Febra Q (Boala Derrick-Burnet)

Febra Q este cauzata de infectia cu patogenul Coxiella burnetti – microorganism de mici dimensiuni, gram-negativ.

Coxiella burnetti prezinta doua forme antigenice distincte: faza I si faza II. Cele doua forme antigenice distincte apar atunci cand patogenul este trecut prin diferite culturi de laborator. Astfel, apar o serie de mutatii genetice ale lipopolizaharidelor (molecule de la suprafata membranei bacteriene, cu rol de antigen) care au fost denumite variatii de faza. Forma antigenica de faza I este deosebit de virulenta si determina imbolnaviri la gazda umana, dar si la gazda animala, in timp ce forma antigenica de faza II nu prezinta virulenta pentru gazda umana. Forma antigenica de faza II se obtine prin cultivarea patogenului pe culturi celulare de laborator sau pe embrion de gaina.

Coxiella burnetti are capacitatea de a sporula si astfel poate supravietui in conditii nefavorabile de mediu. Sporul este un organit structural unic, termorezistent, propriu anumitor specii bacteriene, capabil de a conserva, chiar si in conditii nefavorabile de mediu exterior, proprietatile germenului de origine. Sporii sunt rezistenti la caldura si la actiunea agentilor chimici dezinfectanti, iar cand sunt plasati intr-un mediu favorabil, acestia se transforma in bacteria activa, identica cu patogenul initial. Coxiella burnetti poate supravietui chiar si trei ani de zile in laptele smantanit, mentinut la temperatura camerei. Atunci cand contamineaza solul, bacteria poate germina (se reactiveaza) in decurs de 30 de zile din momentul contaminarii.

Mai mult decat atat, patogenii de Coxiella, detin o serie de plasmide care le confera rezistenta la actiunea anumitor antibiotice. Plasmidele reprezinta fragmente de ADN bacterian extracromozomial, care detin informatia genetica ce confera rezistenta la actiunea antibioticelor. Plasmidele pot fi transferate intre tulpinile bacteriene, in felul acesta aparand noi forme de patogeni, rezistenti la chimioterapie.

Notiunea de febra se refera la cresterea temperaturii centrale a organismului peste valoarea de 37 grade Celsius, considerata ca fiind temperatura normala a organismului. Deoarece exista o serie de variatii fiziologice, in ceea ce priveste temperatura normala a organismului – variatii functie de varsta, sex, stare de graviditate, etc – se considera stare febrila o crestere a temperaturii centrale a oraganismului peste valoarea de 38 grade Celsius. Pentru temperaturile cuprinse intre 37 si 38 grade Celsius este utilizata notiunea de stare subfebrila (subfebrilitate). Febra apare ca urmare a perturbarii echilibrului intre procesele producatoare de caldura si cele care asigura pierderea de caldura. Temperatura centrala a organismului este o constanta a homeostaziei – parametru ce trebuie mentinut in limite fiziologice.

Notiunea de „febra” este utilizata in mod curent, pentru a denumi o serie de boli, in care simptomul cel mai important este febra: febra aftoasa, febra Q, febra butonoasa, febra enterica, febra galbena, febra hemoragica, febra de fan, febra Oroya, febra patata a muntilor stancosi, febra mediteraneana, febra recurenta, febra rosie, febra tifoida, febra de transee, febra de Malta, etc.

Febra Q mai este cunoscuta si sub denumirea de Boala Derrick-Burnet. Retinem faptul ca patogenul Coxiella burnetti se aseamana cu anumite specii de Rickettsia, si in plus, prezinta o rezistenta deosebita in mediul exterior (sporul – forma de rezistenta). In ceea ce priveste forma de manifestare clinica, febra Q poate imbraca un aspect acut sau cronic. Cronicizarea infectiei depinde in mare masura de raspunsul imun elaborat de catre gazda imbolnavita.

Febra Q este o zoonoza – boala caracteristica speciilor de animale, dar care in anumite conditii poate fi transmisa si la om (exemplu: febra Q, bruceloza, rabia etc). Sursa infectioasa este reprezentata de bovinele, oile sau caprele bolnave. Alte animale care pot transmite infectia gazdei umane sunt pisicile, iepurii si cainii bolnavi. In ceea ce priveste rezervorul salbatic infectios, acesta include anumite specii de mamifere, anumite specii de pasari, si nu in ultimul rand unele specii de capuse infectate.

Atunci cand infecteaza o gazda animala, Coxiella burnetti se localizeaza in uterul si glandele mamare ale femelelor, urmand ca infectia sa se reactiveze in perioada de gestatie, cand patogenii pot fi detectati la nivelul placentei (placenta este organul materno-fetal, fara de care dezvoltarea si supravietuirea intrauterina a produsului de conceptie nu ar fi posibila).

Deoarece mari cantitati de Coxiella sunt concentrate la nivelul placentei, in momentul expulziei fetale, patogenii sunt dispersati in mediul inconjurator, prin aerosolizare (aerosoli – picaturi mici de lichid, care contin patogeni). Inhalarea aerosolilor contaminati de catre un animal susceptibil va conduce la aparitia unui nou caz de infectie. De asemenea, femelele vor elimina bacteriile in lapte, timp de mai multe luni de zile, dupa ce au nascut.

In foarte rare situatii au fost semnalate cazuri de transmitere a infectiei la om, in momentul in care o femeie infectata a nascut. Alte cazuri de imbolnaviri ale gazdei umane au aparut in urma realizarii autopsiei persoanelor decedate si infectate cu Coxiella. Mult mai frecvent, infectia cu Coxiella a fost transmisa prin intermediul sangelui infectat ce a fost transfuzat unui individ susceptibil.

Cel mai ridicat risc pentru contractarea infectiei il prezinta persoanele care prin profesia lor, intra zilnic in contact cu animale potential bolnave: medicii veterinari, agricultorii, lucratorii din abatoarele de carne, muncitorii din industria prelucrarii carnii etc. Expunerea la animalele recent nascute si infectate sau expunerea la anumite produse de conceptie infectate (placenta animalului), reprezinta evenimentele cu cel mai mare risc de imbolnavire.

Transmiterea infectiei pe cale sexuala este posibila si in cazul populatiilor de soareci sau sobolani. De asemenea, febra Q poate fi transmisa in timpul insamantarii artificiale a bovinelor. In cazul oamenilor, nu se cunoaste inca daca este posibila transmiterea infectiei pe cale sexuala. Deoarece laptele femelelor bolnave contine un inocul infectios apreciabil, in unele areale geografice, ingestia acestui produs biologic reprezinta calea majora de imbolnavire a gazdelor umane.

Ca si incidenta, febra Q are o distribuite proportionala la nivel global – cazuri de imbolnavire au fost raportate pe teritoriul majoritatii tarilor de pe aceasta planeta, mai putin pe teritoriul Antarcticii si in Noua Zeelanda. Manifestarile primare ale bolii difera in functie de arealul geografic in care aceasta se manifesta: pneumonia este manifestarea primara a bolii, pe teritoriul Canadei, in timp ce in Franta manifestarea primara a bolii este granulomatoza hepatica.

In Spania, cazurile de febra Q, prezinta ca si manifestare primara o combinatie de pneumonie si granulomatoza hepatica. Se pare ca cele doua tipuri de manifestari primare ale bolii sunt in stransa corelatie cu modalitatea de imbolnavire a gazdei umane: ingestia de lapte contaminat determina mai ales granulomatoza hepatica, in timp ce inhalarea de aerosoli produce preponderent pneumonie.

Semne si simptome

Din punct de vedere clinic, febra Q poate imbraca o forma acuta de manifestare sau o forma cronica de manifestare. Perioada de incubatie a formelor acute de boala este de maxim o luna de zile. La debut, pacientul prezinta o serie de simptome asemanatoare cu cele generate de catre o infectie gripala: febra ridicata si prelungita, semne de pneumonie (pneumonia este o infectie pulmonara grava, in aceast caz, de etiologie bacteriana), semne de hepatita, semne de pericardita, miocardita sau meningita. De asemenea, boala acuta poate debuta si sub forma unor infectii ce pot aparea in timpul sarcinii.

Simptomatologia din febra Q este nespecifica. Cel mai adesea, pacientul prezinta febra, astenie (stare de oboseala accentuata) si cefalee severa (dureri intense la nivelul regiunii cefalice). Alte tipuri de simptome care pot aparea la mai putin de o cincime dintre pacientii cu febra Q sunt: frisoane, transpiratii abundente, greturi, varsaturi si diaree. 50% dintre pacientii cu penumonie, vor prezenta tuse. In mod exceptional, febra Q, poate conduce la aparitia unor manifestari neurologice – semnele neurologice au fost decelate in cadrul anumitor cazuri de imbolnavire, care au aparut pe teritoriul Marii Britanii.

Analizele de laborator indica urmatoarele modificari patologice: un sfert dintre pacienti pot prezenta, in perioada acuta de manifestare a bolii, trombocitoza (scaderea numarului de trombocite, sub valoarea normala de 300. 000 trombocite pentru fiecare milimetru cub de sange), in timp ce numarul de leucocite se pastra intre limitele normale; trombocitoza reactiva (cresterea numarului de trombocite, peste valoarea de 1 milion celule pentru fiecare milimetru cub de sange) se manifesta cel mai frecvent in perioada de convalescenta a bolii.

Trombocitoza reactiva poate conduce la aparitia tromboflebitei venoase profunde (inflamatia venelor profunde de la nivelul membrelor inferioare si formarea de cheaguri de fibrina). Tromboflebita venoasa profunda reprezinta o complicatie destul de severa a febrei Q.

Alte manifestari patologice, care pot acompania febra Q, rar semnalate, pot fi: nevrita optica, boala extrapiramidala neurologica, sindrom Guillain-Barre, secretie anormala de hormon antidiuretic (ADH – hormon implicat in mentinerea echilibrului hidric si electrolitic al organismului), epididimita, orhita, priapism, anemie hemolitica (scaderea numarului de eritrocite din sange, ca urmarea a distrugerii excesive a acestor celule), adenopatie mediastinala (marirea de volum a ganglionilor de la nivelul mediastinului, fapt ce mimeaza un limfom), pancreatita (afectiune grava a pancreasului, datorata activarii enzimelor digestive in interiorul organului), eritem nodos si paniculita mezenterica.

Imaginine radiologice pulmonare ale pacientilor cu febra Q sunt similare cu cele obtinute in alte cazuri de penumonie – opacitati multiple, diseminate in ambele arii pulmonare. Pentru a suspiciona o penumonie care apare in contextul febrei Q, clinicianul trebuie sa tina cont de informatiile epidemiologice – pacient provenit dintr-o regiune endemica pentru febra Q. Daca febra Q, se complica cu endocardita a cordului drept, imaginile radiologice toracale, datorate emboliilor pulmonare septice, pot capata un aspect similar cu cel al unei penumonii.

Forma cronica de manifestare a febrei Q va fi insotita in majoritatea cazurilor de endocardita. Endocardita reprezinta o leziune inflamatorie exsudativa si proliferativa a endocardului, localizata la nivelul valvelor cardiace sau la nivelul peretilor cavitatilor cardiace (endocardul este tunica interna a cordului, ce captuseste la interior miocardul – componenta contractila a cordului, ce asigura functia de pompa a acestuia si delimiteaza cavitatile cardiace). Endocardita care apare in febra Q afecteaza mai ales pacientii care in antecedente prezentau leziuni valvulare, insuficienta renala cronica sau un anumit grad de supresie a sistemului imunitar. Atunci cand este prezenta, febra este in general scazuta. De obicei, aceasta forma de endocardita este diagnosticata abia dupa un an, din cauza simptomatologiei nespecifice de boala.

Doar o zecime dintre pacientii examinati cu ajutorul metodelor ecocardiografice prezentau formatiuni vegetative la nivelul aparatului valvular. Retinem faptul ca, toti pacientii care prezinta o afectare valvulara, eruptie cutanata purpurica de cauza necunoscuta, insuficienta renala cronica, accidente vasculare cerebrale sau insuficienta cardiaca lent-progresiva, trebuie suspicionati si testati pentru o eventuala infectie cu patogenul C. Burnetti.

Alte simptome care pot aparea la pacientii care sufera de forma cronica a febrei Q sunt hepatomegalia (marirea de volum a ficatului) si splenomegalia (marirea de volum a splinei). In cazul acestor pacienti, mai pot fi sesizate urmatoarele modificari ale analizelor de laborator - prezenta factorului reumatoid, accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), cresterea concentratiei de proteina C reactiva, precum si cresterea concentratiei anticorpilor specifici in plasma pacientului investigat. Febra Q cu evolutie cronica poate conduce la infectia protezelor vasculare, a anevrismelor (dilatatii ale structurilor arteriale) si a unor structuri osoase.

Diagnostic

Patogenul Coxiella burnetti poate fi izolat din sangele pacientului sau din probele de tesut prelevate prin biopsiere, utilizand tehnica pe embrion de gaina (embrion de ou). Cu toate acestea, cele mai multe laboratoare de microbiologie nu au capacitatea tehnica de a izola acest patogen, considerat a fi deosebit de virulent – izolarea lui necesita masuri drastice de securitate a personalului medical, care manipuleaza probele biologice contaminate.

Reactia de polimerizare in lant (PCR) este foarte utila pentru detectia si amplificarea urmelor de ADN microbian, din diferite probe biologice, recoltate de la individul cu febra Q. De asemenea, tehnica PCR, poate fi utilizata si in cazul tesuturilor biologice fixate la parafina.

Testele serologice sunt cele mai eficiente pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de febra Q. Teoretic exista trei tipuri de investigatii serologice, care pot fi utilizate – tehnica de fixare a complementului, imunofluorescenta indirecta si testul imunoabsorbtiei enzimatice. Metoda de electie pentru diagnosticarea febrei Q este considerata a fi imunofluorescenta indirecta (sensibila si specifica) – inainte de realizarea testarii, factorul reumatoid trebuie absorbit (eliminat) din proba biologica.

De asemenea, testele serologice, permit diagnosticarea formelor cronice de febra Q, prin evidentierea concentratiei crescute a anticorpilor specifici, indreptati impotriva antigenului de faza I, cand titrul acestor anticorpi este mai mare, comparativ cu titrul anticorpilor indreptati impotriva antigenului de faza II. In cadrul formelor acute de boala, se produce fenomenul invers – titrul anticorpilor specifici indreptati impotriva antigenului de « faza II », este mai mere comparativ cu titrul anticorpilor indreptati impotriva antigenului de faza I. Mai mult decat atat, exista o discrepanta remarcabila intre titrul anticorpilor din faza acuta a bolii si titrul anticorpilor din perioada de convalescenta a bolii – aceasta situatie este valabila pentru formele acute de febra Q.

Tratament

Tratamentul pentru febra Q se face prin administrarea de antibiotice. Doxicilina este antibioticul de electie; doza recomandata este de 100 mg, administrata de doua ori pe zi, timp de cel putin doua saptamani. In cazul formelor cronice de boala, se recomanda utilizarea a cel putin doua tipuri de antibiotice care sa fie eficiente impotriva patogenului Coxiella burnetti; astfel, poate fi utilizata o asociere de rifampicina si doxicilina – doxicilina 100 mg, administrata de doua ori pe zi si rifampicina 300 mg, administrata o data pe zi.

Nu este cunoscuta cu precizie durata optima a terapiei medicamentoase pentru formele cronice de febra Q - in unele cazuri a fost necesara prelungirea terapiei chiar si pe durata a trei ani de zile – terapia poate fi intrerupta doar atunci cand se constata o scadere substantiala a anticorpilor indreptati impotriva antigenului de faza I.

Ca alternativa terapeutica, pentru formele cronice de boala, putem utiliza o combinatie de doxicilina – 100 mg, de doua ori pe zi si hidroxiclorochinina – 600 mg, o data pe zi. Hidroxiclorochinina are rolul de a amplifica capacitatea distructiva a doxicilinei, impotriva patogenilor de Coxiella burnetti. Exista pe piata vaccinuri impotriva febrei Q, care s-au dovedit eficiente atunci cand au fost utilizate pentru imunizarea anumitor categorii profesionale (lucratorii din abatoarele de animale), ce prezentau risc crescut de imbolnavire.