresterea de patru ori a factorului de crestere al nervilor si nivelul ridicat al substantei P conduc la hipersensibilitate in intreg corpul la durere si sugereaza ca fibromialgia poate fi o conditie de sensibilizare centrala sau o procesare anormala a stimulilor durerosi.

Durerea la pacientii cu fibromialgie deriva in parte din scaderea generalizata a perceptiei durerii, reflectand discriminarea unei calitati nociceptive fata de una non-nociceptiva (atingere, caldura, frig) si in functie de toleranta la durere, reflectand respingerea unor stimuli durerosi mai puternici. Aceste fenomene pot fi demonstrate clinic prin dolometrie sau testarea senzoriala cantitativa folosind presiunea, caldura, frigul sau electricitatea drept stimuli. La baza acestor modificari sta procesarea alterata a stimulilor nociceptivi in creier.
Exista teama asociata durerii care poate fi triviala sau profunda. Neurofiziologic experienta dureroasa deriva dintrun complex de interactiuni senzatii-perceptii implicand procesarea simultana a stimulilor nociceptivi de la maduva spinarii spre multiple regiuni cerebrale.

Serotonina

Anomalia cea mai cunoscuta si studiata asociata cu fibromialgia este scaderea serotoninei. Multe studii au legat serotonina, un neurotransmitator cu somnul, perceptia durerii, cefalea si modificarile emotionale. Nivelul scazut de serotonina din creier este cauza nivelului scazut de trptofan din LCR.

Substanta P

Substanta P, un neuropeptid din LCR, este un neurotransmitator care este eliberat cand axonii sunt stimulati. Nivelul crescut de substanta P creste sensibilitatea nervoasa.

Disfunctia axului hipotalamic-pituitar-adrenal

Se crede ca aspectele neuroendocrine ale fibromialgiei sunt mediate de disfunctia acestui ax. Axa HPA este o componenta critica a adaptarii la stress. Intrun sistem functional normal, eliberarea de CRH stimuleaza glanda pituitara anterioara sa elibereze ACTH. ACTH stimuleaza cortexul adrenal pentru a produce glucocorticoizi, mediatori puternici ai raspunsului de adaptare la stres.

Cauze si factori de risc

Dezvoltarea fibromialgiei implica elemente de vulnerabilitate: sexul feminin, genetica, abuz sau alte experiente traumatizante in copilarie cand creierul inca se dezvolta si stres sau suferinta persistenta. Predictorii progresiei durerii acute la durere cronica sunt nivel ridicat al anxietatii si suferintei, remiterea lenta a durerii si istoric de trauma.

Sexul feminin.
Efectele mediate de sex sunt importante in fibromialgie si in durere in general. Sistemele centrale de modulare a durerii la femei sunt influentate de alternanta fazica hormonala a hormonilor reproducatori.

Somnul.
Toti pacientii cu fibromialgie dorm prost.
Trauma si distrucita tisulara.
Trauma este un declansator al fibromialgiei.

Depresia si anxietatea.
Comorbiditatile psihiatrice sunt comune la pacientii cu fibromialgie, incluzand afectiunile bipolare, depresiile majore, anxietatea generalizata, afectiunile obsesiv-compulsive, panica, fobiile sociale, tulburarile alimentatiei si consumul de substante halucinogene.

Alti factori predispozanti pentru fibromialgie cuprind:

• experientele psihosociale negative, abuzurile in copilarie
• lipsa suportului familial
• lipsa satisfactiei la locul de munca
• frica de durere, ace, injectii, interventii chirurgicale
• instabilitatea emotionala, hipervigilenta.

Diagnostic

Studii de laborator

• pacientii nu au anomalii semnificative sau caracteristice fibromialgiei
• studiile de laborator sunt importante pentru a exclude alte diagnostice
• se efectueaza hemoleucograma completa, analiza urinii
• se evalueaza hormonul stimulator tiroidian - hipotiroidismul prezinta elemente caracteristice cu fibromialgia, in special durere difuza si oboseala
• creatinin fosfokinaza exclude miopatiile inflamatorii
• rata de sedimentare a eritrocitelor este normala la fibromialgie
• anticorpii antinucleari, multi pacienti cu lupus eritematos au si fibromialgie
• factorul reumatoid, multi pacienti cu artrita reumatoida au si fibromialgie

Proceduri efectuate

Evaluarea somnului. Daca somnul nu se amelioreaza cu masuri conservative (eliminarea cafeinei, administrare de hipnotice) se indica evaluarea tulburarilor somnului.
Dolometria. Reprezinta o tehnica de algometrie folosind presiunea pentru determinarea simpla a durerii presionale in patru puncte specifice asociate cu fibromialgia: epicondilii laterali, mijlocul trapezilor. Este utila pentru diagnostic si ghidarea terapiei.
Testarea psihometrica include diferite chestionare si inventariere a durerii si tolerantei la durere a individului.

Diagnostic diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni:

• boala Addison
• anxietatea
• sindrom Cushing
• depresia
• dismenoreea
• endometrioza
• insomnia
• sindromul intestinului iritabil
• abuzul de opioide
• tulburarile de personalitate
• polimiozita
• tulburarile poststres
• artrita reumatica
• sindrom Sjogren
• lupus eritematos
• hiperparatiroidism
• hipocondria
• hipotiroidismul
• cefalee migrenoasa.

Tratament

Fibromialgia nu are tratament curativ. Se indica evitarea factorilor stresanti. Durerea nociceptiva profunda poate raspunde la analgezice, terapie psihologica, strategii de relaxare, exercitii aerobice. Caldura, masajul si alte tratamente sunt utile. Durerea difuza si regionala este ameliorata de strategii precum:

• sauna
• baile calde si dusurile
• noroiul cald
• masajul.

Dispozitivele de autostimulare electrica usoara in zonele dureroase prezinta beneficii.

Terapia farmacologica.

In terapia fibromialgiei se combina regimurile terapeutice farmacologice cu cele nonfarmacologice, in special tehnicile de relaxare, exercitiile aerobice, psihoterapia. Se va trata depresia comorbida. Se folosesc:

• opioizii
• anxioliticele
• hipnoticele
• relaxantele musculoscheletice.

Antidepresivele triciclice au un beneficiu dovedit. Unele anticonvulsivante si antidepresive scad sensibilitatea la durere. Corticosteroizii si antiinflamatoriile nesteroidiene sunt utile doar in controlul proceselor inflamatorii coexistente. Terapiile pentru ameliorarea somnului aduc beneficii si o stare de bine pacientului.

Capsaicina, substanta extrasa din ardeii iuti, aplicata topic si urmata de masaj amelioreaza durerea locala. Modulatorul selectiv al receptorului de estrogen-raloxifen este eficient in ameliorarea durerii, oboselii la femeile in postmenopauza cu fibromialgie. Modafinil, aprobat pentru narcolepsie si tulburari ale somnului, amelioreaza oboseala si tulburarile cognitive. Agonistul dopaminic pramipexole aprobat pentru sindromul picioarelor nelinistite reprezinta o noua optiune pentru fibromialgie. Beta-adrenergicele, pinodol si propanolol administrate in doze mici inainte de culcare amelioreaza durerea si agitatia.

Terapia injectionala.

Injectiile cu infiltrare si inteparea cu ace in punctele dureroase specifice reprezinta o tehnica importanta pentru mioliza a declansarii durerii. Aceasta intrerupere conudce la reducerea durerii, cresterea tolerantei la exercitii si a circulatiei. Se injecteaza lidocaina 1% sau procaina 0,5%. Lidocaina este preferata deoarece are reactii alergice mai putine, un debut rapid al actiunii si potenta ridicata. Se folosesc solutii saline pentru pacientii alergici la anestezicele locale.

Terapia pentru somn.

Un medicament eficient pentru a ameliora tulburarile somnului este zolpidem. Antidepresivele sunt in general folosite datorita efectelor lor asupra serotoninei. Antidepresivele triciclice sunt cele mai potente. Standardul este amitriptilina, dar multi pacienti nu tolereaza medicamentul. Daca pacientul are si sindromul picioarelor nelinistite se indica clonazepam. Tiagabina creste eficienta somnului, gabapentina ajuta la mentinerea somnului.

Dieta.

Pacientii cu fibromialgie produc o cantitate mai mare de radicali oxidanti liberi si toxine metabolice fata de cei sanatosi. Se indica cresterea aportului alimentar sau suplimentarea vitaminei, C, A, C, zincului si seleniului. Dieta vegetariana amelioreaza unele simptome. Cei mai multi pacienti cu fibromialgie consuma cantitati mari de carbohidrati care contribuie la agravarea simptomelor. Se recomanda eliminarea din alimentatie a:

• zaharurilor rafinate
• alcoolului
• cafeinei
• fumatului
• produselor chimicalizate
• fainoaselor
• aspartamului
• glutamatului monosodic.

Pentru un somn linistit se recomanda:

• un orar prestabilit al orelor de somn noaptea
• evitarea perioadelor de somn din timpul zilei
• evitarea alimentelor condimentate, dulci, a bauturilor inainte de culcare
• efectuarea regulata de exercitii ziua, dar nu inainte de culcare
• evitarea vizionarii programelor TV, cititului cartilor noaptea in pat
• pastrarea camerei linistita, intunecata si racoroasa
• efectuarea unei bai calde inainte de culcare.

Prognostic

Fibromialgia nu este amenintatoare de viata, deformanta sau o boala progresiva. Simptomele fibromialgiei sunt variabile. Fara un diagnostic corect si tratament pacientul poate avea iluzia progresarii bolii. Aceasta este mediata de deprivarea de somn.

Caracteristicele pacientilor cu prognostic rezervat cuprind:

• nivel ridicat al suferintei, fibromialgie de lunga durata
• boala psihiatrica majora sau depresie severa si anxietate ca nu raspunde la tratament
• evitarea activitatii fizice, afectare functionala marcata, dependenta de opioide si alcool.