Febra patata a Muntilor Stancosi

Febra patata a muntilor stancosi este o boala severa, produsa de catre infectia cu patogenul Rickettsia rickettsii. Aceasta bacterie prezinta la suprafata o serie de antigene cu rol de adezine (structuri implicate in procesul de aderare la suprafata celulara) pentru celulele organismului gazda. In acelasi timp, lipopolizaharidele bacteriene membranare pot functiona ca adevarate endotoxine, insa fara a prezenta o capacitate lezionala puternica.

Patogenii de rickettsia apartin categoriei cocobacililor gram-negativi, sau categoriei de bacili scurti, care cresc si se dezvolta in celulele eucariote (eucariot – organism cu celule in care, nucleu si citoplasma sunt bine individualizate. In aceasta categorie nu intra bacteriile si virusurile). Rickettsiile sunt patogeni care se cantoneaza intracelular, putand persista astfel, timp indelungat. Bolile produse de rickettsii sunt transmise cu ajutorul unor insecte, care joaca rolul de vectori ai infectiei.

Din punct de vedere clinic, rickettsiile pot determina urmatoarele tipuri de afectiuni:

• boli cunoscute sube denumirea de „febre patate”, transmise cu ajutorul capuselor;
• bolile tifice, transmise de catre purice sau paduche; tifosul transmis de catre puricele de copac;
• ehrlichiozele;
• febra Q.

In trecut, cazuri de febra patata a muntilor stancosi au fost raportate pe teritoriul urmatoarelor tari – Canada, Mexic, Panama, Columbia sau Brazilia; boala este transmisa prin intermediul anumitor specii de capuse. Denumirea vectorilor infectiei este specifica zonei in care au fost raportate cazurile de imbolnavire.

Carcteristic este faptul ca febra patata a muntilor stancosi poate persista in cadrul aceleiasi familii de capuse, deoarece patogenul se transmite de la o generatie la alta, pe cale transovariana. De asemenea, noi capuse se pot infecta atunci cand consuma un pranz sanguinolent de la un animal infectat cu rickettsii.

Infectiile la om apar mai ales in timpul sezoanelor active ale capuselor (vectori ai infectiei). In regiunile nordice, cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost raportate in perioada primaverii. In regiunile mai calduroase, cea mai ridicata rata a imbolnavirilor a fost raportata in lunile mai-septembrie; au existat si cazuri de imbolnavire care au aparut in perioada rece a anului (iarna).

Cu toate acestea, numarul real de imbolnaviri la nivel global se pare ca este mult mai mare decat cel raportat in mod oficial – aceasta datorita dificultatilor in diagnosticarea acestei infectii, si mai ales datorita deficientelor din sistemul de sanatate de la nivel global (nenumarate cazuri care nu au fost raportate).

Daca inainte de introducerea antibioticelor in practica medicala clinica, rata mortalitatii generata de catre febra patata a muntilor stancosi se situa in jurul valorii de 25 %, in prezent rata deceselor se situeaza in jurul valorii de 5% - procentajul inca ridicat de cazuri fatale are la baza doua cauze:

• prezentarea tardiva la medic
• intarzierea aplicarii unui tratament eficient.

Boala evolueaza mai grav atunci cand afecteaza pacientii adulti, de sex masculin – rata mortalitatii creste cu fiecare decada de varsta, mai ales in cazul barbatilor.

Patogenie si cauze

Patogenul Rickettsia rickettsii declanseaza infectia dupa ce a fost inoculat la nivelul tegumentului odata cu secretiile salivare ale capuselor. Dupa inoculare, patogenii vor disemina in intreg organsimul, pe cale limfatica; proteinele bacteriene de suprafata favorizeaza atasarea la suprafata celulelor endoteliale si in acelasi timp stimuleaza patrunderea bacteriilor in mediul intracelular. In mediul intracelular, patogenii vor eluda mecanismele de aparare lizozomala si vor incepe procesul de replicare; ulterior, bacteriile se vor raspandi foarte usor si vor infecta celulele invecinate; mobilizarea acestora se realizeaza cu ajutorul polimerilor de actina ai celulei gazda.

Perioada medie de incubatie a bolii este de aproximativ sapte zile, insa se poate extinde uneori, pana la 12 zile. Dupa aceasta perioada, la nivel endotelial apar o serie de focare intens infectate, care se vor manifesta pe masura ce leziunile vasculare progreseaza.

Patogenul Rickettsia rickettsii are o capacitate invaziva deosebita, putand infecta inclusiv celulele musculare netede din structura peretilor vasculari. Ca urmare, apar o serie de manifestari locale sau de ordin general:

• cresterea permeabilitatii vasculare
• edem
• hemoragie
• infiltrat inflamator in care predomina celulele mononucleare.

Cresterea permeabilitatii vasculare periferice va conduce la aparitia:

• edemului (edem = acumularea de lichid in spatiul interstitial, urmata de marirea de volum a regiunii respective – la palpare, edemul determina aparitia godeului, semn distinctiv, care consta in formarea unei mici depresiuni tegumentare),
• a hipovolemiei (scadea volumului total de sange circulant) si
• a ischemiei (deficit de irigare a tesuturilor si organelor).

De asemenea, tot datorita cresterii permeabilitatii vasculare, pacientul va prezenta:

• fenomene de tromboza ocluziva (formarea de cheaguri in interiorul vaselor, care vor obstrua fluxul sanguin) si
• fenomene de necroza ischemica (deteriorarea si moarte tesuturilor, ca urmare a perturbarii fluxului sanguin loco-regional).

Focarele endoteliale de infectie, precum si leziunile trombotice vasculare, au putut fi evidentiate cu ajutorul analizelor imunologice si histologice. In unele cazuri, desi trombusul este localizat la nivelul lumenului vascular, obstructia determinata de acesta, nu este completa; reactia organismului infectat pare sa contribuie substantial la formarea trombilor intravasculari. Analizele de laborator indica scaderea numarului de plachete sanguine (elemente celulare implicate in coagularea sangelui), ca urmare a utilizarii acestora in formarea trombilor.

Foarte rar, pacientii cu febra patata a muntilor stancosi vor prezenta fenomene de coagulare intravasculara diseminata (CID), insotite de scaderea marcata a fibrinogenului plasmatic (fibrinogenul este o proteina utila in formearea cheagurilor de sange, care prin polimerizare formeaza filamentele de fibrina ce ranforseaza trombul plachetar, anterior format). Leziunile distructive vasculate (endoteliale) aparute ca urmare a infectiei, vor conduce la activarea cascadei coagulari – activarea plachetelor sanguine, formarea de trombina si implicit activarea sistemului fibrinolitic – activarea plasminei, enzima cu rol in distrugerea cheagurilor de fibrina.

Semne si simptome

In stadiile incipiente de boala, diagnosticul diferential al febrei patate a muntilor stancosi este dificil de realizat, aceasta deoarece afectiunea poate fi usor confundata cu alte patologii virale autolimitante. La debut (primele 21 de zile), pacientul prezinta cel mai adesea urmatoarele simptome:

• febra ridicata
• cefalee (dureri de cap)
• stare de rau general avansata
• dureri musculare (mialgii)
• greturi
• varsaturi
• anorexie (diminuarea apetitului).

Daca in aceasta perioada nu se intervine prin aplicarea unui tratament adecvat, boala progreseaza lent, manifestarile clinice fiind in concordanta cu gradul de lezare al endoteliului vascular.

Statistic, doar 30% dintre pacientii cu febra patata a muntilor stancosi au putut fi diagnosticati si tratati in faza incipienta a bolii. Din nefericire, majoritatea pacientilor care sufera de aceasta afectiune sunt diagnosticati tardiv, atunci cand apar manifestarile severe. In lipsa unui tratament si prezentand o serie de manifestari grave, acesti pacienti sunt cel mai adesea internati direct in unitatile de terapie intensiva.

Inca din primele zile de boala, pacientul prezinta rash cutanat (rash = eruptie fugace, pasagera, asemanatoare cu cea aparuta in rujeola sau scarlatina, care apare cel mai adesea in faza incipienta a unor boli febrile). Datorita afectarii vasculare, la nivelul tegumentului mainilor si gleznelor, vor aparea o serie de leziuni maculare, a caror diametru nu depaseste 5 mm; ulterior, leziunile maculare vor aparea si la nivelul extremitatilor sau la nivelul trunchiului; ulterior, leziunile maculare vor deveni leziuni maculopapulare, cu aspect albicios atunci cand se realizeaza compresia lor digitala.

Datorita avansarii proceselor lezionale vasculare, centrul maculopapulei va deveni hemoragic, iar petesiile astfel formate nu vor mai disparea la compresiunea digitala. Daca se instituie un tratament eficient, aceaste secvente lezionale pot fi evitate.

O zecime dintre pacienti, nu vor dezvolta rash cutanat – este vorba mai ales de acei pacienti cu leziuni viscerale severe, ce prezinta un mare risc de mortalitate. In aproximativ 50% dintre cazurile investigate, pacientii prezentau petesii tegumentare. Afectarea tegumentului de la nivelul palmelor si plantelor (talpilor), apare uneori tardiv, motiv pentru care, aceste semne nu pot fi utilizate intotdeauna pentru stabilirea diagnosticului clinic, de febra patata a muntilor stancosi.

Microcirculatia sistemica si pulmonara este de asemenea tinta focarelor infectioase si lezionale. Datorita cresterii sistemice a permabilitatii vasculare, se constata urmatoarele modificari patologice:

• edem generalizat
• scaderea volumului plasmatic
• hipoalbuminemie
• scaderea presiunii coloid-osmotice (ca urmare a scaderii cantitatii de albumina palsmatica – albumina este importanta deoarece, contribuie la formarea presiunii coloid-osomotice –astfel, apa este mentinuta in vas)
• azotemie prerenala.
• Aproximativ o cincime dintre pacienti vor prezenta hipotensiune arteriala.

Desi functia de pompa a ventriculului stang nu este afectata, datorita leziunilor din teritoriul circulatiei pulmonare, pacientul poate prezenta edem pulmonar – acumularea de lichid in interstiul alveolar si implicit in alveolele pulmonare, perturband astfel procesul de oxigenare al sangelui. Edemul pulmonar este o urgenta medicala, deoarece poate conduce rapid la decesul pacientului. Aritmiile reprezinta efectul afectarii cardiace, acestea manifestandu-se la mai putin de o cincime dintre pacientii cu febra patata a muntilor stancosi. Boala poate deveni fatala, daca se complica cu detresa respiratorie severa – situatie in care este necesara folosirea ventilatiei mecanice.

Febra patata a muntilor stancosi poate conduce la afectarea sistemului nervos central; leziunile vasculare vor conduce la aparitia encefalitei; pacientul se prezinta ca avand un staus mental afectat – este confuz sau letargic. Daca encefalita (encefalita = orice inflamatie de la nivelul encefalului, de etiologie bacteriana, virala sau parazitara) evolueaza sever, pacientul prezinta:

• stupoare
• delir
• ataxie
• coma
• convulsii.

Alte tipuri de manifestari neurologice care pot aparea in cadrul acestei forme de encefalita bacteriana:

• paralizii ale nervilor cranieni
• surditate
• ameteli severe (vertij)
• nistagmus
• dizartrie
• afazie
• clonus al gleznei
• hiperreflexie
• spasticitate
• fasciculatii
• atetoza
• vezica neurogena
• hemiplegie
• paraplegie
• chiar paralizie completa.

Datorita afectarii sistemului meningeal, se constata cresterea celularitatii la nivelul lichidului cefalorahidian (pleiocitoza) – predomina leucocitele mononucleare sau polimorfonucleare. De asemena, concentratia de proteine din lichidul cefalorahidian este cel mai adesea crescuta, in timp ce concentratia de glucoza se mentine in limite normale.

Infectia severa care determina hipoperfuzie renala va fi insotita de insuficienta renala; rata de filtrare glomerulara (implicit formarea urinii) va fi scazuta iar azotemia (ureea si creatinina din sange) va fi crescuta, ca urmare a hipovolemiei si hipotensiunii pe arterele renale (o scadere cat de mica a presiunii sanguine din arterele renale, va conduce la scaderea semnificativa a filtrarii glomerulare – proces esential pentru formarea urinii, si eliminarea produsilor toxici, rezultati in urma metabolismului celular). Din fericire, toate aceste tulburari renale, se pot remite daca pacientul este rehidratat corect, pe cale parenterala. Dializa (folosirea rinichiului artificial, pentru indepartarea compusilor toxici din sange) este necesara doar in formele grave de boala, insotite de necroza tubulara acuta.

Febra patata a muntilor stancosi afecteaza inclusiv ficatul; se constata o crestere usoara in sange, a enzimelor de citoliza hepatica (transaminazele serice, TGO si TGP), crestere datorata focarelor de necroza hepatocitara. Din fericire, boala nu evolueaza cu insuficienta hepatica. Procesele de hemoliza si implicit de hepatocitoliza, pot conduce la aparitia icterului (coloratia galbena a tegumntelor si mucoaselor) si la cresterea concentratiei de bilirubina serica (bilirubina este un pigment biliar, care rezulta in urma degradarii moleculelor de hemoglobina). Ca manifestari digestive, pacientii cu febra patata a muntilor stancosi, pot prezenta urmatoarele:

• dureri abdominale
• greturi
• varsaturi
• diaree.

Leziunile vasculare severe vor genera hemoragii care pot pune in pericol viata pacientului. O tremie dintre pacienti pot prezenta un sindrom anemic (scaderea numarului de hematii si a cantitatii de hemoglobina din sange). Daca anemia este severa, pacientul necesita transfuzii de masa eritrocitara. O zecime dintre cazurile de imbolnavire se pot complica cu hematemeza (varsaturi cu sange) si melena (materii fecale cu sange digerat); hemoragia digestiva superioara este deosebit de periculoasa – majoritatea pacientilor au decedat in urma unei astfel de complicatii.

Alte date de laborator care pot ajuta la stabilirea diagnosticului:

• cresterea in sange a numarului de celule mieloide imature
• cresterea concentratiei proteinei C reactive
• cresterea concentratiei plasmatice de feritina
• cresterea concentratiei de fibrinogen plasmatic.

Mai mult de jumatate dintre pacienti prezinta hiponatremie – situatie datorata secretiei inadecvate de hormon antidiuretic, ca reactie la starea de hipovolemie.

Musculatura scheletala este afectata – pacientul prezinta o crestere a cantitatii de creatinkinaza din plasma. Din punct de vedere anatomopatologic, tesutul muscular prezinta multiple focare de necroza. O treime dintre pacienti pot prezenta:

• conjunctivita (inflamarea membranei conjunctivale de la nivelul polului anterior al globului ocular)
• hemoragii retiniene
• edem papilar (situatie in care presiunea luchidului cefalorahidian se plaseaza in limite normale).

Daca boala nu este tratata corespunzator, moarte survine in cel mult 14 zile de la inocularea infectiei – data fiind gravitatea simptomelor; exista si forme de boala deosebit de grave, care au o evolutie fulgeratoare, si care pot fi fatale in primele 5 zile de la declansarea infectiei – formele fulminante de boala se coreleaza cu deficitul de gucozo-6-fosfat dehidrogenaza, deficit ce determina o accentuare severa a proceselor de hemoliza. Formele severe de infectie pot genera sechele pe viata – deficite neurologice si chiar amputarea membrelor afectate de gangrena (gangrena se instaleaza ca urmare a ischemiei periferice).

Diagnostic

Febra patata a muntilor stancosi este dificil de diagnosticat in perioada precoce a infectiei. Intr-o astfel de faza, mai importante s-au dovedit semnele clinice si informatiile epidemiologice, in detrimentul datelor de laborator. In cadrul discutiei cu pacientul, trebuie urmarit daca in antecedentele recente (cu cel mult 12 zile anterior) exista un episod de expunere potential infectant, intr-un mediu infestat cu capuse. Daca expunerea s-a facut in perioada sezonului cald, suspiciunea de febra patata a muntilor stancosi trebuie intarita. Din nefericire, doar jumatate dintre pacientii investigati pot identifica un astfel de eveniment, cu potential infectant.

Pentru realizarea diagnosticului diferential, vor fi luate in considerare alte afectiuni, care pot evolua cu febra, cefalee, dureri musculare sau rash cutanat:

• infectia cu virusul gripal (gripa)
• infectia cu enterovirus
• mononucleoza infectioasa
• epatita virala
• leptospiroza
• febra tifoida
• chiar sepsisul (cu bacili gram-pozitivi, sau bacili gram-negativi).

Durerile abdominale, greturile si varsaturile pot sugera prezenta unui proces de enterocolita – suspiciunea poate fi clarificata prin realizarea laparotomiei exploratorii.

Convulsiile, coma, semnele de afectare neurologica (redoarea cefei), precum si modificarile patologice ale lichidului cefalorahidian (LCR), sugereaza prezenta meningitei de etiologie virala sau bacteriana. Tusea, examenul clinic anormal al aparatului respirator, precum si aspectele radiografiilor toracice (opacitati bine deliminate la nivelul unui lob pulmonar), vor sugera diagnosticul de pneumonie sau bronsita.

Aparitia rash-ului cutant este un semn care trebuie sa atranga atentia asupra un posibil diagnostic de febra patata a muntilor stancosi. Acest semn nu este suficient pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, deoarece exista o serie de alte afectiuni ce pot fi asociate cu rash-ul tegumentar:

• rubeola
• rujeola
• infectiile diseminate cu gonococ
• sifilisul secundar
• sindromul de soc toxic
• alergii medicamentoase
• purpura trombocitopenica idiopatica
• sindromul Kawasaki
• vasculitele de etiologie imuna.

De asemenea, pentru diagnosticul diferential al oricareia dintre bolile unumerate mai sus, va fi luata in considerare si febra patata a muntilor stancosi.

In faze incipiente ale bolii, cel mai adesea testele serologice sunt negative. Cu toate acestea tratamentul trebuie initiat, mai inainte de pozitivarea rezultatelor serologice. Testul de imunofluorescenta indirecta poate fi utilizat cu succes pentru decelarea nivelului de anticorpi – nivelul anticorpilor specifici este decelabil incepand cu zilele 7-19 de boala. Alte teste disponibile in comert, care pot fi utilizate pentru analizele serologice: testul de aglutinare pe latex, si testul imunoenzimatic pe substrat solid.

Examenul imonohistologic este utilil pe parcursul intregii evolutii a bolii; este vorba de coloratia imunofluorescenta sau imunoenzimatica a probelor biopsiate de la nivelul leziunilor tegumentare, utile pentru evidentiera patogenilor infectiosi (se recomanda ca biopsiile sa fie prelevate din regiunile cu rash ale pielii); sensibilitatea examenului imunohistologic este de aproape 70%, iar specificitate de 100%.

Reactia de polimerizare in lant (PCR), pote fi utilizata pentru amplificarea si detectia ADN-ului bacterian, in probele de sange recoltate din periferie; metoda PCR nu are o sensibilitate foarte crescuta, aceasta deoarece patogenii sunt prezenti mai ales la nivelul focarelor lezionale si mai putin in fluxul circulator sanguin. De asemenea, rickettsiile pot fi crescute in laborator, pe culturi speciale, insa aceste tehnici sunt deosebit de costisitoare si prezinta risc de infectare, pentru cei care manipuleaza produsele biologice contaminate.

Tratament

Doxicilina reprezinta antibioticul de electie pentru tratamentul adultilor care sufera de febra patata a muntilor stancosi. Doxicilina nu trebuie administrata femeilor insarcinate si nici pacientilor alergici la acest medicament. Nu se recomanda folosirea tetracilinelor la copii mai mici de noua ani si nici la gravide – deoarece aceste medicamente coloreaza smaltul dintilor, mai ales ca, in perioada sarcinii, femeile au probleme in ceea ce priveste aparitia si dezvoltarea cariilor. Cloramfenicolul (mai putin eficient comparativ cu celelalte doua antibiotice), poate fi utilizat pentru tratarea femeilor insarcinate si a copiilor mici.

• Doxicilina poate fi administrata pe cale orala, in doza de 200 mg / 24 ore, partajata in doua prize. In cazurile severe de boala, insotite de coma sau varsaturi, doxicilina poate fi administrata pe cale intravenoasa.
• Tetracilcina va fi administrata pe cale orala, in doza zilnica de 25-50 mg / kg corp.
• Cloramfenicolul poate fi administrat in doza zilnica de 50-75 mg / kg corp.

Dozele zilnice, pentru tetraciclina dar si pentru cloramfenicol, vor fi divizate in cate patru doze partiale.

Pacientii cu forme severe de infectie vor fi tratati in cadrul unitatilor de terapie intensiva; hidratarea acestor pacienti trebuie realizata cu precautie, pentru a nu agrava edemul pulmonar necardiogen (datorat cresterii permeabilitatii vaselor de la nivelul microcirculatiei pulmonare).

In caz de hipoxemie severa, pacientii vor fi intubati si ventilati pe cale mecanica. Dializa va fi utilizata in caz de insuficienta renala insotita de oligurie sau anurie. Convulsiile pot fi combatute cu ajutorul medicatiei anticonvulsivante. In cazul in care se instaleaza o anemie severa, pacientul va beneficia de transfuzie de sange. In cazul aparitiei tulburarilor de coagulare si a hemoragiilor in cantiate mare, pot fi realizate transfuzii de plachete – pentru a contracara trombocitopenia. Se pare ca administrarea de heparina si glucocorticoizi, nu prezinta beneficii pentru pacientii cu febra patata a muntilor stancosi.

Singur mijloc de profilaxie al acestei boli, consta in evitarea muscaturilor de capusa, prin evitarea zonelor infestate cu aceste artropode. Ca mijloace de protectie pot fi utilizate haine special concepute care minimalizeaza riscul unor muscaturi de capusa. Daca un individ a fost expus contactului cu anumite specii de capuse, se recomanda inspectia zilnica a suprafetei tegumentare, si implicit indepartarea capuselor inainte ca acestea sa realizeze inocularea rickettsiilor.