Fenomenul Somogyi

Fenomenul Somogyi este o explicatie contestata a cresterii glicemiei dimineata. Denumit si efectul Somogyi sau hiperglicemia posthipoglicemica, fenomenul este o glicemie crescuta anormal ca raspuns la hipoglicemie. Cand se controleaza nivelul glicemiei prin injectii cu insulina, acest efect apare la pacientii cu hiperglicemie ca rezultat al unei supraabundente a insulinei noaptea.

Fenomenul a fost denumit dupa profesorul Michael Somogyi, care a preparat primul tratament cu insulina administrat unui copil cu diabet in 1922 in USA. Somogyi a aratat ca insulina in exces destabilizeaza diabeticul. (4)

Fenomenul este de fapt mai putin comun decat fenomenul Dawn, care este o crestere anormala a glicemiei dimineata datorita modificarilor naturale ale hormonilor.

Cauzele fenomenului Somogyi cuprind:

• insulina in exces sau administrata la o ora gresita
• absenta unor mese seara.

Hiperglicemia psthipoglicemica nerecunoscuta poate conduce la dezechilibru metabolic si complicatii hipoglicemice.

Desi nu sunt disponibile date asupra frecventei, fenomenul este probabil rar Somogyi. Apare in diabetul de tip I si mai rar in cel de tip II.

Daca este recunoscut si tratat corect, prognosticul fenomenului Somogyi este excelent fara date despre sechelele pe termen lung. (1)

Mecanism fiziopatologic

Capacitatea corpului de a suprima eliberarea insulinei este un raspuns fiziologic important pe care oamenii cu diabet insulino-dependent nu il pot dezvolta.

Apararea impotriva hipoglicemiei implica hormonii contrareglatori, care stimuleaza gluconeogeneza si glicogenoliza si contra-ataca efectele anabolice ale insulinei. Acest mecanism este dependent de un sistem sensibil la glucoza aflat in creier, pancreas si nervii aferenti.

Hormonii contrareglatori cuprind urmatorii:

• glucagonul actioneaza asupra ficatului pentru a stimula glicogenoliza si gluconeogeneza si este probabil primul si cel mai important hormon din fenomenul Somogyi
• adrenalina creste aportul de nutrienti in periferie, scade eliberarea insulinei, stimuleaza eliberarea glucagonului, inhiba utilizarea glucozei in anumite tesuturi si stimuleaza sistemul de alarma prin transpiratii, anxietate si tahicardie
• cortizolul poate ajuta in cazurile prelungite si severe ale fenomenului Somogyi prin blocarea folosirii glucozei si stimularea eliberarii hepatice a glucozei
• hormonii de crestere sunt similari cortizolului. (3)

Studiile au starnit controverse asupra importantei hormonilor contrareglatori in medierea rebound-ului glicemic. Hipoinsulinemia (absenta unei doze de insulina), rezistenta la insulina si hipersensibilitatea la efectele contra-hormonilor pot de asemenea juca un rol.

O persoana cu diabet de tip I trebuie sa-si echilibreze administrarea insulinei pentru a-si controla glicemia. Ocazional, insulina insuficienta poate determina hiperglicemie. Raspunsul adecvat este administrarea unei doze de corectie de insulina pentru a reduce glicemia si reconsiderarea ajustarii regimului insulinic pentru a elibera insulina in plus pentru a preveni hiperglicemia. Invers, eliberarea excesiva de insulina poate determina hipoglicemie. Raspunsul corect este de a trata hipoglicemia si a considera ajustarea regimului pentru a reduce in viitor insulina. (2)

Somogyi a sustinut ca hipoglicemia prelungita netratata determina un rebound hiperglicemic datorita stresului hipoglicemic. Mecanismul fiziologic care declanseaza rebound-ul este unul defensiv. Cand glicemia scade sub normal, corpul raspunde prin eliberarea hormonului glucagon cat si a hormonilor de stres adrenalina, cortizol si hormoni de crestere. Glucagonul faciliteaza eliberarea glucozei din ficat crescand imediat glicemia, iar hormonii de stres duc la rezistenta insulinica pentru cateva ore sustinand cresterea glicemiei. (4)

Semne si simptome

Pacientii cu fenomen Somogyi prezinta hiperglicemie matinala excesiva fata de controlul normal al glicemiei. Hipoglicemia nocturna este asimptomatica sau nu este resimtita datorita somnului, iar hiperglicemia posthipoglicemica nu este luata in considerare sau este confundata cu fenomenul Dawn.

Cea mai comuna cauza a hiperglicemiei matinale este hipoinsulinemia. Pacientii au un necesar crescut de insulina dimineata mai ales datorita eliberarii hormonului de crestere, care antagonizeaza actiunea insulinei. Cortizolul poate avea un rol de sustinere. (1)

Pacientii pot experimenta hipoinsulinemia datorita absorbtiei sau a dozelor incorecte de insulina administrate in seara premergatoare. Fenomenul se dezvolta pe masura ce necesarul de insulina creste (fenomenul Dawn) si determina cresterea rapida a glicemiei la orele 4-8 dimineata. Fenomenul este intalnit la persoanele cu diabet zaharat de tip I sau II. (2)

Diagnostic

Studii de laborator

Identificarea fenomenului Somogyi se face prin efectuarea:

• glicemiei a jeun
• glicemiei nocturne
• hemoglobinei A1C
• glicemii luate frecvent la diferite ore.

Nivelul glicemiei a jeun este inadecvat de crescut datorita rebound-ului indus hormonal. O citire a glicemiei la ora 12 noaptea va exclude hipoglicemia ca rezultat al terapiei insulinice, stabilind diagnosticul.
Obtinerea nivelului hemoglobinei A1C poate ajuta daca este in limite normale sau scazuta in ciuda glicemiei a jeun crescute. Testul sustine conceptul unei hiperglicemii a jeun de rebound in fata unui control normal al glicemiei. O valoare crescuta a hemoglobinei A1C nu exclude fenomenul Somogyi.
Monitorizarea frecventa a glicemiei matinale poate fi necesara pentru a confirma diagnosticul si a cauta alte perioade de hipoglicemie care pot conduce la hiperglicemia de rebound. Hipoglicemia frecventa este responsabila de nerecunoasterea simptomelor tipice de hipoglicemie. (3)

Tratament

Fenomenul Somogyi trebuie suspectat la pacientii care prezinta hiperglicemii atipice dimineata si care rezista tratamentului cu doze crescute de insulina. Daca glicemia nocturna confirma sau daca nivelul de suspiciune este ridicat, se va reduce insulina nocturna sau seara la culcare. Semnele clinice, incluzand castigul in greutate, glicemii normale in timpul zilei si nivele relativ mici ale hemoglobinei A1C sugereaza tratamentul excesiv.
Substituirea insulinei regulate cu un analog insulinic cu actiune imediata, cum este Humulin lispro, poate fi de ajutor. (2)

Cateva metode practice utile in evitarea fenomenului Somogyi cuprind:

• monitorizarea frecventa a glicemiei (8-10 ori pe zi)
• monitorizarea continua a glicemiei
• inregistrarea intr-un jurnal a valorilor glicemiei, pentru a cauta modele ale hipoglicemiei
• cresterea eliberarii insulinei prin metode conservatoare
• atentie la semnele hipoglicemiei
• atentie la hiperglicemia ca raspuns la eliberarea crescuta de insulina
• folosirea unor tipuri adecvate de insulina (cu actiune lunga, cu actiune scurta), in cantitati adecvate. (4)

Controverse

Desi aceasta teorie este bine cunoscuta printre medici si pacientii cu diabet, exista putine date stiintifice care sa o sustina. Studiile clinice indica ca o glicemie a jeun mare dimineata este mai probabil rezultatul administrarii insulinei in seara premergatoare cu actiune mult prea lunga. Studiile care au folosit monitorizarea continua a glicemiei arata ca hiperglicemia matinala nu este precedata de o hipoglicemie in timpul noptii. Mai mult, multe persoane cu episoade hipoglicemice in timpul noptii nu se trezesc datorita esecului eliberarii adrenalinei in timpul hipoglicemiei nocturne. Astfel, fenomenul Somogyi nu este confirmat stiintific. (1)